經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后消化道穿孔的危險(xiǎn)因素及診療策略

摘要：經(jīng)過50年的發(fā)展，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）目前已經(jīng)成為膽胰管疾病的首選診療手段，但其術(shù)后發(fā)生胰腺炎、出血、穿孔等主要并發(fā)癥仍是臨床面臨的一大難題，其中術(shù)后消化道穿孔死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。因此，探究ERCP術(shù)后穿孔的相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)診斷穿孔，制訂精準(zhǔn)防治措施至關(guān)重要。本文總結(jié)了ERCP術(shù)后穿孔的相關(guān)危險(xiǎn)因素及診療措施。

關(guān)鍵詞：胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行；危險(xiǎn)因素；診斷；治療學(xué)

Risk factors，diagnosis and treatment of perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography

ZHAO Wenyu，F(xiàn)U Yan，DUAN Yajiao，TANG Juan，NI Jing Department of Gastroenterology，The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，China

Corresponding author：FU Yan，ky_fuyan@163.com （ORCID：0000-0001-6955-0199）

Abstract：After 50 years of clinical development，endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） has become the preferred method for the clinical diagnosis and treatment of cholangio-pancreatic duct diseases；however，the major postoperative complications of ERCP，such as pancreatitis，hemorrhage，and perforation，are still a difficult issue faced by clinicians，and postoperative perforation is associated with an extremely high risk of death. Therefore，it is very important to explore the risk factors for perforation after ERCP，make a definite diagnosis of perforation in a timely manner，and formulate precise prevention and treatment measures. By reviewing a large number of articles，this article summarizes the influencing factors for perforation after ERCP and related diagnosis and treatment measures.

Key words：Cholangiopancreatography，Endoscopic Retrograde；Risk Factors；Diagnosis；Therapeutics

近年來(lái)，隨著經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）及其附屬器械不斷改進(jìn)完善，ERCP技術(shù)被廣泛運(yùn)用于胰膽管疾病的診斷和治療［1］，盡管創(chuàng)傷小、療效佳、安全性高的優(yōu)勢(shì)給患者帶來(lái)極大福音，但其術(shù)后穿孔、出血、胰腺炎及感染等主要并發(fā)癥的發(fā)生率仍有5%～10%［2］，其中穿孔預(yù)后最差，發(fā)生率約為0.6%，病死率高達(dá)8%～23%［3］。造成ERCP術(shù)后消化道穿孔的主要原因包括插管困難、內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）、憩室，發(fā)生率分別為85.7%、57.1%、28.6%［2］。ERCP術(shù)后消化道穿孔通常采取內(nèi)科保守治療或內(nèi)鏡下夾閉，嚴(yán)重腹膜刺激征和腹膜后積液時(shí)需及時(shí)行外科手術(shù)治療。據(jù)報(bào)道，若術(shù)后穿孔診斷延遲超過24 h引起敗血癥和多器官衰竭，患者病死率將增加到43%［4-5］。因此，ERCP術(shù)后消化道穿孔雖臨床少見，但如果不及時(shí)充分治療，可造成嚴(yán)重后果。本文旨在總結(jié)分析ERCP術(shù)后消化道穿孔的相關(guān)危險(xiǎn)因素及診斷治療措施，為臨床醫(yī)師制訂ERCP相關(guān)穿孔的管理策略提供依據(jù)，降低穿孔患者因診斷和干預(yù)延遲導(dǎo)致的高病死率。

