基于參數(shù)分配法的病種成本核算現(xiàn)狀及優(yōu)化思考

摘 要：文章旨在探討公立醫(yī)院病種成本核算的現(xiàn)狀，并提出相應(yīng)的優(yōu)化措施。通過分析參數(shù)分配法在病種成本核算中的應(yīng)用，文章揭示了科室成本準(zhǔn)確性對(duì)病種成本核算的影響，并針對(duì)分?jǐn)倕?shù)的單一性、同一病種不同病例間成本差異的忽視以及病種成本與科室成本之間的勾稽關(guān)系不明確等問題，提出了針對(duì)性的優(yōu)化策略。這些策略旨在提升病種成本核算的準(zhǔn)確性與合理性，對(duì)醫(yī)院管理實(shí)踐具有重要的參考意義。

關(guān)鍵詞：病種成本核算 參數(shù)分配法 成本控制 醫(yī)院管理

中圖分類號(hào)：F230" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2025）03-241-03

一、引言

在醫(yī)療改革持續(xù)深化的大背景下，病種成本核算已經(jīng)成為衡量公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵工具。其不僅關(guān)乎醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理，更是醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療資源合理配置的重要依據(jù)。然而，多數(shù)公立醫(yī)院，尤其是信息化建設(shè)相對(duì)滯后的醫(yī)院，在實(shí)施病種成本核算時(shí)面對(duì)諸多挑戰(zhàn)。參數(shù)分配法作為病種成本核算主流的核算方式，其應(yīng)用效果直接影響其核算的準(zhǔn)確性。因此，深入研究參數(shù)分配法在病種成本核算中的應(yīng)用，剖析存在的問題并提出優(yōu)化措施，對(duì)提升公立醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。本研究基于實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)參數(shù)分配法在病種成本核算中的應(yīng)用進(jìn)行全面梳理，旨在為公立醫(yī)院提供切實(shí)可行的優(yōu)化方案，推動(dòng)病種成本核算工作向更加精準(zhǔn)、合理的方向發(fā)展。

二、參數(shù)分配法在病種成本核算中的應(yīng)用模式

參數(shù)分配法作為當(dāng)前主流的核算方式，存在兩種邏輯模型：基于科室單元的三級(jí)分?jǐn)偤怂隳Ｐ秃突诜?wù)單元的二級(jí)分?jǐn)偤怂隳Ｐ汀?/p>

（一）基于科室單元的三級(jí)分?jǐn)偤怂隳Ｐ?/p>

該模型是傳統(tǒng)的病種成本核算模式，其核心在于以科室作為基本核算單元來計(jì)算病種成本。具體的操作是先將行政后勤類科室成本依據(jù)人員數(shù)量、占地面積等因素分?jǐn)傊僚R床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類和醫(yī)療輔助類科室（一級(jí)分?jǐn)偅唤又t(yī)療輔助類科室成本以服務(wù)量、內(nèi)部結(jié)算價(jià)格等為參數(shù)分?jǐn)傊僚R床服務(wù)類和醫(yī)療技術(shù)類科室（二級(jí)分?jǐn)偅蛔詈螅t(yī)療技術(shù)類科室成本分?jǐn)傊僚R床服務(wù)類科室（三級(jí)分?jǐn)偅Ｍㄟ^三級(jí)分?jǐn)偟玫脚R床的科室成本，將科室成本乘以住院系數(shù)，得到科室的住院成本。病種成本的分?jǐn)倓t在臨床科室全成本的基礎(chǔ)上，通過參數(shù)進(jìn)一步分?jǐn)傊敛煌牟》N中。

此模型操作相對(duì)簡(jiǎn)便，但存在明顯缺陷。它缺乏對(duì)病種特異性及臨床實(shí)際治療消耗資源細(xì)節(jié)的考量，只是簡(jiǎn)單地按照既定的參數(shù)分?jǐn)偝杀荆瑢儆诘湫偷摹盀榉謹(jǐn)偠謹(jǐn)偂保芾韮r(jià)值有限，難以精準(zhǔn)地反映病種成本，不利于醫(yī)院精細(xì)化管理和決策制定（夏培勇，2024）。

