“雞尾酒”局部浸潤鎮痛在單節段腰椎后路椎間融合術中的鎮痛療效

摘要：目的" 比較單節段腰椎后路融合術中“雞尾酒”局部浸潤對術后早期鎮痛的臨床療效。方法" 選取2019年12月-2022年12月宿州市第一人民醫院骨科收治的86例行單節段腰椎后路椎間融合術的腰椎退行性疾病患者，根據治療方式不同分為雞尾酒組和對照組，每組43例。雞尾酒組手術結束后于切口兩側肌肉筋膜和皮下組織注射雞尾酒液50 ml（1%羅哌卡因89.4 mg、氟比洛芬酯50 mg、腎上腺素0.25 mg），對照組手術結束后用生理鹽水注射50 ml。比較兩組術后VAS疼痛評分、補救鎮痛用藥、心率及血壓變化、術后下床時間、術后腰背肌開始鍛煉時間及不良反應發生情況。結果" 雞尾酒組術后12、18、24、36、48 h靜息VAS評分低于對照組（P＜0.05）；雞尾酒組術后12、18、24、36、48、72 h翻身VAS評分低于對照組（P＜0.05）；雞尾酒組共有12例患者術后使用補救鎮痛藥物，共使用15次，而對照組有23例患者使用急性鎮痛藥物，共計29次；雞尾酒組術后下床活動時間、術后腰背肌鍛煉時間早于對照組（P＜0.05）；兩組術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；雞尾酒組患者滿意度高于對照組（P＜0.05）；兩組干預前后心率、平均動脈壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后未出現不良事件。結論" “雞尾酒”局部浸潤鎮痛在單節段腰椎后路椎間融合術中的鎮痛療效良好，可延長術后鎮痛時間，提高患者滿意度，有利于患者術后早期康復，且不影響心率及血壓變化，應用安全性較高。

關鍵詞：腰椎后路融合內固定；羅哌卡因；“雞尾酒”局部浸潤；氟比洛芬酯；術后鎮痛

中圖分類號：R687.3" " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.14.020

文章編號：1006-1959（2024）14-0106-05

Analgesic Effect of \"Cocktail\" Local Infiltration Analgesia

in Single-Segment Posterior Lumbar Interbody Fusion

ZHOU Bing-ling，LI Qiang

（Department of Orthopedics，Suzhou First People's Hospital，Suzhou 234000，Anhui，China）

Abstract：Objective" To compare the clinical efficacy of \"cocktail\" local infiltration in single-segment posterior lumbar fusion for early postoperative analgesia.Methods" From December 2019 to December 2022， 86 patients with lumbar degenerative diseases who underwent single-segment posterior lumbar interbody fusion in the Department of Orthopaedics， Suzhou First People's Hospital were selected. According to different treatment methods， they were divided into cocktail group and control group， with 43 patients in each group. In the cocktail group， 50 ml of cocktail solution （1% ropivacaine 89.4 mg， flurbiprofen axetil 50 mg， epinephrine 0.25 mg） was injected into the muscle fascia and subcutaneous tissue on both sides of the incision after the operation. In the control group， 50 ml of normal saline was injected after the operation. The postoperative VAS pain score， remedial analgesic medication， heart rate and blood pressure changes， postoperative ambulation time， postoperative back muscle exercise time and adverse reactions were compared between the two groups.Results" The resting VAS score of the cocktail group was lower than that of the control group at 12， 18， 24， 36 and 48 h after operation （Plt;0.05）. The VAS score of turning over in the cocktail group was lower than that in the control group at 12， 18， 24， 36， 48 and 72 h after operation （Plt;0.05）. A total of 12 patients （15 times） in the cocktail group were used remedial analgesic drugs after surgery， while 23 patients （29 times） in the control group were used acute analgesic drugs; the postoperative ambulation time and postoperative back muscle exercise time in the cocktail group were earlier than those in the control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in postoperative hospital stay between the two groups （Pgt;0.05）. The satisfaction of patients in the cocktail group was higher than that in the control group （Plt;0.05）.There was no significant difference in heart rate and mean arterial pressure between the two groups before and after intervention （Pgt;0.05）. No adverse events occurred in the two groups after operation.Conclusion" The analgesic effect of \"cocktail\" local infiltration analgesia in single-segment posterior lumbar interbody fusion is good， which can prolong the postoperative analgesia time， improve patient satisfaction， and is conducive to early postoperative rehabilitation of patients. Meanwhile， it does not affect heart rate and blood pressure changes， and has high application safety.