1 定義及分類

ERCP術(shù)后消化道穿孔是由多種原因?qū)е翬RCP術(shù)后腹腔內(nèi)或腹膜后外漏的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，如十二指腸鏡相關(guān)創(chuàng)傷、乳頭括約肌切開、狹窄擴(kuò)張、導(dǎo)絲操作或支架移位等，輕者無(wú)癥狀或輕微腹痛，重者出現(xiàn)嚴(yán)重腹膜炎、敗血癥，甚至感染性休克引發(fā)多器官衰竭。歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)認(rèn)為括約肌切開術(shù)（56%）是ERCP術(shù)后消化道穿孔最常見的原因，其次是導(dǎo)絲操作術(shù)（23%），狹窄擴(kuò)張（約4%）和支架插入或移位（約3%）等［6］。這些原因?qū)е碌腅RCP術(shù)后消化道穿孔位置常見于十二指腸壁、壺腹周圍、胰管或膽管，咽部、食管、胃和肝實(shí)質(zhì)的穿孔也有少量文獻(xiàn)報(bào)道［7-10］。目前，關(guān)于ERCP術(shù)后消化道穿孔的分類，國(guó)際上最常用的是Stapfer分型［11］，Stapfer等根據(jù)損傷機(jī)制和穿孔位置將穿孔分為4種類型，Ⅰ型：內(nèi)窺鏡鏡身直接造成的十二指腸壁穿孔；Ⅱ型：由膽道或胰腺括約肌切開術(shù)或預(yù)切開術(shù)引起十二指腸內(nèi)側(cè)壁的壺腹周圍穿孔；Ⅲ型：由器械（導(dǎo)絲）、取石和/或支架植入術(shù)引起的膽管或胰管損傷；Ⅳ型：由內(nèi)鏡操作期間過度充氣引起微小腹膜后穿孔。其中Ⅰ型穿孔最嚴(yán)重，發(fā)生率約為18%，一旦確診必須立即手術(shù)；而Ⅱ型穿孔發(fā)生率最高，約為58％，其余Ⅲ型為 13%，Ⅳ型為 11%［12］。Cotton等 ［13］對(duì)ERCP術(shù)后穿孔嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)，輕度：液體或造影劑可能泄漏，或僅輕微泄漏，液體抽吸處理時(shí)間≤3 d；中度：藥物治療4～10 d的任何明確穿孔；重度：超過10 d的治療或干預(yù)（經(jīng)皮穿刺引流或手術(shù)）。

2 危險(xiǎn)因素

2.1 患者相關(guān)因素 我國(guó)最新ERCP穿孔管理指南［14］認(rèn)為常見的患者相關(guān)穿孔危險(xiǎn)因素包括女性、老齡患者、疑似Oddi括約肌功能障礙、局部解剖結(jié)構(gòu)改變、憩室、困難結(jié)石等。關(guān)于ERCP不良事件發(fā)生危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果顯示，女性與任何不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［15-16］，在多項(xiàng)關(guān)于 ERCP 穿孔研究中，女性患者往往占大多數(shù)［8，17-18］。年齡對(duì)穿孔的影響仍有爭(zhēng)議，一項(xiàng)回顧性研究［8］提出年齡越大，穿孔的風(fēng)險(xiǎn)越大；但Benson等 ［19］卻認(rèn)為與75歲以下的患者（10.6%）相比，75歲以上的患者（10.0%）ERCP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率并不會(huì)增加，研究對(duì)象的原發(fā)疾病或者基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度不同可能是造成研究結(jié)果差異的原因。可以合理的認(rèn)為，身體機(jī)能下降，同時(shí)合并惡性腫瘤、心血管疾病等基礎(chǔ)疾病的高齡患者，ERCP手術(shù)穿孔更常見，甚至術(shù)后病死率增加。

多項(xiàng)研究認(rèn)為，既往行Billroth Ⅱ胃切除術(shù)、Roux-en-Y改道術(shù)、Whipple手術(shù)的患者ERCP術(shù)后穿孔風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，總體穿孔率達(dá)18％［8，13，20］，因嚴(yán)重的腸粘連、腸扭曲和過長(zhǎng)的傳入袢使得進(jìn)鏡過程異常艱難，內(nèi)鏡沿活動(dòng)不良的傳入袢進(jìn)入乳頭，牽拉鏡身時(shí)產(chǎn)生過大剪切力造成腸壁穿孔［21］。因此，在此類患者中ERCP操作與較高的失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，尤其是十二指腸穿孔這一嚴(yán)重并發(fā)癥［22］。目前，臨床研究不斷改進(jìn)ERCP輔助技術(shù)以及器械設(shè)備，以期獲得良好的預(yù)后。傳統(tǒng)ERCP一般使用十二指腸鏡操作，Wu等［23］認(rèn)為球囊輔助腸造影可以提高解剖結(jié)構(gòu)改變術(shù)后十二指腸鏡到達(dá)乳頭的總體成功率。在十二指腸鏡無(wú)法到達(dá)乳頭的情況下，則改用小腸鏡或結(jié)腸鏡來(lái)管理長(zhǎng)的傳入環(huán)路［22］，不良事件（如腸穿孔）發(fā)生率較低。Cheng等［21］使用雙氣囊小腸鏡克服及縮短曲折和長(zhǎng)的傳入袢成功到達(dá)乳頭，隨后操作外套管和腸鏡改變?nèi)轭^的位置，并使插管和膽管的軸線對(duì)齊，利用直導(dǎo)管和導(dǎo)絲順利進(jìn)入乳頭插管。在全胃切除術(shù)患者ERCP術(shù)中，使用帽輔助結(jié)腸鏡進(jìn)行乳頭插管均未發(fā)生穿孔、出血等嚴(yán)重不良事件［24］。

