托烷司瓊復合舒芬太尼靜脈自控鎮痛對老年膝關節置換術患者的影響

【摘要】 目的：探究托烷司瓊復合舒芬太尼靜脈自控鎮痛在老年膝關節置換術患者中的應用效果。方法：選擇2021年12月—2023年12月臨沂市精神衛生中心收治的82例老年膝關節置換術患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各41例。對照組術后給予舒芬太尼靜脈自控鎮痛，觀察組術后給予托烷司瓊復合舒芬太尼靜脈自控鎮痛。比較兩組術后認知功能[簡易智能量表（MMSE）]、鎮痛評分[數字評定量表（NRS）]、炎癥反應[白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）、

腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、胃腸激素[胃泌素（GAS）、胃動素（MTL）、血管活性腸肽（VIP）]及不良反應發生情況。結果：術后72 h、7 d，觀察組MMSE評分均高于對照組，7 d內認知障礙發生率低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。術后1、12、24 h，觀察組NRS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。麻醉誘導前（T0），兩組IL-6、IL-10、TNF-α比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術畢（T1）、術后6 h（T2）、術后24 h（T3），兩組IL-6、IL-10、TNF-α均高于T0，且觀察組IL-6、TNF-α均低于對照組，IL-10均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。術前，兩組GAS、MTL、VIP比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后1、3 d，兩組GAS、MTL均低于術前，VIP均高于術前，且觀察組GAS、MTL均高于對照組，VIP均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論：托烷司瓊復合舒芬太尼靜脈自控鎮痛可減輕膝關節置換術患者炎癥反應，增強鎮痛效果，降低認知障礙發生率，改善胃腸功能，減少不良反應。

【關鍵詞】 托烷司瓊 舒芬太尼 靜脈自控鎮痛 老年患者 膝關節置換術 認知功能

Effect of Tropisetron Combined with Sufentanil Intravenous Controlled Analgesia on Elderly Patients with Knee Replacement/QIAO Hongbo. //Medical Innovation of China， 2024， 21（35）： -114

[Abstract] Objective： To explore the effect of Tropisetron combined with Sufentanil intravenous controlled analgesia in elderly patients with knee replacement. Method： A total of 82 elderly patients with knee replacement treated in Linyi Mental Health Center from December 2021 to December 2023 were selected as the study objects， and they were divided into control group and observation group by random number table method， with 41 cases in each group. The control group was given Sufentanil intravenous controlled analgesia after surgery， and the observation group was given Tropisetron combined with Sufentanil intravenous controlled analgesia after surgery. Postoperative cognitive function [mini-mental state examination （MMSE）]， analgesia score [numeric rating scale （NRS）]， inflammatory response [interleukin-6 （IL-6）， interleukin-10 （IL-10）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）]， gastrointestinal hormones [gastrin （GAS）， motilin （MTL）， vasoactive intestinal peptide （VIP）] and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： At 72 h and 7 d after surgery， MMSE scores in observation group were higher than those in control group， and the incidence of cognitive impairment within 7 d

was lower than that in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. At 1， 12 and 24 h after surgery， NRS scores in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Before anesthesia induction （T0）， there were no significant differences in levels of IL-6， IL-10 and TNF-α between the two groups （Pgt;0.05）. After surgery （T1）， 6 h after surgery （T2） and 24 h after surgery （T3）， levels of IL-6， IL-10 and TNF-α in two groups were higher than those T0， while levels of IL-6 and TNF-α in observation group were lower than those in control group， and levels of IL-10 were higher than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Before surgery， there were no significant differences in levels of GAS， MTL and VIP between the two groups （Pgt;0.05）. On the 1， 3 d after surgery， levels of GAS and MTL in both groups were lower than those before surgery， levels of VIP were higher than those before surgery， and levels of GAS and MTL in observation group were higher than those in control group， levels of VIP were lower than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Tropisetron combined with Sufentanil intravenous controlled analgesia can alleviate inflammatory reactions， enhance analgesic effects， reduce the incidence of cognitive impairment， improve gastrointestinal function， and reduce adverse reactions in patients undergoing knee replacement.