Key words：Posterior lumbar fusion and internal fixation;Ropivacaine; \"Cocktail\" local infiltration;Flurbiprofen axetil;Postoperative analgesia

腰椎后路椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion， PLIF）是腰椎退行性疾病如腰椎間盤突出癥、椎管狹窄等常見的手術方式之一，可有效緩解疾病引發的疼痛、麻木等癥狀，進而提高患者生活質量[1-3]。而脊柱大手術往往因術中操作造成的直接創傷、術后痛覺和炎癥通路相關的外周和中樞敏化反應引發多日的劇烈疼痛不適，圍手術期鎮痛效果不佳直接影響患者術后康復時間，增加下肢血栓栓塞風險、延長住院時間，同時降低患者對手術的滿意度[4]。近年來對圍手術期多模式鎮痛尤為重視，其中手術切口局部浸潤藥物在膝、髖關節置換術中得到廣泛應用。通過多種藥物聯合配伍局部浸潤使用，包括羅哌卡因、腎上腺素等，即“雞尾酒療法”，理論上能夠延長鎮痛藥物的作用時間，提高鎮痛效果，達到鎮痛效果的同時盡可能避免術中心律失常、低血壓，術后惡心、嘔吐等不良反應的發生[5-7]。基于此，本研究旨在探討“雞尾酒”局部浸潤鎮痛在單節段腰椎后路椎間融合術中的鎮痛療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取2019年12月-2022年12月宿州市第一人民醫院骨科行單節段腰后路減壓、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內固定術的患者86例作為研究對象。納入標準：年齡18～70歲，BMI＜35 kg/m2，ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：對局部麻醉藥等藥物過敏患者；翻修手術或腫瘤性疾病或既往脊柱椎手術病史者；存在嚴重心腦血管、腎功能衰竭等疾病，長期有慢性疼痛病史或服用止痛藥物等[8]。按隨機數字表法分為兩組：雞尾酒組為羅哌卡因+氟比洛芬酯+腎上腺素組成，對照組為生理鹽水，每組43例。兩組年齡、性別、BMI、ASA分級、手術節段分布、手術時間、切口長度、術中失血量及術后引流量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2術前準備和手術過程" 所有患者術前完善血常規、凝血、心電圖、下肢超聲等檢查。術前合并高血壓、糖尿病者均控制在穩定水平。所有手術均為單節段腰后路減壓、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內固定術，并由同一脊柱外科主刀醫師完成。雞尾酒組用注射器向切口兩側肌肉筋膜和皮下組織注射雞尾酒液50 ml，對照組用注射器向切口兩側的肌筋膜和皮下組織注射生理鹽水50 ml。術野沖洗，放置引流管自然引流。雞尾酒配方：1%羅哌卡因89.4 mg（山東新時代藥業有限公司，國藥準字H20090298，規格：89.4 mg）、氟比洛芬酯50 mg（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，規格：5 ml∶50 mg）、腎上腺素0.25 mg（北京永康藥業有限公司，國藥準字H11020584，規格：1 ml∶1 mg）、生理鹽水，配成50 ml混合液。