（二）基于服務(wù)單元的二級(jí)分?jǐn)偤怂隳Ｐ?/p>

此模型基于科室全成本二級(jí)分?jǐn)倶?gòu)建。先將成本劃分為臨床服務(wù)單元和醫(yī)技單元。臨床服務(wù)單元成本與直接醫(yī)療服務(wù)相關(guān)，如醫(yī)生的診療時(shí)長(zhǎng)、護(hù)士的護(hù)理工作量以及各類具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的操作頻次等因素直接影響其成本核算，且成本隨患者病情、治療周期的變化而波動(dòng)。醫(yī)技單元?jiǎng)t與檢查、檢驗(yàn)等技術(shù)服務(wù)緊密相連，涉及設(shè)備購(gòu)置、折舊、維護(hù)、試劑消耗及技術(shù)操作等成本構(gòu)成要素。這種劃分方式更好地體現(xiàn)成本構(gòu)成與消耗特點(diǎn)，滿足多樣化的成本核算與管理需求（尼燕等，2023）。

這種核算模式通過細(xì)致劃分服務(wù)單元，屬于混合型病種成本核算模式。深入剖析不同單元成本特性，使病種成本核算與醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際流程及資源消耗特點(diǎn)更為契合，具有更廣闊的應(yīng)用前景。

三、醫(yī)院病種成本核算的現(xiàn)狀分析

（一）病種成本的準(zhǔn)確性很大程度上依賴于科室成本的準(zhǔn)確性

如前所述，不管是基于科室核算單元的三級(jí)分?jǐn)偡椒ǎ€是基于服務(wù)單元的二級(jí)分?jǐn)偡椒ǎ浔举|(zhì)在于將科室的住院成本合理分配至各個(gè)病種。

然而，當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院在科室成本核算方法上存在不足，如核算單元未能區(qū)分門診與住院成本、物資與資產(chǎn)管理更新滯后等問題（邵明慧，2022；郭佩琳和段智文，2024）。這些不足導(dǎo)致科室成本核算的不準(zhǔn)確，進(jìn)而引起病種成本核算的偏差，削弱了其在醫(yī)院精細(xì)化管理和決策支持中的作用。

1.核算單元無法單獨(dú)歸集門診與住院的成本。病種成本在科室住院成本的基礎(chǔ)上進(jìn)行分?jǐn)偅剖页杀景ㄩT診與住院的成本。若科室成本的核算單元未標(biāo)記門診和住院，則無法進(jìn)行門診和住院成本的準(zhǔn)確歸集。比如，醫(yī)生的人員經(jīng)費(fèi)無法準(zhǔn)確區(qū)分門診與住院的；水電費(fèi)也無法細(xì)化到門診和住院，門診營(yíng)業(yè)時(shí)間集中，而住院持續(xù)消耗，使用模式差異大，容易造成分?jǐn)偛缓侠怼?/p>

2.物資、資產(chǎn)管理更新滯后。醫(yī)院組織架構(gòu)調(diào)整或業(yè)務(wù)流程變化時(shí)，物資管理系統(tǒng)和資產(chǎn)管理系統(tǒng)未能及時(shí)更新。例如，科室搬遷、合并或者業(yè)務(wù)拓展后，物資管理系統(tǒng)中庫(kù)存物資歸屬科室若未及時(shí)變更，會(huì)直接導(dǎo)致物資成本核算錯(cuò)誤。比如，如果設(shè)備從一個(gè)科室調(diào)配到另一個(gè)科室，如果資產(chǎn)管理系統(tǒng)未同步更新設(shè)備的所屬科室、使用狀態(tài)和計(jì)提折舊等信息，會(huì)使設(shè)備折舊成本計(jì)算錯(cuò)誤，進(jìn)而影響科室成本的準(zhǔn)確性。

