不同濃度羅哌卡因連續收肌管阻滯在女性全膝關節置換術中的鎮痛效果比較

[摘要]"目的"觀察不同濃度羅哌卡因超聲聯合神經刺激儀引導連續收肌管阻滯（continuous"femoral"nerve"block，CFNB）用于老年女性全膝關節置換術（total"knee"arthroplasty，TKA）患者的鎮痛效果。方法"選取2023年3月至2024年2月于湖州市第一人民醫院擇期行TKA的90例女性患者作為研究對象，采用隨機數字表法隨機分為A、B、C三組，每組30例；分別在全身麻醉前施不同濃度羅哌卡因20ml收肌管阻滯并置管：A組予0.150%羅哌卡因、B組予0.250%羅哌卡因、C組予0.375%羅哌卡因。術后根據分組配置相應濃度局部麻醉藥的鎮痛泵，設置5ml/h，維持鎮痛72h。記錄術中血流動力學變化情況；評估術后靜息、主動和持續被動功能訓練時的視覺模擬疼痛評分表（visual"analog"pain"score，VAS）評分、首次下床活動時間、腘窩酸脹感、肌力分級及不良反應發生。結果"三組患者的24h、48h及72h主動功能訓練VAS評分差異有統計學意義（Plt;0.05），C組患者的VAS評分明顯低于A、B組（Plt;0.05）。三組患者72h被動訓練VAS評分差異明顯，C組患者的評分明顯小于A、B組（Plt;0.05）。三組間患者首次下床活動時間超過24h比例及腘窩酸脹感比例都具有差異，且C組患者例數明顯小于A、B組（Plt;0.05）。三組患者術后24h到72h肌力均大于3級。結論"0.375%羅哌卡因用于CFNB鎮痛時具有良好的TKA術后鎮痛效果，且不良反應發生率并未增加。

[關鍵詞]"超聲；全膝關節置換術；連續收肌管阻滯；羅哌卡因

[中圖分類號]"R684.3""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.14.011

Comparison"of"analgesic"effects"of"continuous"femoral"nerve"block"with"different"concentrations"of"ropivacaine"in"total"knee"arthroplasty"in"women

TU"Jiahui1，"ZHANG"Zhanfeng2

1.Department"of"Anesthesiology，"the"First"People’s"Hospital"of"Huzhou，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Orthopaedics，"the"First"People’s"Hospital"of"Huzhou，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"observe"the"analgesic"effects"ofnbsp;different"concentrations"of"ropivacaine"combined"with"ultrasound-guided"nerve"stimulation"for"continuous"femoral"nerve"block"（CFNB）"in"elderly"female"patients"undergoing"total"knee"arthroplasty（TKA）."Methods"A"total"of"90"female"patients"scheduled"for"TKA"at"the"First"People’s"Hospital"of"Huzhou"from"March"2023"to"February"2024"were"selected"as"the"research"subjects，they"were"randomly"divided"into"three"groups"（A，"B，"C）"using"a"random"number"table，"with"30"cases"in"each"group."Different"concentrations"of"ropivacaine"（20ml）"were"administered"for"muscle"relaxant"block"before"general"anesthesia："Group"A"received"0.150%"ropivacaine，"group"B"received"0.250%"ropivacaine，"and"group"C"received"0.375%"ropivacaine."Postoperatively，"analgesia"pumps"with"the"corresponding"concentration"of"local"anesthetic"were"set"at"5ml/h"for"72h."Intraoperative"hemodynamic"changes"were"recorded，"postoperative"visual"analog"pain"scores"（VAS）"during"rest，"active，"and"continuous"passive"functional"training，"time"to"first"ambulation，"popliteal"discomfort，"muscle"strength"grading，"and"adverse"reactions"were"assessed."Results"VAS"scores"during"active"functional"training"at"24h，"48h，"and"72h"among"three"groups"showed"statistically"significant"differences"（Plt;0.05），"with"group"C"having"significantly"lower"VAS"scores"than"groups"A"and"B"（Plt;0.05）.""VAS"scores"for"passive"training"at"72h"also"showed"significant"differences，"with"group"C"scoring"significantly"lower"than"groups"A"and"B"（Plt;0.05）."The"proportion"of"patients"taking"more"than"24h"to"ambulate"for"the"first"time"and""proportion"experiencing"popliteal"discomfort"differed"among"the"groups，"with"group"C"having"significantly"fewer"cases"than"groups"A"and"B."Muscle"strength"in"all"groups"was"greater"than"grade"3"from"24h"to"72h"postoperatively."Conclusion"CFNB"with"0.375%"ropivacaine"has"a"good"postoperative"analgesic"effect"for"TKA"and"does"not"increase"incidence"of"side"effects.