憩室易導(dǎo)致十二指腸乳頭插管困難，在內(nèi)鏡醫(yī)師盲目進(jìn)鏡或無(wú)法識(shí)別乳頭時(shí)，不僅降低了插管成功率還增加了穿孔的風(fēng)險(xiǎn)［25］。Karaahmet等 ［26］研究認(rèn)為，壺腹周圍憩室與較高的插管并發(fā)癥（穿孔、出血和胰腺炎）發(fā)生率有很強(qiáng)的相關(guān)性。但也有部分研究描述了有或沒有憩室的患者ERCP術(shù)后穿孔的發(fā)生率相似［27-29］。此外，近期一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)壺腹周圍憩室并不影響插管困難、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，但建議當(dāng)乳頭位于憩室邊緣低位或憩室深位時(shí)，術(shù)者應(yīng)盡量避免穿孔［30］。

2.2 操作相關(guān)因素 經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡中心認(rèn)為困難插管是ERCP術(shù)后穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2，18］，腹部大手術(shù)術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變、乳頭或胰膽管嚴(yán)重狹窄的患者往往需要反復(fù)嘗試插管，插管時(shí)間gt;5 min，即視為困難插管［3］，插管過程中因長(zhǎng)時(shí)間接觸乳頭，導(dǎo)致組織水腫發(fā)生穿孔風(fēng)險(xiǎn)大大增加。面對(duì)上述困難病例的情況，ERCP手術(shù)操作時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)。Enns等［8］將手術(shù)時(shí)間視為ERCP相關(guān)穿孔的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，認(rèn)為ERCP手術(shù)時(shí)間每超過平均手術(shù)時(shí)間10 min，穿孔風(fēng)險(xiǎn)將增加1.26倍，原因是長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)需要更具侵入性的方法來(lái)獲得所需的結(jié)果。

EST 已被證實(shí)是 ERCP 術(shù)后穿孔的風(fēng)險(xiǎn)因素［8，17］。

EST乳頭切開方向一般為11～12點(diǎn)鐘方向，當(dāng)操作時(shí)偏離標(biāo)準(zhǔn)的切開方向或者切開長(zhǎng)度超過膽總管下端十二指腸壁內(nèi)段（gt;1.5 cm），可能會(huì)導(dǎo)致Ⅱ型十二指腸穿孔。

Billroth Ⅱ胃切除術(shù)患者Vater乳頭位置顛倒（5～6點(diǎn)鐘方向）導(dǎo)致乳頭可視化不佳，因此EST切開的尺寸減小，發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)極大［22］。為此，臨床研究人員不斷探索Billroth Ⅱ患者括約肌治療的最佳輔助技術(shù)，以及附件的改進(jìn)。現(xiàn)常用的技術(shù)包括在先前插入的支架上進(jìn)行針刀乳頭切開術(shù)，或利用可旋轉(zhuǎn)或?qū)Ｓ玫怪萌轭^刀矯正切割軸線，成功進(jìn)行乳頭括約肌切開，盡可能降低穿孔風(fēng)險(xiǎn)［22，31］。為避免Billroth Ⅱ患者EST的技術(shù)問題，乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)也被建議為有效的替代技術(shù)，尤其適用于缺乏剝離器的前視內(nèi)窺鏡的ERCP中。此外，一些研究表明對(duì)于Billroth Ⅱ胃切除術(shù)患者，單純大球囊擴(kuò)張術(shù)或聯(lián)合EST取出難治結(jié)石是安全、有效的［32-33］。

近些年，預(yù)切開術(shù)作為增加ERCP插管成功率的一門新輔助技術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床膽管插管困難患者。Navaneethan等［16，34］研究表明預(yù)切開術(shù)的總插管率為90.0%，而持續(xù)嘗試插管為86.3%（OR=1.98；95%CI ：0.70～5.65），并且成功的預(yù)切開與不良事件（包括術(shù)后胰腺炎、穿孔、出血等）風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)。盡管預(yù)切開術(shù)能提高反復(fù)插管失敗患者的插管成功率，但有研究認(rèn)為預(yù)切開術(shù)會(huì)增加ERCP術(shù)后穿孔風(fēng)險(xiǎn)，原因可能是預(yù)切前對(duì)乳頭插管反復(fù)嘗試引起乳頭水腫或者預(yù)切失敗后繼續(xù)嘗試導(dǎo)管插管，造成乳頭重復(fù)性創(chuàng)傷，大大增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)［6，16，18，35］。值得注意的是，預(yù)切開術(shù)并不是治療性ERCP常規(guī)操作技術(shù)，只有反復(fù)插管失敗后才進(jìn)行預(yù)切開，并且建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作可以有效預(yù)防穿孔不良事件發(fā)生。