[Key words] Tropisetron Sufentanil Intravenous controlled analgesia Elderly patients Knee replacement Cognitive function

First-author's address： Surgical Anesthesia Department， Linyi Mental Health Center， Linyi 276002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.35.025

膝關節置換術是治療膝關節疾病的主要療法，可改善膝關節活動度，提高患者生活質量，但膝關節置換術具有較大創傷性，術后疼痛程度嚴重，增強機體應激反應，導致患者出現血壓、心率升高，提高耗氧量，影響患者預后恢復[1]。因此，對膝關節置換術患者進行術后鎮痛極為重要，而老年患者機體功能減退，對于創傷和應激適應能力較差，因此對鎮痛要求較高[2]。當前，術后鎮痛藥物應用最廣泛的為阿片類藥物，包括嗎啡、舒芬太尼等，雖鎮痛效果較好，但易伴隨呼吸抑制、惡心嘔吐、認知障礙等[3]。術后認知障礙以記憶受損、人格變化、精神錯亂為主，相關研究顯示，手術創傷、麻醉和疼痛管理是認知功能障礙高危因素[4]。本研究在老年膝關節置換術患者術后應用舒芬太尼基礎上，復合托烷司瓊鎮痛的效果，意在探討托烷司瓊對鎮痛和認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年12月—2023年12月臨沂市精神衛生中心收治的82例老年膝關節置換術患者作為研究對象。納入標準：（1）符合膝關節置換術指征[5]；（2）年齡60～86歲；（3）美國麻醉師協會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級[6]；（4）術前認知正常。排除標準：（1）肝腎功能不全；（2）凝血障礙；（3）精神障礙；（4）血液疾病；（5）長期服用鎮痛藥物。采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各41例。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核；患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 患者靜脈輸注咪達唑侖注射液（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，規格：2 mL︰10 mg）0.02 mg/kg+依托咪酯注射液（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H32022379，規格：10 mL︰20 mg）0.3 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL︰50 μg）0.4 μg/kg+注射用維庫溴銨（生產廠家：山西振東泰盛制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20065437，規格：4 mg）0.1 mg/kg進行麻醉誘導。肌肉松弛后進行氣管插管，連接麻醉劑，控制通氣[呼吸頻率（12次/min）、潮氣量（6～8 mL/kg）]。靜吸復合維持麻醉采用3%吸入用七氟烷（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20213735，規格：120 mL）吸入，給予丙泊酚乳狀注射液（生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20040079，規格：10 mL︰0.1 g）3～6 mg/（kg·h）靜脈泵注，必要時追加舒芬太尼0.1～0.3 μg/kg和維庫溴銨0.05 mg/kg。兩組均行常規膝關節置換術治療。

1.2.2 術后鎮痛模式 兩組均在術前連接鎮痛泵，對照組使用舒芬太尼2.5μg/kg+生理鹽水稀釋至150 mL，背景劑量2 mL/h，負荷劑量0.075 mL/kg，單次追加2 mL，鎖定時間15 min。觀察組給予舒芬太尼2.5 μg/kg復合鹽酸托烷司瓊注射液（生產廠家：西南藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20030982，規格：5 mL︰5 mg）2.0 mg+生理鹽水稀釋至150 mL，背景劑量2 mL/h，負荷劑量0.075 mL/kg，單次追加2 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 認知功能 在術后72 h、7 d時使用簡易智能量表（MMSE）評價患者認知功能，該量表包括定向力、記憶力、語言等，共30分，lt;23分提示存在認知障礙[7]，計算兩組7 d內認知障礙發生率。

1.3.2 鎮痛評分 術后1、12、24 h，采用數字評定量表（NRS）評價患者疼痛程度，該量表共10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛，分數越高疼痛越嚴重[8]。

1.3.3 炎癥反應 在麻醉誘導前（T0）、術畢（T1）、術后6 h（T2）、術后24 h（T3）采集兩組靜脈血3 mL，離心（轉速3 000 r/min，時間10 min）處理，使用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.3.4 胃腸激素 在術前及術后1、3 d采集兩組靜脈血3 mL，離心（轉速3 000 r/min，時間10 min）處理，使用ELISA法檢測患者餐前、餐后胃泌素（GAS）、胃動素（MTL）、血管活性腸肽（VIP）。

1.3.5 不良反應 記錄兩組頭暈、惡心嘔吐、腹痛腹脹等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 26.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組男24例，女17例；年齡60～85歲，平均（71.35±3.01）歲；體重指數18.28～27.11 kg/m2，平均（25.01±2.74）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級23例。對照組男23例，女18例；年齡61～86歲，平均（71.40±3.10）歲；體重指數18.14～27.01 kg/m2，平均（24.87±2.69）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級24例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 兩組術后認知功能比較

術后72 h、7 d，觀察組MMSE評分均高于對照組，7 d內認知障礙發生率低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組NRS評分比較

術后1、12、24 h，觀察組NRS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組炎癥反應比較

T0，兩組IL-6、IL-10、TNF-α比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；T1、T2、T3，兩組IL-6、IL-10、TNF-α均高于較T0，觀察組IL-6、TNF-α均低于對照組，IL-10均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組胃腸激素水平比較