[Key"words]"Ultrasound;"Total"knee"arthroplasty;"Continuous"femoral"nerve"block;"Ropivacaine

膝關節炎是一種常見的關節疾病，嚴重影響患者的生活質量，且女性患者發生率較男性更高。膝關節炎導致的疼痛和功能障礙，需要相應干預措施緩解，當前針對膝關節炎的治療包括藥物治療、物理治療和手術治療，但這些方法在鎮痛效果和術后恢復方面效果不確切[1]。針對圍術期伴隨嚴重疼痛的全膝關節置換術（total"knee"arthroplasty，TKA），連續神經阻滯效果確切，如連續股神經阻滯和連續收肌管阻滯（continuous"femoral"nerve"block，CFNB）在臨床應用廣泛[2-3]；然而關于CFNB的麻醉藥物濃度選擇還不明確，濃度過高可能影響患者術后恢復鍛煉，過低可能鎮痛不足。本研究比較不同濃度羅哌卡因在CFNB術后鎮痛效果及對患者術后恢復的影響。

1""對象與方法

1.1""研究對象

選取2023年3月至2024年2月于湖州市第一人民醫院擇期行TKA的90例女性患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為A、B、C三組，每組30例。納入標準：①TKA女性患者；②年齡65～80歲；③美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級；④體質量指數（body"mass"index，BMI）18～28"kg/m2。排除標準：①凝血功能障礙者；②局部麻醉藥羅哌卡因過敏者；③長期服用阿片類藥物者；④糖尿病且并存嚴重并發癥者；⑤肝、腎、心臟等器官功能差者；⑥多次接受神經阻滯者。三組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究經湖州市第一人民醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：2021KYLL025）。

1.2""研究方法

三組患者進入麻醉準備間常規開放靜脈通路，給予咪達唑侖（批準文號：國藥準字H20113433，生產單位；江蘇九旭藥業有限公司；規格：1ml"："5mg）2mg；患者取平臥位，患肢稍外旋，用超聲高頻探頭（中國深圳華生公司）大致確認收肌管位置：探頭放置股骨中段向內側掃描，收肌管位于縫匠肌下、股內側肌外側。常規消毒鋪巾后，腹腔鏡套包裹超聲探頭，再次確認收肌管位置。皮下浸潤麻醉后，選用55mm針長連續神經叢阻滯套件，穿刺針逐漸向頭側進針，神經刺激儀刺激電流為1mA，觀察到股直肌明顯收縮或伴有膝蓋跳動時，刺激電流調整為0.3mA，股直肌收縮幅度減小，注射羅哌卡因（批準文號：國藥準字H20140764；生產單位：AstraZeneca"AB公司；規格：10ml"："75mg）10ml，其中A組予0.150%羅哌卡因、B組予0.250%羅哌卡因、C組予0.375%羅哌卡因，并微調針尖位置，觀察局部麻醉藥擴散情況，隨后退出針芯同時向頭側置管12cm，再次在超聲觀察下注射局部麻醉藥10ml，逐漸調整導管深度，直至最佳的擴散位置，用無菌敷貼固定。連接機械鎮痛泵（江蘇愛朋公司），A、B、C三組分別輸注0.150%羅哌卡因、0.250%羅哌卡因、0.375%羅哌卡因250ml，輸注量5ml/h，自控鎮痛5ml/次，鎖定時間20min。阻滯效果確認后，三組患者均給予靜息復合全身麻醉，麻醉誘導采用咪達唑侖0.04mg/kg、舒芬太尼（批準文號：國藥準字"H42022076；生產單位：宜昌人福藥業有限責任公司；規格：1ml"："50μg）0.5μg/kg；丙泊酚（批準文號：國藥準字H20040300；生產單位：西安立邦制藥有限公司；規格：50ml"："0.5g）1.5mg/kg；羅庫溴銨（批準文號：國藥準字H20183305；生產單位：峨眉山通惠制藥有限公司；規格：5ml"："50mg）0.6mg/kg；喉罩插管后機械通氣，鎮靜維持采用七氟烷，肌松維持使用羅庫溴銨分次靜脈推注，術中根據患者生命體征分次追加使用舒芬太尼。

