基于加速康復(fù)外科理念的精細(xì)化護(hù)理對(duì)膽結(jié)石手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響

【摘要】 目的 探討基于加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的精細(xì)化護(hù)理對(duì)膽結(jié)石手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響。方法 將2019年1月—2021年4月萬載縣人民醫(yī)院收治的73例膽結(jié)石手術(shù)患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（37例）和觀察組（36例）。對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行基于ERAS理念的精細(xì)化護(hù)理，比較2組康復(fù)進(jìn)程、疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率以及護(hù)理滿意度。結(jié)果 觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次下床時(shí)間和肛門排氣時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.05）；術(shù)后6 h、術(shù)后12 h以及術(shù)后24 h，觀察組的視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS）低于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（Plt;0.05）；2組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 基于ERAS理念的精細(xì)化護(hù)理在減輕膽結(jié)石手術(shù)患者疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快康復(fù)進(jìn)程方面更具優(yōu)勢(shì)，同時(shí)易被患者認(rèn)可，臨床價(jià)值顯著。

【關(guān)鍵詞】 膽結(jié)石；精細(xì)化護(hù)理；康復(fù)效果

文章編號(hào)：1672-1721（2024）27-0073-03" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號(hào)：R473.6

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，成年人中膽結(jié)石的發(fā)病率為10%～15%[1]。隨著飲食結(jié)構(gòu)改變和人口老齡化，成年人中膽結(jié)石發(fā)病率有增高趨勢(shì)。目前臨床主要采取手術(shù)和中西醫(yī)對(duì)癥治療膽結(jié)石，其中手術(shù)包括傳統(tǒng)膽囊切除手術(shù)以及微創(chuàng)保膽取石術(shù)。手術(shù)具有創(chuàng)傷性，伴有一定程度的疼痛，影響了患者術(shù)后康復(fù)。目前ERAS理念已被醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)可，并被廣泛地應(yīng)用到臨床康復(fù)護(hù)理中。有研究[2-3]表明，采用ERAS護(hù)理模式可有效地加快患者康復(fù)進(jìn)程。精細(xì)化護(hù)理作為一種現(xiàn)代新型的更全面、更細(xì)化的護(hù)理模式，能較好地滿足新時(shí)代患者對(duì)臨床護(hù)理日益嚴(yán)格的新要求。圍繞基于ERAS理念的精細(xì)化護(hù)理展開討論，探究其在膽結(jié)石手術(shù)患者康復(fù)中的應(yīng)用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月—2021年4月萬載縣人民醫(yī)院收治的73例膽結(jié)石手術(shù)患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（37例）和觀察組（36例）。對(duì)照組男性18例，女性19例；年齡35～63歲，平均（46.78±10.98）歲；體質(zhì)量45～64 kg，平均（55.60±6.54）kg；平均手術(shù)時(shí)間（1.81±0.56）h；結(jié)石大小6～12 mm，平均（8.67±2.03）mm。觀察組男性12例，女性24例；年齡27～59歲，平均（47.01±8.76）歲；體質(zhì)量42～67 kg，平均（55.87±10.13）kg；平均手術(shù)時(shí)間（1.79±0.72）h；結(jié)石大小5～11 mm，平均（8.59±1.67）mm。2組膽結(jié)石手術(shù)患者人口學(xué)特征、結(jié)石大小以及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超等影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及臨床癥狀和體征綜合評(píng)定，明確診斷為膽結(jié)石；符合手術(shù)指征；均已詳細(xì)告知研究方案，患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者同時(shí)參與其他研究；精神異常或既往有精神病史；依從性差。