術前，兩組GAS、MTL、VIP比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后1、3 d，兩組GAS、MTL均低于術前，VIP均高于術前，且觀察組GAS、MTL均高于對照組，VIP均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組不良反應發生率比較

觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=6.609，P=0.010），見表5。

3 討論

膝關節置換術是治療膝關節疾病的常用術式，但因創傷性較大，導致術后疼痛嚴重[9]。因此，需對膝關節置換術患者進行術后鎮痛，以減輕手術應激和疼痛程度，最大限度促進術后康復[10]。現階段，臨床中常用術后鎮痛手段為靜脈自控鎮痛，藥物以阿片類藥物為主，舒芬太尼是阿片類藥物一種，可作用于神經系統，選擇性消除痛覺，使用該藥物鎮痛患者意識清醒，且其他感覺不受影響。但舒芬太尼存在成癮性及胃腸道不良反應，臨床應用受限[11]。托烷司瓊是一種α7煙堿乙酰膽堿受體激動劑，在中樞神經系統和脊髓中均有表達，膽堿能抗炎通路也屬于神經-免疫調節通路，可通過迷走神經反射作用在乙酰膽堿和其受體，發揮抑制炎癥反應、神經保護作用[12]。

NRS是評價疼痛程度的評分系統，可有效判斷疼痛程度。TNF-α是機體受到創傷后最先反應炎癥因子，其可誘導細胞因子級聯反應，刺激IL-6等相關炎癥因子分泌，導致發生一系列炎癥連鎖反應。IL-6與IL-10是機體創傷后促炎和抗炎細胞因子，表達量可反應病情程度[13]。麻醉術后組織損傷會導致細胞核蛋白高遷移率族蛋白B進入細胞外，并通過識別外周巨噬細胞表面受體啟動炎癥信號通路，釋放IL-6、TNF-α等炎癥因子，而這些炎癥因子會激活其他促炎因子，增加外周炎癥[14]。外周炎癥反應會促進基質金屬蛋白酶表達，導致血腦屏障受損，增加血腦通透性，促使外周巨噬細胞和炎癥因子進入中樞系統，通過識別星形膠質細胞表面受體，誘發中樞炎癥反應，損傷神經元結構，發生認知功能障礙[15]。本文結果顯示，觀察組術后不同時間NRS評分、IL-6、TNF-α水平、認知功能障礙發生率均低于對照組、MMSE評分、IL-10均高于對照組；提示托烷司瓊復合舒芬太尼靜脈自控可減輕疼痛，抑制炎癥反應，減輕認知障礙。托烷司瓊是一種5羥色胺3受體拮抗劑，也是α7煙堿乙酰膽堿激動劑，能夠調節多個炎癥通路，包括p38絲裂原活化蛋白激酶信號通路、P物質/神經肽1受體信號通路等，降低中樞神經炎癥水平，減輕疼痛[16]。同時作用于認知功能障礙疾病的關鍵靶點α7煙堿乙酰膽堿受體，調節堿能抗炎通路，介導免疫系統，發揮保護神經系統特性，改善認知功能障礙[17-18]。

胃腸功能恢復是促進手術麻醉患者康復主要因素，GAS、MTL、VIP均為反映胃腸功能敏感性指標。手術和麻醉均會給機體產生刺激，誘發內分泌系統紊亂，影響胃腸激素分泌。而胃腸激素直接影響胃腸功能，從而影響機體恢復[19]。本文結果顯示，觀察組術后胃腸激素恢復優于對照組、不良反應發生率低于對照組；提示托烷司瓊復合舒芬太尼靜脈自控鎮痛胃腸動力狀態恢復優于單一舒芬太尼靜脈自控鎮痛者。因5羥色胺4受體參與機體惡心嘔吐，托烷司瓊屬于5羥色胺受體拮抗劑，通過阻斷5羥色胺3受體或5羥色胺4受體，預防發生惡心嘔吐，改善胃腸功能[20]。

綜上所述，托烷司瓊復合舒芬太尼靜脈自控鎮痛可減輕膝關節置換術患者炎癥反應，增強鎮痛效果，降低認知障礙發生率，改善胃腸功能，減少不良反應。

參考文獻

[1]張乾，張小寶，張兆劍，等.超聲引導下外周神經阻滯麻醉聯合全身麻醉對老年患者單膝關節置換術后認知功能和膝關節功能恢復速度影響[J].湖南師范大學學報（醫學版），2021，18（5）：24-27.

[2]姚杰，劉斐，李國利，等.不同濃度羅哌卡因持續股神經阻滯對老年膝關節置換術后鎮痛效果及認知功能的影響[J].西部醫學，2020，32（4）：532-535.

