無導線起搏器聯合PCI術治療急性心肌梗死合并心律失常的療效及對心電圖、不良心血管事件的影響

摘要目的：觀察無導線起搏器聯合經皮冠狀動脈介入（PCI）術治療急性心肌梗死（AMI）合并心律失常的療效及對心電圖參數、不良心血管事件的影響。方法：選取2020年6月—2021年6月我院收治的接受無導線起搏器聯合PCI術治療的80例AMI合并心律失常病人，統計無導線起搏器置入情況、PCI術手術效果、心功能、心肌灌注分級、起搏器電學參數、心電圖參數、再灌注損傷與不良心血管事件。結果：介入治療后全部病人均符合冠狀動脈再通標準。80例均成功置入MicraTM無導線起搏器，起搏成功率為100%。治療后左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）、閾值、阻抗、QT間期均小于治療前（P＜0.05）；左室射血分數（LVEF）、心排血量（CO）、感知、PR間期、QRS間期均大于治療前（P＜0.05）；心肌組織灌注（TIMI）分級情況均優于治療前（P＜0.05），TIMI分級Ⅱ級以上的比例82.50%。80例中16例發生再灌注損傷，但無因再灌注損傷發生死亡者。隨訪6個月18例發生不良心血管事件。結論：無導線起搏器聯合PCI術可改善AMI合并心律失常病人的心功能、心肌灌注分級、起搏器電學參數、心電圖參數，冠狀動脈再通率高、起搏成功率高，但可能發生再灌注損傷與不良心血管事件。

關鍵詞急性心肌梗死；心律失常；無導線起搏器；經皮冠狀動脈介入治療；心電圖；不良心血管事件

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.17.004

Efficacy of Wireless Pacemaker Combined with PCI for the Treatment of Acute Myocardial Infarction with Arrhythmia and Its Impacts on Electrocardiogram and Adverse Cardiovascular Events

WANG Xiaoli， WANG Xia， HAN Shujie， LUO Shengming

Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine， Guangzhou 510120， Guangdong， China

Corresponding AuthorWANG Xia， E-mail： chenrkgd@126.com

AbstractObjective：To observe the efficacy of wireless pacemaker combined with percutaneous coronary intervention（PCI） for the treatment of acute myocardial infarction（AMI） with arrhythmia and its impacts on electrocardiogram and adverse cardiovascular events.Methods：A total of 80 patients with AMI complicated with arrhythmia who were treated with wireless pacemaker combined with PCI were selected.The implantation status of wireless pacemakers，the effectiveness of PCI surgery，cardiac function，myocardial perfusion grading，pacemaker electrical parameters，electrocardiogram，reperfusion injury，and adverse cardiovascular events were" analyzed.Results：All patients met the criteria of coronary artery recanalization with interventional therapy.There were 80 cases，with MicraTM wireless pacemakers successfully implanted，and the pacing success rate was 100%.After treatment，left ventricular end-diastolic diameter（LVEDD），left ventricular end-systolic diameter（LVESD），threshold value，impedance，and QT interval were all lower than that" before treatment（P＜0.05）.Left ventricular ejection fraction（LVEF），cardiac output（CO），perception，PR interval，and QRS interval were all higher than that before treatment（P＜0.05）.Thrombolysis in myocardial infarction（TIMI） grading was better than that before treatment（P＜0.05）.The proportion of TIMI grade Ⅱ or above was 82.50%.Reperfusion injury occurred in 16 of the 80 patients，but there was no death due to reperfusion injury.After 6 months of follow-up，18 patients had adverse cardiovascular events.Conclusion：The combination of wireless pacemaker and PCI can improve cardiac function，myocardial perfusion grading，pacemaker electrical parameters，electrocardiogram parameters in patients with AMI combined with arrhythmia，and with high coronary artery patency rate and high pacing success rate.However，reperfusion injury and adverse cardiovascular events may occur.

Keywords acute myocardial infarction; arrhythmia; wireless pacemaker; percutaneous coronary intervention; electrocardiogram; adverse cardiovascular events

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病情復雜，冠狀動脈粥樣硬化是最常見的病因，此病急驟，預后較差［1］。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術能開通梗死相關血管，及時、有效恢復心肌血供，挽救瀕死心肌［2］。AMI發病后，其心臟傳導系統受多因素綜合影響常導致機體功能紊亂，合并緩慢性心律失常（brady arrhythmias，BA）的情況十分常見，不妥善處理可導致心室顫動等嚴重心臟事件發生［3］。目前，臨床對心律失常缺少有效藥物，常需置入心臟起搏器［4］。2019年6月，經導管植入式無導線起搏系統（MC1VR01型，medtronic inc.生產）獲批國內上市，以下簡稱MicraTM無導線起搏器，該產品無電極導線，具有體積小、重量輕、電池續航能力強的優勢，其組成包括植入式脈沖發生器（含固定翼）、輸送導管［5］。文獻報道，MicraTM無導線起搏器能有效彌補傳統起搏器的不足，可減少導線脫位、穿孔等并發癥的發生［6-7］。本研究納入80例AMI合并心律失常病人作為研究對象，評價無導線起搏器聯合PCI術在臨床中的應用效果。現報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2020年6月—2021年6月我院收治的接受無導線起搏器聯合PCI術治療的80例AMI合并心律失常病人作為研究對象。