（二）病種成本分?jǐn)倕?shù)比較單一

1.不同病種，難以體現(xiàn)病種差異。在公立醫(yī)院的病種成本分?jǐn)倢?shí)踐中，多數(shù)醫(yī)院主要依賴住院天數(shù)、DRG病種權(quán)重（黃愛萍等，2022）等有限參數(shù)。然而，不同病種在醫(yī)療服務(wù)、治療手段以及藥品使用上差異較大，單一參數(shù)難以呈現(xiàn)復(fù)雜資源的消耗模式。以骨科最常見的疾病為例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的成本集中在人工關(guān)節(jié)等高價(jià)值耗材、手術(shù)室特定設(shè)備的使用以及專業(yè)技術(shù)人員的操作上。與之相比，腰椎間盤突出癥如果采用保守治療，成本多體現(xiàn)在長(zhǎng)期的物理治療、藥物使用以及定期的檢查項(xiàng)目上。僅依賴單一參數(shù)無法準(zhǔn)確區(qū)分這些差異，使得成本分?jǐn)偛缓侠恚绊懞怂愎脚c準(zhǔn)確。

2.同一病種，不同病例之間的差異未考慮。在同一病種內(nèi)，患者病情復(fù)雜程度不同時(shí)，單一參數(shù)同樣難以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的成本核算。比如肺癌患者，早期患者可能手術(shù)切除就能有效治療，資源消耗相對(duì)有限；而晚期肺癌患者需綜合運(yùn)用化療、放療、靶向治療等多種治療手段，成本差異巨大。但現(xiàn)行單一的參數(shù)分?jǐn)偡椒o法有效識(shí)別這種差異，極大地削弱了成本核算在臨床治療的指導(dǎo)和醫(yī)院管理決策方面的作用。

當(dāng)病例數(shù)量較少時(shí)，樣本代表性不足，統(tǒng)一參數(shù)分?jǐn)偝杀疽资軜O端病例影響，導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真。例如，罕見病病例或者科室的劣勢(shì)病種，患者量較少，若按照常規(guī)方法分?jǐn)偝杀荆贁?shù)復(fù)雜病例高額成本會(huì)使平均成本大幅上升，掩蓋普通病例成本特征，無法準(zhǔn)確反映整體成本水平，影響醫(yī)院對(duì)該病種管理決策和資源配置。

3.缺乏動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、服務(wù)模式的創(chuàng)新和資源配置的持續(xù)優(yōu)化，醫(yī)院病種資源消耗結(jié)構(gòu)不斷變化。然而，分?jǐn)偟膮?shù)卻未能及時(shí)跟上這種變化。新的治療技術(shù)或藥物引入，常常會(huì)改變病種的成本構(gòu)成。

以帕金森疾病治療為例，新型的深部腦刺激（DBS）神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的應(yīng)用，極大地改變了病種的成本結(jié)構(gòu)。一方面，DBS設(shè)備購(gòu)置成本高昂，且后續(xù)的維護(hù)費(fèi)用不菲，使得設(shè)備成本在病種總成本中的占比大幅提升；另一方面，專業(yè)技術(shù)人員為掌握該技術(shù)所需的培訓(xùn)成本，以及操作過程中的人力成本，也顯著增加。若仍舊沿用以往單純基于住院天數(shù)或者簡(jiǎn)單的病種權(quán)重的舊分?jǐn)倕?shù)，就會(huì)完全忽視這些新增的高額成本因素，無法真實(shí)地反映實(shí)際的資源消耗情況。

（三）病種成本與科室成本的勾稽關(guān)系存在爭(zhēng)議

在醫(yī)院的病種核算中，藥品成本與耗材成本通常不依據(jù)參數(shù)分?jǐn)偅侵苯尤∽曰颊呤召M(fèi)數(shù)據(jù)。這種核算方式使得全部病種的藥品成本、耗材成本與科室藥品總成本之間存在差異，進(jìn)而影響到病種成本總和與科室成本的勾稽關(guān)系。

藥品、耗材成本的差異主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面是領(lǐng)用時(shí)間的差異，病種成本按實(shí)際消耗計(jì)入，科室成本按照實(shí)際領(lǐng)用計(jì)入，實(shí)際領(lǐng)用與實(shí)際消耗數(shù)之間的時(shí)間間隔，導(dǎo)致兩者數(shù)據(jù)不同。例如，科室月初領(lǐng)用一批藥品，但患者在當(dāng)月并未全部消耗，從而造成當(dāng)月科室領(lǐng)用成本與患者實(shí)際消耗成本的數(shù)據(jù)差異；另一方面是藥品、耗材價(jià)格構(gòu)成的差異，醫(yī)院采購(gòu)時(shí)，可能會(huì)因?yàn)榧胁少?gòu)、與供應(yīng)商長(zhǎng)期合作等原因獲得一定的折扣，但在病種成本核算中，由于患者接受治療的時(shí)間不同，價(jià)格調(diào)整受醫(yī)保政策銜接、價(jià)格調(diào)整流程等因素制約，難以及時(shí)體現(xiàn)在收費(fèi)價(jià)格上。這就可能因?yàn)檎{(diào)整時(shí)間滯后、幅度與采購(gòu)價(jià)格變動(dòng)不一致等原因，造成科室成本與病種成本之間存在差異。