1.3""觀察指標

①鎮痛效果：患者術后2h、6h、12h、24h、48h、72h靜息時疼痛視覺模擬評分表（visual"analogue"scale，VAS）評分，患者術后12h、24h、48h、72h主動活動時VAS評分；患者術后72h持續被動活動時VAS評分；②圍術期血流動力學變化：患者劃皮、手術30min、60min、90min及出手術室時平均動脈壓（mean"arterial"pressure，MAP）和心率（heart"rate，HR）；③術中舒芬太尼用量；④肌力：各時間點患者患肢股四頭肌肌力。0級為完全癱瘓，1級為可收縮，2級為不能抗重力，3級為抗重力不抗阻力，4級為可抗弱阻力，5級為正常[3]；⑤不良反應：惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢；⑥患者首次下床活動時間。

1.4""統計學方法

采用SPSS"22.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""三組患者的MAP、HR比較

三組患者組內各時間點的MAP、HR比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2""三組患者不同時間段VAS評分比較

三組患者術后2h、6h、12h、24h、48h、72h靜息狀態VAS評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

術后24h患者開始主動恢復鍛煉，三組間24h、48h、72h主動恢復鍛煉時VAS評分比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），C組患者明顯低于A、B組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。C組72h后持續被動功能訓練時VAS評分明顯低于A、B組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.3""三組患者不同時間點肌力評分比較

三組患者各時間點肌力評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），且各組肌力評分隨著時間的延長呈上升趨勢，均不影響術后康復活動。見表4。

2.4""三組患者的術后恢復情況比較

三組患者首次下床活動時間gt;24h的例數比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），C組患者相較于A、B組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；三組間的手術側腘窩酸脹感發生率比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），C組患者與A組比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

3""討論

TKA術后快速康復是治療骨性關節炎的關鍵階段，由于疼痛而推遲術后康復活動可增加靜脈血栓栓塞的發生率[4-5]；因此尋找一種對術后恢復性鍛煉運動影響小的鎮痛方式尤為重要。用于TKA術后止痛有多種鎮痛方法和藥物，如非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、神經阻滯鎮痛，患者靜脈自控鎮痛模式等[6-8]。近年來，CFNB已成為TKA后疼痛控制的有效手段，CFNB在TKA術后提供的鎮痛作用使患者得到快速康復治療，加快出院時間，減少住院費用[9]；但同時康復過程中可能由于局部麻醉藥濃度或容量導致股四頭肌不同程度的肌無力、增加跌倒的風險，尤其對高齡患者，因此選擇最佳的局部麻醉藥濃度顯得尤為重要。羅哌卡因是唯一具有感覺運動分離的局部麻醉藥，低濃度的羅哌卡因用于局部麻醉時具有感覺運動分離的特征，且心臟、神經毒性小，已逐漸成為臨床一線區域阻滯麻醉的首選用藥，最常用的濃度為0.2%[10]。但有研究報道0.2%羅哌卡因對股四頭肌肌力也存在影響，可能影響恢復鍛煉[11]；Brodner等[12]研究指出臨床常用濃度0.2%和濃度0.3%臨床鎮痛效果存在差異性；Taha等[13]關于股神經阻滯最低有效濃度（effective"concentration，EC90）局部麻醉藥的研究中報道EC90為0.167%。收肌管阻滯作為一種新興的區域神經阻滯技術逐漸在TKA中廣泛應用。研究表明收肌管阻滯能有效控制術后疼痛，提高患者的功能恢復，同時減少對全身麻醉藥物的需求。收肌管阻滯主要通過阻斷股神經的分支實現對膝關節的鎮痛效果，相較于股神經阻滯，收肌管阻滯安全性更高，運動功能影響更小，患者能更早進行康復訓練[14]。研究表明收肌管阻滯能顯著降低術后疼痛評分，提高患者的滿意度，并促進早期功能恢復[15]。此外，收肌管阻滯還能減少阿片類藥物的使用，降低相關不良反應的風險[16]。然而不同濃度的麻醉藥物CFNB的鎮痛和恢復效果還不明確。因此本研究采取的羅哌卡因濃度為0.150%～0.375%，主要目的是通過評價臨床常用不同濃度羅哌卡因CFNB用于TKA術后鎮痛效果和不良反應及康復程度來評價最佳局部麻醉藥濃度。