1.2納入與排除標準

納入標準：符合AMI的診斷標準［8］；符合心律失常的診斷標準［9］；具備PCI指征［10］；具備無導線起搏器植入指征；簽署知情同意書者。排除標準：凝血功能障礙；近12周內有重大手術、外傷史；伴嚴重影響心功能的疾病，如胸腔積液；腦損傷、腦出血；精神疾病。

1.3方法

PCI術：選擇手術入路，入路動脈穿刺，將指引導管經血管鞘送至冠狀動脈開口處，將指引導絲經指引導管送至冠狀動脈遠端，預擴張，精準置入支架并適當后擴張，退出器械并處理穿刺口。無導線起搏器：在PCI術基礎上聯合無導線起搏器，成功穿刺后送入導絲，再送入擴張鞘實施擴張處理，將Micra穿刺鞘準確送至右心房，送入Micra輸送系統，將其送到右心室間隔處，其間持續輸注肝素化生理鹽水。造影確認MicraTM輸送系統位置，其位置準確且與心肌貼靠良好，再推出MicraTM，開展牽拉試驗。多體位透視明確MicraTM的固定翼是否發生鵝頸樣改變，確認Micra穩固接觸心內膜表面且錨定良好，測試即刻電學參數，起搏器電學參數滿意再剪斷栓繩，撤線釋放MicraTM，將傳送系統、導管移除，穿刺處8字縫合，加壓包扎。

1.4觀察指標

1）基線資料：統計年齡、性別、基礎疾病（冠心病、高血壓、高脂血癥、腦梗死、心臟瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病）、梗死部位、心律失常類型等。2）無導線起搏器置入情況、PCI術手術效果。3）心功能與心肌灌注分級：治療前后（術后）均實施心功能檢查，檢查指標包括左室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心排血量（cardiac output，CO）；采用心肌梗死溶栓試驗（TIMI）分級方法評價梗死動脈血管閉塞程度與開通情況，分為TIMI分級0級（血管閉塞遠端無造影劑通過）、TIMI分級Ⅰ級（少量造影劑達遠端血管卻不能完全充盈）、TIMI分級Ⅱ級（造影劑充盈速度與消除速度相對較慢但是能夠完全充盈）、TIMI分級Ⅲ級（造影劑達遠端血管且能完全充盈與消除）。4）起搏器電學參數：治療前與治療后（隨訪6個月時）記錄閾值、感知、阻抗。5）心電圖參數：記錄治療前后的PR間期［心房開始除極（P波起始）至心室除極（Q波起始）的時間］、QRS間期（心室除極時間）、QT間期［心室開始除極（Q波起始）至心室復極結束（T波末端）的時間］。6）再灌注損傷與不良心血管事件：記錄再灌注損傷發生情況，如心律失常、低血壓、慢血流/無復流；隨訪6個月，記錄不良心血管事件發生情況，如AMI后心絞痛、心力衰竭、心源性肺病、再住院。

1.5統計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。定性資料以例數、百分比（%）表示，采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料

入選的80例病人均完成隨訪。年齡（75.95±10.54）歲；男52例，女28例；冠心病30例，高血壓46例，高脂血癥62例，腦梗死16例，心臟瓣膜病22例，慢性阻塞性肺疾病12例；梗死部位：下壁梗死20例，下壁伴右室梗死31例，下壁伴右室、后壁梗死26例，急性下壁、前間壁、右室心肌梗死3例；心律失常類型：嚴重竇性心動過緩23例，不同程度房室傳導阻滯57例。

2.2無導線起搏器置入情況、PCI術手術效果

80例均行冠狀動脈造影，罪犯血管均為右冠狀動脈閉塞；58例合并不同程度的左冠狀動脈病變（17例左主干病變，41例三支病變）；74例開通閉塞血管同時植入支架；6例右冠狀動脈開口于左光狀動脈竇，實施經皮腔內冠狀動脈成形術。介入治療后80例病人均符合冠狀動脈再通標準。