內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）因術(shù)后穿孔、出血發(fā)生率低的特點(diǎn)而作為EST的替代措施，但EPBD術(shù)后穿孔仍時(shí)有發(fā)生。我國(guó)指南［14］認(rèn)為EPBD術(shù)后穿孔常見于以下4種情況：（1）擴(kuò)張時(shí)球囊直徑大于膽管下端直徑；（2）球囊與膽管軸向不一致導(dǎo)致撕裂；（3）結(jié)石嵌頓在膽管壁和球囊之間；（4）難以擴(kuò)開的狹窄繼續(xù)加壓擴(kuò)張。通常，在理想膽道環(huán)境下，只要?dú)饽页錃獠怀^制造商建議的最大充氣壓力，穿孔基本少有發(fā)生，但如果遇到膽管遠(yuǎn)端狹窄、充氣阻力大，仍持續(xù)充氣就可能出現(xiàn)管壁穿孔的情況。多項(xiàng)研究結(jié)果認(rèn)為膽管遠(yuǎn)端狹窄和球囊過度充氣視為ERCP術(shù)后穿孔的危險(xiǎn)因素［36-39］。近年來(lái)，Kamada等 ［40］開發(fā)了一項(xiàng)新技術(shù)，該技術(shù)通過限制球囊充氣壓力來(lái)防止球囊意外過度加壓，從而顯著降低ERCP術(shù)后穿孔的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

清除難治膽管結(jié)石時(shí)，置入的取石網(wǎng)籃意外嵌頓或斷裂，或置入網(wǎng)籃與膽管軸向成角，會(huì)增加膽管壁的機(jī)械性損傷和穿孔風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)絲在ERCP術(shù)中的作用毋庸置疑，但操作不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致穿孔的發(fā)生，在一項(xiàng)關(guān)于壺腹周圍內(nèi)鏡術(shù)后胰膽管和十二指腸穿孔的大數(shù)據(jù)分析中，12 427例術(shù)中出現(xiàn)穿孔75例，其中穿孔由導(dǎo)絲插入的有24例（32%），可能是推進(jìn)導(dǎo)絲時(shí)插入假道，造成膽胰管穿孔［41］。近些年有個(gè)例報(bào)道 ［42-43］，因結(jié)石、壺腹周圍腫瘤等疾病行ERCP支架置入術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)支架移位導(dǎo)致十二指腸穿孔的情況，1例患者在緊急外科修復(fù)術(shù)后10 d順利出院，而另1例患者術(shù)后死于多器官衰竭。因此，對(duì)于這些罕見穿孔病例，早期診斷和治療非常具有挑戰(zhàn)性。

內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)也是影響手術(shù)結(jié)果的因素之一，經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師能減少患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素［15］。單變量 Logistic 回歸分析結(jié)果指出，經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡中心和內(nèi)鏡醫(yī)生行ERCP穿孔時(shí)，出現(xiàn)危及生命的情況較少［17］。此外，盡管操作意外鮮有發(fā)生，但內(nèi)鏡醫(yī)師仍不能大意。在1例極為罕見的病例報(bào)告中，內(nèi)窺鏡意外進(jìn)入十二指腸空腸曲，機(jī)械性挫傷腸壁導(dǎo)致穿孔，在急診剖腹手術(shù)行一期縫合并放置鼻空腸管治療后患者得以好轉(zhuǎn)出院［44］。