研究期間患者因個(gè)人原因退出則脫落，不按研究方案進(jìn)行則剔除。本次研究中無脫落和剔除病例。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。（1）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征。患者返回病房后，護(hù)理人員密切觀察其病情變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓等生命體征。（2）禁食禁飲。囑患者術(shù)后6 h去枕平臥，禁食、禁飲。（3）健康宣教。囑患者勞逸結(jié)合、多飲水、注意飲食、堅(jiān)持鍛煉，若有不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行基于ERAS理念的精細(xì)化護(hù)理。（1）環(huán)境方面。病房溫保持在22～25 ℃、濕度保持在55%。盡量避免夜間操作，以免打擾患者休息。（2）心理方面。以親切溫和的語言告知患者術(shù)后相關(guān)治療、護(hù)理要點(diǎn)以及注意事項(xiàng)，耐心解答患者各種疑問，緩解并疏導(dǎo)患者不良情緒，引導(dǎo)其以積極樂觀的態(tài)度配合治療。（3）疼痛方面。根據(jù)患者疼痛程度給予對(duì)應(yīng)護(hù)理。針對(duì)輕度疼痛者，可指導(dǎo)其聆聽音樂、觀看視頻；針對(duì)疼痛較為嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。每隔一段時(shí)間進(jìn)行疼痛評(píng)估，據(jù)此調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。（4）飲食方面。加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù)，根據(jù)患者腸道蠕動(dòng)情況，將食物由流質(zhì)→半流質(zhì)→正常飲食過度。（5）運(yùn)動(dòng)方面。根據(jù)患者實(shí)際情況，指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行活動(dòng)，應(yīng)循序漸進(jìn)開展活動(dòng)，具體為床上活動(dòng)→慢走→坐下→站立→上下樓梯等，10～20 min/d，視情況而定，避免活動(dòng)幅度過大而牽拉傷口。在術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者通過嚼口香糖等口腔咀嚼運(yùn)動(dòng)方式來促進(jìn)胃腸反射。（6）生活方面。囑患者避免熬夜，保證睡眠充足；飲食均衡，清淡相宜，少食或不食高膽固醇食物，忌煙酒；加強(qiáng)鍛煉，控制體質(zhì)量。（7）其他方面。及時(shí)為患者更換傷口敷料，囑患者洗漱時(shí)做好傷口部位防護(hù)，保持傷口清潔干燥，以免切口感染。妥善安置引流管，實(shí)時(shí)監(jiān)控導(dǎo)管引流情況，觀察有無出血等。注意保持導(dǎo)管通暢，避免堵塞、扭曲等。（8）出院指導(dǎo)。出院前1 d，結(jié)合患者情況，制訂《膽結(jié)石預(yù)防手冊(cè)》，包括膽結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)典型癥狀、日常檢測(cè)、日常預(yù)防3項(xiàng)。其中，以日常預(yù)防為主，包括飲食管理、生活習(xí)慣等。定期電話隨訪答疑和督促患者執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。前

3項(xiàng)囑患者自行記錄。（2）疼痛程度。分別于術(shù)后6 h、術(shù)后12 h以及術(shù)后24 h，采用VAS對(duì)2組患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，分值0～10分，0分代表無疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。（3）術(shù)后并發(fā)癥。觀察并統(tǒng)計(jì)2組患者感染、膽瘺、出血等并發(fā)癥發(fā)生率。（4）復(fù)發(fā)情況。以門診復(fù)查形式隨訪1年，統(tǒng)計(jì)2組復(fù)發(fā)率。由1名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為B超檢查可見膽囊內(nèi)存在數(shù)量不等的強(qiáng)回聲光團(tuán)并伴有尾影，患者存在腹部陣發(fā)性的絞痛。（5）護(hù)理滿意度。參照公文珍等[4]的滿意度調(diào)查問卷調(diào)查護(hù)理滿意度。該問卷Cronbach's α系數(shù)為0.853。問卷包括護(hù)理操作、服務(wù)態(tài)度以及護(hù)患溝通3方面，每項(xiàng)總分10分，分值與患者滿意度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)經(jīng)Excel表整理后，交由專人采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組膽結(jié)石手術(shù)患者恢復(fù)進(jìn)程比較

觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次下床時(shí)間和肛門排氣時(shí)間均早于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.05），見表1。

2.2 2組膽結(jié)石手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

術(shù)后6 h、術(shù)后12 h以及術(shù)后24 h，觀察組VAS評(píng)分均比對(duì)照組低（Plt;0.05），見表2。

2.3 2組膽結(jié)石手術(shù)患者并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低（Plt;0.05）；觀察組復(fù)發(fā)率略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 2組膽結(jié)石手術(shù)患者護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理操作、服務(wù)態(tài)度、護(hù)患溝通評(píng)分比對(duì)照組高（Plt;0.05），見表4。