80例均成功置入MicraTM無導線起搏器，起搏成功率100%。手術時間（38.46±2.41）min，X線透視時間（9.38±3.12）min，MicraTM釋放次數（1.04±0.33）次，其中70例1次釋放成功，8例2次釋放成功，2例3次釋放成功。MicraTM無導線起搏器置入部位為右心室高位室間隔51例，中位室間隔29例。

2.3治療前后心功能與心肌灌注分級比較

治療后LVEDD、LVESD均小于治療前，LVEF、CO均大于治療前，TIMI分級情況均優于治療前（P＜0.05），TIMI分級Ⅱ級以上的比例為82.50%。詳見表1。

2.4治療前后起搏器電學參數比較

治療后，閾值、阻抗小于治療前，感知大于治療前（P＜0.05）。詳見表2。

2.5治療前后心電圖參數比較

治療后QT間期小于治療前，PR間期、QRS間期大于治療前（P＜0.05）。詳見表3。

2.6再灌注損傷與不良心血管事件

80例中16例發生再灌注損傷，其中心律失常11例（13.75%），低血壓5例（6.25%），但是無因再灌注損傷死亡者。隨訪6個月，發生不良心血管事件18例，其中，AMI后心絞痛11例（13.75%），心力衰竭5例（6.25%），再住院2例（2.50%）。

3討論

PCI可改善心肌的血流灌注，本研究中，介入治療后80例AMI合并心律失常病人均符合冠狀動脈再通標準。且心功能指標、TIMI分級情況、心電圖指標較治療前均改善，TIMI分級Ⅱ級以上的比例為82.50%。臨床常采用PCI術治療，能開通梗死相關血管，及時、有效恢復心肌血供，挽救瀕死心肌，縮小梗死范圍［2］。但是，本研究研究對象是AMI合并心律失常病人，其血流動力學異常改變，僅實施PCI效果局限，部分病人冠狀動脈血流可能無法得到有效恢復，聯合MicraTM無導線起搏器能提高心率及心臟有效搏出量，糾正血流動力學并促進冠狀動脈灌注恢復［11-12］。另外，MicraTM無導線起搏器通過發出電脈沖，有效刺激心臟收縮，因此利于心功能改善［13-14］。

Spickler等［15］于1970年提出了心內起搏器的概念，與此同時設計了可置入右心室的心內起搏器。隨著相關研究的不斷深入，后由美國美敦力公司成功研發出MicraTM無導線起搏器。MicraTM無導線起搏器體積小（較傳統心臟起搏器減小93%）、重量輕（約2 g），經前端4個鎳鈦合金翼固定于心肌，預期使用年限達10年以上［16］。本研究中，80例均成功置入MicraTM無導線起搏器，起搏成功率100%，其中70例1次釋放成功，8例2次釋放成功，2例3次釋放成功，與國內文獻報道基本一致［17］。可見，MicraTM無導線起搏器置入成功率高，其不僅體現了微創理念，而且術者易于掌握相關操作方法。本研究還發現，MicraTM無導線起搏器電學參數在理想范圍。與國內外報道一致，電學參數理想且穩定［18-19］。如果MicraTM無導線起搏器電學參數不理想，可考慮是否存在心肌壞死、起搏器與心肌貼靠不良等。

MicraTM無導線起搏器的相關國內外研究中，其能有效減少傳統心臟起搏器相關并發癥的優勢已得到證實［20-21］。本研究中，80例中16例發生再灌注損傷，但無因再灌注損傷發生死亡者；隨訪6個月，18例發生不良心血管事件。可見，即使采用MicraTM無導線起搏器也無法完全規避再灌注損傷與不良心血管事件發生，可參考《無導線起搏器臨床應用中國專家共識（2022）》［22］做好術后管理與隨訪，保證最佳治療獲益。

隨著MicraTM無導線起搏器的相關研究增多，該項技術日臻成熟，其適應證較以往更加明晰，中短期有效性、安全性肯定，但與此同時還應正視其不足，例如各臨床中心經驗參差不齊、MicraTM無導線起搏器電池耗竭時如何處理、如何滿足房室同步與雙心室同步（MicraTM無導線起搏器現階段僅能實施右心室單心室起搏）等問題有待解決。

綜上所述，無導線起搏器聯合PCI可改善AMI合并心律失常病人的心功能、心肌灌注分級、起搏器電學參數、心電圖參數，冠狀動脈再通率高、起搏成功率高，但可能發生再灌注損傷與不良心血管事件。本研究為非隨機對照研究，隨訪時間僅6個月，未將心肌損傷標志物等相關生化指標納入分析，也未能針對MicraTM無導線起搏器電池耗竭提出針對性處理措施，尚需進一步研究證實其遠期有效性、安全性。

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（收稿日期：2023-06-06）

（本文編輯鄒麗）