3 診斷

ERCP 術(shù)后消化道穿孔的早期診斷可顯著改善ERCP術(shù)后穿孔患者的預(yù)后并降低病死率，許多研究強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別ERCP穿孔的重要性，但對(duì)于早期和晚期診斷時(shí)間的確定目前尚缺乏共識(shí)。曾有研究將ERCP術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔定義為早期診斷，晚期診斷為返回病房或出院后發(fā)現(xiàn)穿孔［45］。在Borazan等 ［46］最新研究中，早期診斷時(shí)間包括ERCP術(shù)開始后24 h內(nèi)，根據(jù)診斷時(shí)間劃分了早期診斷組和晚期診斷組，結(jié)果顯示早期診斷穿孔的患者病死率明顯低于晚期診斷組（7.5% vs 36.4%，P=0.014），并且早期診斷的患者（除了Ⅰ型穿孔外）需要手術(shù)干預(yù)的較少，這表明早期診斷和治療可顯著降低ERCP術(shù)后穿孔的病死率和手術(shù)率。因此，要求內(nèi)鏡醫(yī)師不僅有精湛的內(nèi)鏡技術(shù)還要有豐富的經(jīng)驗(yàn)和敏銳的觀察力，能及時(shí)診斷術(shù)中穿孔及其類型。通常術(shù)中穿孔能直接在內(nèi)鏡下觀察到破損或在X線透視下觀察到造影劑滲漏。術(shù)中診斷的穿孔，目前在大多數(shù)情況下可使用內(nèi)鏡夾閉合，但是較大的穿孔，應(yīng)緊急外科會(huì)診，同時(shí)評(píng)估內(nèi)鏡下閉合的可行性。關(guān)于 ERCP術(shù)后穿孔的診斷，我國(guó)最新指南［14］建議在患者離開手術(shù)室前密切關(guān)注患者生命體征，并且在其清醒狀態(tài)下進(jìn)行一次腹部查體，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、血氧飽和度下降、明顯的腹部陽(yáng)性體征或腹胸頸部皮下氣腫，應(yīng)警惕穿孔發(fā)生。ERCP術(shù)后穿孔4～6 h出現(xiàn)腹痛，放射或不放射到背部，同時(shí)伴有白細(xì)胞增多、發(fā)熱和心跳過速，治療不及時(shí)的患者可能在12 h后發(fā)展為全身性炎癥反應(yīng)綜合征，需要及時(shí)手術(shù)治療［47-48］。

對(duì)于 ERCP 術(shù)中未發(fā)現(xiàn)穿孔或術(shù)后懷疑穿孔的患者，可以通過X線和CT等影像學(xué)檢查觀察到腸外積氣和腹膜后或腹腔內(nèi)局部積液以及造影劑泄漏來(lái)判斷患者的穿孔類型，從而制訂相應(yīng)的治療方案。但需要強(qiáng)調(diào)的是，成像上的氣體量與患者穿孔嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，因其與隱匿損傷后手術(shù)過程中內(nèi)窺鏡氣體注入量有關(guān)［49-50］。通常腹部CT診斷穿孔靈敏度和特異度較X線高，我國(guó)指南［14］建議ERCP術(shù)后疑似穿孔的患者常規(guī)行急診腹部CT，若急診腹部CT檢查不明確，但癥狀、體征明顯的患者，建議術(shù)后12～24 h內(nèi)再次復(fù)查腹部CT和實(shí)驗(yàn)室檢查。當(dāng)ERCP相關(guān)穿孔患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛或腹膜刺激征伴有CT顯示的腹膜內(nèi)或腹膜后積液時(shí)，應(yīng)通過緊急手術(shù)關(guān)閉穿孔部位并引流積液［51］。

Ⅰ型穿孔主要由內(nèi)窺鏡過度施壓于十二指腸壁直接造成大面積穿孔，鏡下可直接觀察到黏膜撕裂或固有肌層暴露，伴出血、管腔收縮，而術(shù)后X線攝片或腹部CT可見大量造影劑滲透到腹腔，有時(shí)會(huì)觀察到氣胸或者皮下氣腫［11，51］。盡管Ⅰ型穿孔是Stapfer四類穿孔分型中最嚴(yán)重的，但操作中常可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，快速診斷并制訂治療方案，內(nèi)鏡及外科治療成功率高。Ⅱ型穿孔可以通過ERCP術(shù)中造影劑外滲和鏡下EST切口處直接觀察腹膜后間隙診斷［51］，但有時(shí)發(fā)生的比較隱匿，術(shù)后游離空氣通常聚集在十二指腸和胰頭后方，右側(cè)腎周、腎前旁間隙及下腔靜脈周圍也可見，但很少有氣體聚集在膈下，X線檢查時(shí)容易漏診，一般首選腹部CT檢查明確診斷。另外，Ⅱ型穿孔患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱和血清淀粉酶升高等臨床癥狀，容易與ERCP術(shù)后胰腺炎混淆，建議結(jié)合輔助檢查進(jìn)行鑒別診斷。Ⅲ型穿孔由金屬導(dǎo)絲或支架、網(wǎng)籃等器械穿破遠(yuǎn)端膽胰管或十二指腸所致，可以通過X線觀察到器械偏離管道確定，也可以經(jīng)口膽管鏡的內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)非膽管黏膜的腔外結(jié)構(gòu)診斷，另外，造影劑外滲也能證實(shí)Ⅲ型穿孔［51］。Ⅳ型穿孔是少見的不明原因穿孔，CT檢查可顯示后腹膜或腹腔積氣，Genzlinger等［52］認(rèn)為腹膜后氣體可能與使用壓縮空氣維持管腔通暢有關(guān)，通常無(wú)明顯臨床癥狀，不需要手術(shù)干預(yù)。