3 討論

膽結(jié)石的發(fā)生與患者膽囊肌收縮力下降、膽汁排空延遲有關(guān)。多數(shù)患者無典型的臨床表現(xiàn)，僅有少數(shù)患者出現(xiàn)上腹隱隱作痛、膽絞痛等。若不及時(shí)治療，膽結(jié)石引發(fā)的膽囊慢性炎癥可能導(dǎo)致膽囊萎縮以及膽囊功能喪失，嚴(yán)重影響患者的日常生活。目前，對(duì)于癥狀較輕微患者，主要采取藥物治療并輔以定期復(fù)查、飲食干預(yù)等；對(duì)于癥狀反復(fù)者，以腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為主要治療手段。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，但術(shù)后若護(hù)理不到位，可能引發(fā)并發(fā)癥，影響患者康復(fù)進(jìn)程。常規(guī)護(hù)理有利于患者康復(fù)，但不夠精細(xì)全面，與患者需求之間存在一定的差距。ERAS理念的核心在于通過一系列措施減少患者生理和心理應(yīng)激，加快患者康復(fù)進(jìn)程[5]。以該理念為指導(dǎo)的精細(xì)化護(hù)理更全面細(xì)致、更具針對(duì)性，已逐漸被應(yīng)用到臨床護(hù)理中。

本研究結(jié)果顯示，觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次下床時(shí)間和肛門排氣時(shí)間均早于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.05），說明與常規(guī)護(hù)理相比，基于ERAS理念的精細(xì)化護(hù)理在加快患者康復(fù)進(jìn)程方面更具優(yōu)勢(shì)。朱琳等[5]研究佐證了本結(jié)論。基于ERAS理念的精細(xì)化護(hù)理從周圍環(huán)境、患者心理、疼痛、生活管理等方面入手，有利于減少膽結(jié)石手術(shù)患者康復(fù)中不良因素的出現(xiàn)概率，有助于加快康復(fù)進(jìn)程。李寧寧等[6]、SOZDA" 等[7]認(rèn)為疼痛、不良情緒、并發(fā)癥等均可影響患者術(shù)后康復(fù)。基于ERAS理念的精細(xì)化護(hù)理針對(duì)可能出現(xiàn)的不良因素，實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，多項(xiàng)護(hù)理措施聯(lián)合實(shí)施，以達(dá)到加快患者康復(fù)的目的。例如，對(duì)于疼痛者，指導(dǎo)其聆聽音樂、看電視等轉(zhuǎn)移注意力或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物等，以減輕疼痛應(yīng)激；及時(shí)寬慰和疏導(dǎo)患者焦躁、煩悶等負(fù)性情緒，以減輕心理應(yīng)激；針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行多方面干預(yù)；通過咀嚼口香糖、早期下床活動(dòng)的方式，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快肛門排氣，減輕手術(shù)對(duì)胃腸功能的應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6 h、術(shù)后12 h以及術(shù)后24 h觀察組VAS評(píng)分均比對(duì)照組低（Plt;0.05），說明相比常規(guī)護(hù)理，基于ERAS理念的精細(xì)化護(hù)理對(duì)改善患者疼痛更具優(yōu)勢(shì)。疼痛不僅會(huì)加重患者應(yīng)激反應(yīng)，還會(huì)影響其對(duì)各項(xiàng)治療和護(hù)理操作的配合度，從而影響康復(fù)效果。多模式的鎮(zhèn)痛方案不僅有利于減輕患者疼痛，還有利于優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，減輕患者醫(yī)療成本。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低（Plt;0.05），與黃婧祺等[8]報(bào)道的數(shù)據(jù)接近。觀察組復(fù)發(fā)率略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），與陳甜等[9]報(bào)道一致。基于ERAS理念的精細(xì)化護(hù)理通過介紹膽結(jié)石誘因、日常生活管理等，可促進(jìn)患者出院后加強(qiáng)自我管理，通過電話督促其執(zhí)行，有利于幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，從長遠(yuǎn)來看具有重要價(jià)值，可能對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有利。有研究[10]表示，長期規(guī)律飲食、積極鍛煉、勤喝水、良好的作息習(xí)慣等對(duì)于預(yù)防膽結(jié)石有積極意義，從側(cè)面肯定了上述護(hù)理模式的遠(yuǎn)期價(jià)值。本研究還顯示，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（Plt;0.05），說明基于ERAS理念的精細(xì)化護(hù)理模式能提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，更易獲得患者的認(rèn)可。

綜上所述，基于ERAS理念的精細(xì)化護(hù)理在膽結(jié)石手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)中具有積極作用，有利于減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，具有一定的臨床推廣價(jià)值。

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（編輯：肖宇琦）

作者簡介：許曉芳，女，本科，主管護(hù)師。