1.3術后管理" 所有患者均采用相同的營養干預、抗生素、血栓預防、康復鍛煉治療及護理方案。術后72 h內常規拔除引流管。術中及術后綜合患者臨床表現及血常規等實驗室檢查結果決定是否輸血，如患者出現明顯的貧血癥狀或血紅蛋白低于70 g/L則給予輸血。術后12 h，指導患者床上行踝、關節屈曲活動和直腿抬高功能鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成，患者術后第7天常規行雙下肢靜脈彩超復查。根據患者具體情況佩戴支具逐漸下床開始功能鍛煉。所有患者術前和術后常規給予口服依托考昔片（Rovi Pharma Industrial Services S.A.，批準文號J20180064，規格：120 mg）120 mg，1次/d。若VAS疼痛評分＞5，且患者不耐受，給予靜脈注射地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329，規格：1 ml∶5 mg）5 mg/次，并記錄補救鎮痛率。

1.4觀察指標

1.4.1主要評價指標" 記錄術中鎮痛干預前和干預后即刻、10 min及30 min心率、血壓變化等。采用視覺模擬量表VAS評分記錄患者術后6、12、18、24、36、48、72 h時靜息和翻身疼痛評分，評分范圍0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛。記錄前由同一研究者向患者講解VAS評分方法，采用0～10疼痛評分標尺完成。

1.4.2次要評價指標" 記錄術后下床時間、術后腰背肌開始鍛煉時間。記錄急性疼痛時補救鎮痛藥物的使用次數及計量。出院前采用滿意度問卷表進行評價，詢問患者對鎮痛效果的主觀滿意度，包括患者對疼痛程度的緩解和功能改善的滿意程度，分為滿意、一般、不滿意3個層次。

1.4.3安全性評價" 記錄患者術后出現的不良事件，如惡心嘔吐、心律失常、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。

1.5統計學方法" 數據使用SPSS 22.0統計學軟件進行處理。正態分布的計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。計數資料以（n）表示，采用？字2檢驗。檢驗水準α值取雙側0.05。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術后不同時間點靜息和翻身VAS疼痛評分比較" 雞尾酒組術后12、18、24、36、48 h靜息VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組術后6、72 h靜息VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2；雞尾酒組術后12、18、24、36、48、72 h翻身VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組術后6 h翻身VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.2兩組術后鎮痛情況及康復指標比較" 雞尾酒組共有12例患者術后使用補救鎮痛藥物，共使用15次，而對照組有23例患者使用急性鎮痛藥物，共計29次；雞尾酒組術后下床活動時間、術后腰背肌鍛煉時間早于對照組（P＜0.05）；兩組術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；雞尾酒組患者滿意度優于對照組（P＜0.05），見表4。雞尾酒組干預前后心率、平均動脈壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5、表6。兩組患者術后未出現不良事件。

3討論

腰椎退行性疾病主要表現為椎體關節軟骨退化等導致椎間隙、椎間孔、椎管等狹窄，引起腰部及下肢疼痛等不適，包括椎間盤突出癥、椎管狹窄、椎體滑落等[9，10]。而腰椎后路融合術能夠通過手術方式切除病灶，達到緩解疼痛的目的。腰椎手術需要考慮的重點之一就是術后因術中操作創傷及炎癥引發的疼痛不適。如果不及時有效的控制疼痛，可能會發展為慢性疼痛，嚴重影響患者術后康復及生活滿意度[3，11]。基于羅哌卡因等藥物的患者自控靜脈鎮痛泵（patient controlled intravenous analgesia， PCIA）常用于外科手術的術后鎮痛中，但既往研究表明其可能會產生惡心、嘔吐、低血壓、心律失常等一系列副作用，多數患者在術后使用過程中臨時停用[5，12]。術中切口周圍藥物浸潤通過將多種藥物配伍成的“雞尾酒”注射于切口區域，能夠有效抑制術后炎癥反應及患者術后疼痛，同時減少術后阿片類藥物的使用。基于此，本研究通過改良雞尾酒配方以評估患者術后鎮痛效果。