4 治療措施

對(duì)于ERCP術(shù)后穿孔的患者而言，早期診斷穿孔后選擇適合的治療方案非常重要，有研究將ERCP診斷和治療間隔的時(shí)間視為影響患者病死率的唯一因素［53］。ERCP術(shù)后相關(guān)穿孔的治療方式主要包括保守治療、內(nèi)鏡治療和外科治療，其中保守治療包括營(yíng)養(yǎng)支持、鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、抗感染治療、胃腸減壓，以及抑制胃酸和胰液分泌；內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下專用縫合器械、金屬夾縫合技術(shù)以及金屬支架封閉缺損技術(shù)、鼻膽管引流等；外科治療包括Kocher手法縫合修復(fù)、膽道切開術(shù)+T管、胃腸造口術(shù)等［3，53-55］。對(duì)于選擇手術(shù)治療還是保守治療，許多學(xué)者主張由臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查提示的損傷機(jī)制、部位確定穿孔類型來(lái)指導(dǎo)［56］。一項(xiàng)來(lái)自三級(jí)內(nèi)鏡中心的研究數(shù)據(jù)［18］顯示，CT檢查結(jié)果可作為臨床決策的重要參考依據(jù)，腹腔內(nèi)游離氣體或液體的存在應(yīng)作為手術(shù)干預(yù)的評(píng)估指標(biāo)，而大量造影劑外滲、腹膜炎、敗血癥的全身癥狀和Ⅰ型穿孔的懷疑是手術(shù)的有力指征。選擇合適的治療方案和恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)不僅能減少患者的住院時(shí)間，還能降低患者病死率。最新研究結(jié)果表明，無(wú)癥狀和影像學(xué)特征患者、單純腔外積氣的無(wú)癥狀患者或僅輕微腹痛并腹膜后積液有限的患者無(wú)須額外治療，定期隨訪腹痛癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和腹部CT即可順利出院，而對(duì)于術(shù)中診斷或者術(shù)后出現(xiàn)腹腔積液、腹膜炎和/或敗血癥的患者手術(shù)治療能明顯改善預(yù)后［51］。對(duì)于早期診斷和治療的最佳時(shí)機(jī)，有研究認(rèn)為在12 h內(nèi)最有效，不遲于24 h，滿足手術(shù)指征的穿孔患者早期手術(shù)對(duì)比晚期手術(shù)有較低的病死率，預(yù)后較好［57］。

Stapfer Ⅰ型穿孔最佳治療措施是手術(shù)［53，58］，根據(jù)Stapfer等［11］研究報(bào)道，Stapfer Ⅰ型穿孔主要是由十二指腸鏡直接造成腸壁穿孔的，穿孔范圍大約是鏡身直徑大小，需要立即手術(shù)修復(fù)缺損。近些年，內(nèi)鏡治療因住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低而被認(rèn)為是外科手術(shù)的有效替代措施，目前內(nèi)鏡閉合穿孔方法和設(shè)備（包括經(jīng)內(nèi)鏡鉗道金屬夾、外置內(nèi)鏡吻合夾、圈套器、套扎帶、纖維蛋白密封劑）已成功應(yīng)用于穿孔患者［57，59］。內(nèi)鏡閉合可作為治療Stapfer Ⅰ型穿孔早期的首選方法，對(duì)術(shù)中診斷的Ⅰ型穿孔，可立即采用內(nèi)鏡閉合技術(shù)封閉創(chuàng)口，術(shù)后放置引流管或支架進(jìn)行膽汁胰液引流再輔以保守治療避免原發(fā)疾病加重［14，54，60］。在Shi等［61］研究中，7例Ⅰ型穿孔采用多個(gè)止血夾成功處理，同時(shí)進(jìn)行胃腸減壓、禁食、使用廣譜抗生素治療，術(shù)后復(fù)查CT顯示腹膜后空氣較前明顯減少，所有患者經(jīng)治療后均順利康復(fù)出院。但美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)建議對(duì)于較大的Ⅰ型十二指腸穿孔（十二指腸外側(cè)壁撕裂gt;3 cm），應(yīng)緊急外科會(huì)診，同時(shí)評(píng)估內(nèi)鏡下閉合的可行性，充分考慮內(nèi)鏡閉合的困難程度［62］，如果內(nèi)鏡閉合不可行，則考慮手術(shù)干預(yù)。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)15年的回顧性研究［58］中，Jiménez等對(duì)21例Ⅰ型穿孔患者進(jìn)行分析，2例患者由于年齡和合并癥不適合手術(shù)，接受了保守治療，其余19例患者均在診斷穿孔后立即接受外科修復(fù)并放置引流管引流膽汁，最終順利出院（除外2例高齡膽總管結(jié)石患者死于并發(fā)癥和合并癥）。