目前，對(duì)于這些已經(jīng)明確存在的差異，在病種成本核算領(lǐng)域并沒有一個(gè)統(tǒng)一的處理標(biāo)準(zhǔn)。一方面，部分人認(rèn)為應(yīng)該保證病種成本的完整性，可考慮通過設(shè)置參數(shù)，把這些差異分?jǐn)偟礁鱾€(gè)病種成本中，使得病種成本總和在總量上與科室全成本相等，這樣成本核算體系在整體上更具有連貫性和邏輯性，便于醫(yī)院從宏觀層面把控成本。另一方面，也有人強(qiáng)調(diào)保證病種成本核算的準(zhǔn)確性，主張保留這些差異存在，擔(dān)心分?jǐn)偛町惪赡軙?huì)影響每個(gè)病種實(shí)際的成本消耗情況。

四、醫(yī)院病種成本核算的優(yōu)化思路

（一）夯實(shí)科室成本核算基礎(chǔ)，提升病種成本核算的準(zhǔn)確性

為提升病種核算的準(zhǔn)確性，醫(yī)院需從源頭強(qiáng)化科室成本核算的工作。通過建立統(tǒng)一的核算單元標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)核算單元與實(shí)際業(yè)務(wù)科室的精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)，確保人員經(jīng)費(fèi)、藥品耗材成本的準(zhǔn)確歸集。同時(shí)，引入先進(jìn)的成本核算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的自動(dòng)化采集與實(shí)時(shí)更新，提高科室成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與可靠性，從而為病種成本核算提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（二）多元化分?jǐn)倕?shù)選擇，實(shí)現(xiàn)病種成本分?jǐn)偩?xì)化

1.基于病種特性選擇分?jǐn)倕?shù)。首先，深入分析病種臨床治療路徑和資源消耗特點(diǎn)，針對(duì)性選擇分?jǐn)倕?shù)。手術(shù)治療病種除手術(shù)時(shí)間、難度系數(shù)外，納入手術(shù)耗材種類、數(shù)量和價(jià)值。藥物治療病種考慮治療次數(shù)、藥物種類劑量和相關(guān)費(fèi)用，結(jié)合疾病嚴(yán)重程度和并發(fā)癥情況引入病情分級(jí)系數(shù)。其次，綜合考慮權(quán)重系數(shù)進(jìn)行分?jǐn)偂１热纾凑彰棵颊叩淖≡簳r(shí)間、患者的醫(yī)療收入、病種的風(fēng)險(xiǎn)程度等分配要素，通過加權(quán)平均構(gòu)建綜合指數(shù)，以此作為分配參數(shù)分配至每名患者，形成每名患者的全成本（秦永方等，2021）。

此外，借助運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)，對(duì)海量歷史病例進(jìn)行深度剖析，挖掘潛在影響因素并融入模型。例如，深入研究患者生活習(xí)慣、家族病史、地域因素與病種成本之間的關(guān)聯(lián)，將地域因素納入分?jǐn)倕?shù)。搭建大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)模型，并定期對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證更新，使其能夠適應(yīng)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和市場(chǎng)變化。

2.構(gòu)建病種變異系數(shù)，分層分類核算。針對(duì)同一病種不同病例之間的差異問題，引入病種變異系數(shù)等統(tǒng)計(jì)工具。對(duì)變異系數(shù)較大的病種，深入開展病例間的特異性分析，識(shí)別病例之間成本差異較大的原因，并采取針對(duì)性措施。