本研究的重點是評估不同濃度的羅哌卡因對女性TKA患者術后疼痛的有效性，因為女性患骨關節炎的概率遠大于男性[17]；同時評估指標為主觀VAS評分，規避由于性別引起的主觀差異，因此本研究納入老年女性。三組患者術中血流動力學變化差異無統計學意義，但C組術中與劃皮前MAP變化程度比A、B組明顯，可能由于局部麻醉藥濃度高，可獲得更好鎮痛效果。而在術后鎮痛效果方面，三組比較差異不明顯，說明三種濃度的羅哌卡因均能取得較為滿意的術后鎮痛效果，但持續被動功能訓練方面0.375%羅哌卡因C組的VAS評分明顯低于A組和B組，且A"組有16例患者出現手術部位酸脹感，說明局部麻醉藥濃度的增大鎮痛效果會更完善，但康復期股四頭肌肌力稍差，在Heid等[18]研究中也有同樣的發現。由此說明，可能0.150%或更低濃度的羅哌卡因在某些情況下仍適用于對鎮痛需求較低的患者，如消瘦、高齡患者，因此其存在具有一定的臨床意義，未來可進一步研究特殊人群中CFNB的最佳局部麻醉藥濃度。

綜上，超聲引導0.375%羅哌卡因CFNB應用于"TKA術后鎮痛時具有良好的效果，且不良反應發生率并未增加，有助于患者術后快速康復。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] BERIKASHVILI"L"B，"YADAROV"M"Y，"KUZOVLEV""A"N，"et"al."Adductor"canal"block"versus"femoral"nerve"block"in"total"knee"arthroplasty："Network"Meta-analysis[J]."Clini"J"Pain，"2024，"40（7）："447–457.

[2] GLERCHER"Y，"DOS"SANTOS"FERNANDES"H，"PEACOCK"S，"et"al."Comparison"of"migration"rates"between"traditional"and"tunneled"adductor"canal"block"catheters："A"randomized"controlled"trial[J]."Region"Anesth"Pain"Med，"2024，"49（6）："423–428.

[3] SEO"S"S，"KIM"O"G，"SEO"J"H，"et"al."Comparison"of"the"effect"of"continuous"femoral"nerve"block"and"adductor"canal"block"after"primary"total"knee"arthroplasty[J]."Clin"Orthop"Surg，"2017，"9（3）："303–309.

[4] 柏正文，"黃江，"安帥，"等."全膝關節置換術后應用抗凝藥物預防深靜脈血栓的臨床研究進展[J]."中國骨與關節雜志，"2018，"7（4）："292–296.

[5] LEE"S，"HWANG"J"I，"KIM"Y，"et"al."Venous"throm-"boembolism"following"hip"and"knee"replacement"arthroplasty"in"Korea："A"nationwide"study"based"on"claims"registry[J]."J"Korean"Med"Sci，"2016，"31（1）："80–88.

[6] 夏道林，"席前彬，"周成林，"等."右美托咪定聯合帕瑞昔布鈉在全膝關節置換術后多模式鎮痛中的應用效果及對患者認知功能的影響[J]."中國醫師進修雜志，"2020，"43（4）"："329–333.