Stapfer Ⅱ型和Ⅲ型穿孔在沒有顯著并發(fā)癥（腹腔積液、腹膜刺激和/或敗血癥）情況下推薦非手術(shù)治療［54，58，60，11］，對(duì)穿孔患者進(jìn)行抗感染、胃腸減壓、抑制胃酸及胰液分泌以及鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，期間嚴(yán)密觀察患者腹部體征，定期復(fù)查腹部CT和血常規(guī)、生化、感染指標(biāo)等評(píng)估患者病情。有研究認(rèn)為，對(duì)于Ⅱ型穿孔患者來(lái)說(shuō)，主動(dòng)內(nèi)鏡治療可能優(yōu)于被動(dòng)保守治療［61］。若內(nèi)鏡醫(yī)師在術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔應(yīng)該嘗試封閉創(chuàng)口，置入鼻膽管引流膽汁，再于Treitz韌帶以遠(yuǎn) 10 cm 放置鼻腸管，十二指腸放置胃管減壓［14，61］。現(xiàn)今，除了采用內(nèi)鏡下鈦夾閉合技術(shù)外，內(nèi)鏡下全覆蓋自膨脹金屬支架（FC-SEMS）封閉穿孔技術(shù)越來(lái)越成熟，多項(xiàng)研究表明FC-SEMS對(duì)治療Ⅱ型和Ⅲ型穿孔安全有效，F(xiàn)C-SEMS不僅能直接封閉缺損，還能引流膽汁胰液，有助于減輕疼痛、降低白細(xì)胞和縮短住院時(shí)間［55，63-64］。在2022年對(duì)Ⅱ型穿孔患者的回顧性分析中，放置FC-SEMS被證明對(duì)ERCP術(shù)中和術(shù)后診斷為Ⅱ型穿孔的患者均安全，無(wú)患者需要外科手術(shù)或出現(xiàn)死亡［65］。雖然Ⅱ型穿孔不及Ⅰ型穿孔嚴(yán)重，但因延遲診斷或保守治療失敗可導(dǎo)致大量腹膜后積液、嚴(yán)重的腹膜后膿腫、腹膜炎，在閉合創(chuàng)口后需進(jìn)行腹腔及后腹膜引流，通常采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)［66］或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽汁瘤腔內(nèi)引流術(shù)［67］。若內(nèi)鏡醫(yī)師在術(shù)中診斷出Stapfer Ⅲ型穿孔，可通過塑料支架、FC-SEMS和鼻膽道引流，采用臨時(shí)膽道引流將膽汁從穿孔處轉(zhuǎn)移，使創(chuàng)口能夠快速愈合，在膽道引流和覆蓋缺損方面，F(xiàn)C-SEMS是最有效的方式，其次是塑料支架［68］。若StapferⅡ型和Ⅲ型穿孔在內(nèi)鏡或介入技術(shù)治療效果不佳，出現(xiàn)腹痛嚴(yán)重、腹膜炎體征明顯或全身感染癥狀加重，外科手術(shù)則是唯一的選擇。

Stapfer Ⅳ型穿孔患者基本無(wú)明顯臨床癥狀，僅在CT檢查中觀察到后腹膜或腹腔積氣，保守治療后大多數(shù)能夠順利出院［53，58，60］，若出現(xiàn)腹腔積液合并腹腔感染，可在超聲介入下經(jīng)皮穿刺引流，再予抗生素、抑酸護(hù)胃、胃腸減壓以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。也有研究建議對(duì)立即發(fā)現(xiàn)的Ⅳ型穿孔患者進(jìn)行塑料支架置入治療，8例StapferⅣ穿孔患者中有6例接受了內(nèi)鏡治療，其中4例（44.4%）患者在識(shí)別出腹膜后積氣后放置膽道支架，術(shù)后順利出院［45］。