比如，結(jié)合臨床路徑管理分析不同治療階段病例的差異對(duì)成本的影響。診斷階段除常規(guī)檢查外，疑難病例額外特殊檢查成本應(yīng)準(zhǔn)確體現(xiàn)。治療階段根據(jù)患者反映和病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，如藥物劑量調(diào)整、治療方法更換等導(dǎo)致成本波動(dòng)。康復(fù)階段患者根據(jù)康復(fù)需求和進(jìn)度不同，所需康復(fù)治療項(xiàng)目和時(shí)間不同，其成本也應(yīng)納入核算范疇。建立動(dòng)態(tài)成本核算模型，實(shí)時(shí)跟蹤調(diào)整成本分?jǐn)偅_保準(zhǔn)確反映實(shí)際成本消耗。

對(duì)于病例數(shù)較少的病種，運(yùn)用先進(jìn)的數(shù)據(jù)分析方法深入挖掘病例數(shù)據(jù)。通過聚類分析將同一病種病例按照相似特征分類，如糖尿病病種根據(jù)血糖控制水平、并發(fā)癥和嚴(yán)重程度分類。針對(duì)不同亞群分別建立成本核算模型或調(diào)整分?jǐn)倕?shù)。利用決策樹模型分析影響病種成本的關(guān)鍵因素及關(guān)系，直觀展示影響路徑和程度，為成本控制提供決策依據(jù)。

3.建立動(dòng)態(tài)的參數(shù)調(diào)整機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮成本管理委員會(huì)的職責(zé)與功能，組建動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)小組。委員會(huì)成員涵蓋臨床醫(yī)生、藥劑師、設(shè)備管理人員和成本核算人員。小組成員需定期收集醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)模式和資源配置方面的變化信息，如新技術(shù)的運(yùn)用、新設(shè)備的引進(jìn)等情況，及時(shí)評(píng)估這些變化對(duì)病種成本結(jié)構(gòu)的影響，并相應(yīng)調(diào)整分?jǐn)倕?shù)，以此確保成本核算能夠真實(shí)反映實(shí)際資源的消耗情況。

（三）明確病種成本與科室成本的勾稽關(guān)系，優(yōu)化核算流程

病種的藥品耗材成本與科室成本之間的差異，在病種的成本結(jié)構(gòu)中占比較小。在實(shí)務(wù)中，更多的醫(yī)院采用第一種方法，將差異按照一定的分?jǐn)傄?guī)則分?jǐn)傊敛》N身上。

病種成本核算需要考慮醫(yī)院的個(gè)體差異與特色，因此，各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況，制定符合自身特點(diǎn)的核算方案。關(guān)鍵在于保持方案的一致性，以實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的可比性和推廣性。

五、結(jié)語

綜合來說，從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度出發(fā)，搭建實(shí)時(shí)的成本監(jiān)控體系是優(yōu)化成本核算流程的核心方向。通過先進(jìn)的信息技術(shù)手段，實(shí)時(shí)追蹤各個(gè)項(xiàng)目的實(shí)際使用狀況，最大程度地降低成本核算帶來的誤差。

其次，還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)成本核算人員的培訓(xùn)，提高其對(duì)成本差異分?jǐn)傄?guī)則的理解和執(zhí)行能力。通過舉辦培訓(xùn)班、研討會(huì)、案例分析等形式，使核算人員熟悉各類成本的核算方法和分?jǐn)傄?guī)則，掌握成本數(shù)據(jù)的處理技巧和分析方法。定期組織醫(yī)院內(nèi)部的成本核算專家、臨床專家以及財(cái)務(wù)人員共同組成研究小組，深入研究各個(gè)成本項(xiàng)目產(chǎn)生的原因和特點(diǎn)，制定科學(xué)合理的分?jǐn)傄?guī)則。

最后，通過審計(jì)和評(píng)估成本核算的結(jié)果，醫(yī)院能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正核算過程中的偏差和錯(cuò)誤，從而優(yōu)化病種成本核算的流程，提高成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。這不僅有助于醫(yī)院的內(nèi)部管理和決策，也為醫(yī)保政策的制定和調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配和利用。

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（作者單位：廣州市第十二人民醫(yī)院 廣東廣州 510000）

[作者簡(jiǎn)介：李潔妮，注冊(cè)會(huì)計(jì)師，碩士研究生，研究方向：醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理；通訊作者：邵敏。]

（責(zé)編：賈偉）