[7] 仲浩，"朱江，"金偉華，"等."低濃度羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯降低全膝關節置換術后反彈痛的研究[J]."中華實驗外科雜志，"2023，"40（11）"："2224–2227.

[8] 沈霞."股神經阻滯復合全身麻醉對老年膝關節置換術患者的術后鎮痛效果觀察[J]."中國實用醫刊，"2022，"49（17）"："53–56.

[9] NG"F"Y，"CHIU"K"Y，"YAN"C"H，"et"al."Continuous"femoral"nerve"block"versus"patient-controlled"analgesia"following"total"knee"arthroplasty[J]."J"Orthop"Surg"（Hong"Kong），"2012，"20（1）："23–26.

[10] SINGH"A"P，"KOHLI"V，"BAJWA"S"J，"et"al."Intravenous"analgesia"with"opioids"versus"femoral"nerve"block"with""0.2%"ropivacaine"as"preemptive"analgesic"for"fracture"femur："A"randomized"comparative"study[J]."Anesth"Essays"Res，"2016，"10（2）："338–342.

[11] ELKASSABANY"N"M，"ANTOSH"S，"AHMED"M，"et"al."The"risk"of"falls"after"total"knee"arthroplasty"with"the"use"of"a"femoral"nerve"block"versus"an"adductor"canal"block："A"double-blinded"randomized"controlled"study[J]."Anesth"Analg，"2016，"122（5）："1696–1703.

[12] BRONDER"G，"BUERKLE"H，"VAN"AKEN"H，"et"al."Postoperative"analgesia"after"knee"surgery："A"comparison"of"three"different"concentrations"of"ropivacaine"for"continuous"femoral"nerve"blockade[J]."Anesth"Analg，"2007，"105（1）："256–262.

[13] TAHA"A"M，"ABD-ELMAKSOUND"A"M."Ropivacaine"in"ultrasound-guided"femoral"nerve"block："What"is"the"minimal"effective"anaesthetic"concentration"（EC90）？[J]."Anaesthesia，"2014，"69（7）："678–682.

[14] WANG"T，"CHEN"Q，"WU"B，"et"al."Clinical"effect"of"ultrasound-guided"adductor"block"on"postoperative"analgesia"after"total"knee"replacement[J]."Altern"Ther"Health"Med，"2024，"30（1）："391–395.

[15] CARRIERE"J"S，"MARTEL"M"O，"LOGGIA"M"L，"et"al."The"influence"of"expectancies"on"pain"and"function"over"time"after"total"knee"arthroplasty[J]."Pain"Med，"2022，"23（10）："1767–1776.

[16] NAKAMURA"INABA"A，"ISHIDA"Y，nbsp;TOBA"Y."Lower"extremity"peripheral"nerve"block"for"total"knee"arthroplasty"in"a"patient"with"chronic"inflammatory"demyelinating"polyneuropathy："A"case"report[J]."Medicine"（Baltimore），"2024，"103（13）："1–3.

[17] HAME"S"L，"ALEXANDERl"R"A."Knee"osteoarthritis"in"women[J]."Curr"Rev"Musculoskelet"Med，"2013，"6（2）："182–187.

[18] HEID"F，"MULLER"N，"PIEPHO"T，"et"al."Postoperative"analgesic"efficacy"of"peripheral"levobupivacaine"and"ropivacaine："A"prospective，"randomized"double-blind"trial"in"patients"after"total"knee"arthroplasty[J]."Anesth"Analg，"2008，"106（5）："1559–1561.

[19] GRAPE"S，"KIRKHAM"K"R，"BAERISWYL"M，"et"al."The"analgesic"efficacy"of"sciatic"nerve"block"in"addition"to"femoral"nerve"block"in"patients"undergoing"total"knee"arthroplasty："A"systematic"review"and"Meta-analysis[J]."Eur"Soc"Reg"Anaesth"Pain"Med，"2016，"71（1）："1198–1220.

（收稿日期：2024–12–15）

（修回日期：2025–03–26）