5 小結(jié)

近些年，隨著ERCP介入手術(shù)應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，術(shù)后穿孔病例的絕對(duì)數(shù)量也在增加，盡管它仍然是一個(gè)罕見的并發(fā)癥，但 ERCP術(shù)后相關(guān)穿孔可以證明是致命的。一旦發(fā)生穿孔，立即診斷和早期處理是使病死率最小化的關(guān)鍵因素。我國(guó)最新指南［14］建議：對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的患者，術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、制訂周密的手術(shù)方案，適當(dāng)取舍，選擇安全有效的操作；術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，尤其在有腹部手術(shù)史、壺腹周圍憩室的患者，在進(jìn)鏡、乳頭切開、插管、取石時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，盡量縮短手術(shù)時(shí)間并采用簡(jiǎn)單有效的處理方法；術(shù)后密切觀察，一旦出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等異常表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)診斷和處理，以免延誤病情。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)認(rèn)為在進(jìn)行側(cè)視十二指腸鏡檢查之前，先使用標(biāo)準(zhǔn)的上消化道內(nèi)窺鏡來(lái)識(shí)別和標(biāo)記胰膽管的入口，可能有助于降低消化道解剖結(jié)構(gòu)改變的患者穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。在行EST手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格把握切開長(zhǎng)度、力度及方向，切開長(zhǎng)度不超過膽管腸腔內(nèi)隆起段，逐步切開可控制電流能量的傳輸，使用具有可控脈沖混合電流的新一代發(fā)電機(jī)可以減少“拉鏈割傷”的發(fā)生率［62］。此外，內(nèi)窺鏡醫(yī)生嚴(yán)格掌握ERCP手術(shù)適應(yīng)證，在管理患者時(shí)認(rèn)真評(píng)估患者是否可以考慮其他輔助檢查和治療方案，如磁共振胰膽管造影（MRCP）或經(jīng)皮穿刺引流。對(duì)于“高風(fēng)險(xiǎn)”和“低收益”的患者來(lái)說(shuō)，在進(jìn)行ERCP之前都必須考慮進(jìn)行微創(chuàng)成像（如MRCP或內(nèi)鏡超聲）［8］。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于ERCP術(shù)后穿孔危險(xiǎn)因素的研究普遍認(rèn)為腹部大手術(shù)、壺腹憩室、EST、EPBD以及內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足會(huì)大大增加患者 ERCP術(shù)后穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于存在相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者，內(nèi)窺鏡醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做到術(shù)前充分評(píng)估，術(shù)中謹(jǐn)慎操作和術(shù)后嚴(yán)密觀察。另外，ERCP術(shù)后穿孔早診斷、早治療對(duì)于減少患者發(fā)病率、病死率及住院時(shí)間至關(guān)重要，一般認(rèn)為在術(shù)中及時(shí)診斷或術(shù)后24 h內(nèi)診斷穿孔并立即采取適合的治療措施，患者的病死率將會(huì)大大降低。目前關(guān)于ERCP術(shù)后穿孔的治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，根據(jù)早期診斷損傷的大小、位置和類型，選擇治療方案和手術(shù)時(shí)機(jī)在ERCP術(shù)后穿孔管理中起著非常重要的作用。盡管保守治療是ERCP術(shù)后穿孔的基礎(chǔ)治療方案，但近年研究表明單純保守治療亦可獲得良好預(yù)后，目前由于ERCP術(shù)后穿孔病例數(shù)量少且患者群體異質(zhì)性，尚未形成統(tǒng)一的治療共識(shí)，未來(lái)還需要更多相關(guān)大數(shù)據(jù)研究。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：趙文玉負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，擬定寫作思路，撰寫論文；段亞嬌、唐娟負(fù)責(zé)修改論文；倪靜負(fù)責(zé)文獻(xiàn)搜集及分析；傅燕負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：2024-06-29；錄用日期：2024-08-08

本文編輯：王亞南

引證本文：ZHAO WY， FU Y， DUAN YJ， et al. Risk factors，diagnosis and treatment of perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J]. J Clin Hepatol，2025， 41（3）： 580-587.

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