本研究結果顯示，雞尾酒組術后12、18、24、36、48 h靜息和翻身VAS評分均低于對照組（P＜0.05）；雞尾酒組共有12例患者術后使用補救鎮痛藥物，共使用15次，而對照組有23例患者使用急性鎮痛藥物，共計29次；兩組術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；雞尾酒組患者滿意度優于對照組（P＜0.05）；兩組干預前后心率、平均動脈壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后未出現不良事件，表明術中“雞尾酒”局部浸潤比常規鎮痛更有優勢，同時補救鎮痛藥物的使用量較少，滿意度更高，且對心率、平均動脈壓影響較小，安全性較高。本研究中使用的羅哌卡因屬于酰胺類局麻藥，低濃度羅哌卡因具有感覺-運動阻滯分離特性，可達到較好的鎮痛效果和較小的運動阻滯平衡[6，13]。雞尾酒組術后下床活動時間、術后腰背肌鍛煉時間早于對照組，患者滿意度優于對照組（P＜0.05），提示術中“雞尾酒”局部浸潤因具有良好的鎮痛效果，因此患者術后下地活動時間及腰背鍛煉時間更早。Ren Z等[14]研究表明，腰椎融合內固定術中局部注射羅哌卡因和地塞米松等激素，與單純局部浸潤羅哌卡因相比，對術后早期疼痛的控制效果更有優勢，其主要由于兩者能夠有效緩解腰椎術后疼痛程度，抑制痛覺過敏化。此外，氟比洛芬酯是一種非類固醇類的脂球載體制劑鎮痛藥，脂球載體能夠較快跨過細胞膜水解為氟比洛芬，10 min內可達到血藥濃度的高峰值[15]。氟比洛芬酯與羅哌卡因合用對減少炎癥因子生成和釋放、抑制炎癥反應、延長局麻藥作用時間、減輕局部組織水腫起到增強效果[16]。 Ma J等[17]研究認為，在腰椎手術中通過超聲引導豎脊肌平面阻滯麻醉，也可以提供有效的術后鎮痛，減少術后阿片類藥物使用。與“雞尾酒”傷口局部浸潤相似，腰部神經阻滯在豎脊肌深面間注射局麻藥來阻滯脊神經背側支和腹側支，使麻藥鎮痛覆蓋在手術區域[18]。兩種鎮痛方式都是通過局部應用麻醉藥物來達到鎮痛效果，在患者術后鎮痛、患者滿意度方面均有優勢，但是在操作方面，“雞尾酒”浸潤更方便快捷。以往研究表明[19，20]，腰椎后路融合術后的急性疼痛一般持續2～3 d，而單一的局麻藥物消除半衰期較短，不足以保持長達3 d的腰椎術后鎮痛效果。在本研究中可發現，雞尾酒組術后72 h翻身VAS評分低于對照組（P＜0.05），這也驗證“雞尾酒”局部浸潤鎮痛優于單一局麻藥物的使用。Liu H等[21]研究發現，“雞尾酒”局部浸潤鎮痛可以顯著減輕術后疼痛并減少阿片類藥物的消耗。但不同研究中使用的鎮痛配方不同，因此在鎮痛方案上目前仍沒有統一的共識。在腰椎手術方面，Swennen C等[22]對76例因胸腰椎骨折接受手術治療的患者在術中行“雞尾酒”局部浸潤鎮痛，結果表明雞尾酒組患者術后2 d內VAS疼痛評分顯著降低，同時阿片類藥物搶救需氧量降低約50%，并且無明顯的不良反應。本研究結果與其研究基本一致，但本研究中雞尾酒組的鎮痛優勢在術后3 d有明顯優勢。

綜上所述，“雞尾酒”局部浸潤鎮痛在單節段腰椎后路椎間融合術中的鎮痛療效良好，可延長術后鎮痛時間，提高患者滿意度，有利于患者術后早期康復，且不影響心率及血壓變化，應用安全性較高。本研究不足之處：雖然入組患者在年齡、性別等基線資料基本一致，但術后疼痛可能受到原發病嚴重程度、疼痛閾值差異有所不同；樣本量偏少，且入組患者均為單節段腰椎后路手術，未對多節段手術患者進行分析；由于時間限制未能對患者術后慢性疼痛發生率進行長期隨訪。因此，未來研究需納入更多樣本來驗證結果。

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收稿日期：2023-06-19；修回日期：2023-07-12

編輯/杜帆