[3]董維華，衛紅軍，任國清，等.局部浸潤麻醉聯合股神經阻滯對老年全膝關節置換術患者術后疼痛和認知功能的影響[J].中國臨床保健雜志，2023，26（5）：638-641.

[4] KIM H Y，KIM T R，KIM S H，et al.Four-week repeated intravenous dose toxicity of self-assembled-micelle inhibitory rna-targeting amphiregulin in mice[J].Int J Toxico，2021，40（5）：453-465.

[5]陳晟，鄭志輝，關可立，等.股骨近端防旋髓內釘內固定后靜滴鹽酸托烷司瓊減少惡心嘔吐的安全性[J].中國組織工程研究，2021，25（12）：1869-1873.

[6]鐘福如，王景坤，蘇柏勤.帕瑞昔布鈉超前鎮痛聯合舒芬太尼PCIA在老年人工全膝關節置換術后的鎮痛效果及對炎癥因子、氧化應激反應的影響[J].藥物生物技術，2023，30（5）：503-507.

[7]韓靜霏，楊歡，楊皓元，等.右美托咪定復合地佐辛靜脈鎮痛對老年腹腔鏡膽囊切除術后患者認知功能、氧化應激及炎性因子的影響[J].現代生物醫學進展，2021，21（20）：3921-3926.

[8] LIU P F，GAO Q S，GUAN L，et al.Atorvastatin attenuates surgery-induced BBB disruption and cognitive impairment partly by suppressing NF-κB pathway and NLRP3 inflammasome activation in aged mice[J].Acta Biochimica Biophysica Sinica，2021，53（5）：528-537.

[9]段雯，熊光宗，汪勝鋒.托烷司瓊、地塞米松聯合奧美拉唑防治化療所致惡心嘔吐的效果觀察[J].中外醫學研究，2019，17（19）：37-39.

[10]陸敏，駱喜寶，張旭，等.穴位貼敷法聯合托烷司瓊對全身麻醉術后惡心嘔吐的影響[J].中外醫學研究，2022，20（18）：39-42.

[11]李津，董紅啟，譚培培，等.右美托咪啶輔助腰叢-坐骨神經阻滯麻醉下行膝關節置換術老年患者的麻醉效果及對認知功能影響分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2021，20（16）：1768-1772.

[12]張成方，葉強，鄒蓮英.托烷司瓊聯合耳穴壓豆及穴位按壓對婦科腹腔鏡術后惡心嘔吐與胃腸激素的影響[J].中國醫學創新，2020，17（22）：159-162.

[13] HENDERSON P，QUASIM T，SHAW M，et al.Evaluation of a health and social care programme to improve outcomes following critical illness： a multicentre study[J].Thorax，2023，78（2）：160-168.

[14]王棟梁，宋海棟，郝慶沛，等.甲潑尼龍琥珀酸鈉聯合托烷司瓊在預防面肌痙攣微血管減壓術后惡心嘔吐中的應用[J].中國醫學科學院學報，2021，43（1）：32-36.

[15] ZUYLEN M V，MEEWISSE A，HOOPE W T，et al.Effects of surgery and general anaesthesia on sleep-wake timing： CLOCKS observational study[J].Anaesthesia，2022，77（1）：73-81.

[16]朱傳林，劉勇，王朝忠.腰叢-坐骨神經及L1～L2椎旁神經阻滯復合全身麻醉在老年股骨頸骨折手術中的應用效果及對血流動力學的影響[J].中國醫學創新，2023，20（21）：47-51.

[17]林志瓊，楊麗萍，劉珊珊，等.右美托咪定聯合舒芬太尼自控靜脈鎮痛對行老年直腸癌根治術的患者術后鎮痛效果、炎癥反應和早期恢復的影響[J].臨床與病理雜志，2022，42（1）：117-123.

[18]沈安洋.椎管內麻醉對老年股骨粗隆間骨折手術患者血流動力學及認知功能的影響[J].中國醫學創新，2023，20（22）：65-69.

[19]蔡文博，易雙強，郝建紅，等.經皮穴位電刺激輔助麻醉對腹腔鏡直腸癌手術患者胃腸激素及免疫功能的影響[J].中國腫瘤臨床與康復，2021，28（1）：37-40.

[20] HONG A，HEMMINGWAY S，WETHERELL D，et al.""Outpatient transperineal prostate biopsy under local anaesthesia is safe， well tolerated and feasible[J].ANZ Journal of Surgery，2022，92（6）：1480-1485.

（收稿日期：2024-04-03） （本文編輯：馬嬌）