醫療保障政策咨詢便民服務熱線運維管理探究

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。醫保熱線是醫保部門與群眾的“連心橋”，是醫保社情民意的“晴雨表”，更是醫保服務形象的“展示窗”。市醫療保障經辦機構于2023年建立市級醫保政策咨詢便民服務中心，通過一號多機接入方式及時接聽群眾來電，明確專人接聽醫保熱線，實行“一號對外、集中受理、分類處置、限時辦結”工作機制。在運維管理過程中，市醫保政策咨詢服務工作與精細化管理、數字化轉型的要求還存在一定差距。因此，探究推動醫保政策咨詢便民服務熱線運維管理，對推動醫療保障事業發展具有重要意義。

一、市醫保服務熱線建設情況

（一） 基礎平臺建設情況

市各級醫保經辦機構不斷規范服務熱線管理，加強咨詢電話的歸集和公開力度，包括縣區醫保經辦機構在內，基本實現通過一號多機接入方式及時接聽群眾來電。目前，市醫保服務熱線坐席44個，專職接線人員26人，兼職接線人員29人。其中，市級熱線坐席計劃設置15個、實際設置10個，專職接線人員8名，租用通信公司BPO呼叫平臺。該平臺具備接打電話、錄音存儲與聽取以及簡單統計功能。協調通信公司升級BPO呼叫平臺系統，持續完善增強系統的統計、知識庫、錄音存儲與聽取等功能。對群眾近一段時期內關注的熱點高頻醫保問題進一步精準分類，對每名話務人員的工作進行量化，精準掌握咨詢電話的整體運行狀況。及時更新微信公眾號“智能客服”知識庫，出臺知識庫更新的相關制度，規范知識庫更新流程。創新設計群眾來電咨詢業務類型標簽，設置一級標簽政策咨詢、信息查詢、幫辦代辦3個大類，二級標簽基本醫療醫保參保繳費、異地就醫備案、職工生育保險津貼申領、單位繳費基數核對等23個小類，基本涵蓋群眾來電咨詢所有類型，安排接話人員對每一通來電進行類型標注，為開展來電業務分析打下堅實的基礎。

（二）醫保熱線接聽情況

2024年，市各級醫保服務熱線電話接聽群眾咨詢求助醫保問題38.2萬通，平均每個月接聽群眾來電3.48萬通。根據市級醫保服務熱線接聽情況分析，群眾來電咨詢求助的問題主要分為以下幾類：政策咨詢類電話5.77萬通，約占來電總量的64.8% ；信息查詢類電話1.75萬通，約占來電總量的 19.6% ；幫辦代辦類電話2225通，約占來電總量的 2.5% ；未進行分類的業務電話1.15萬通，約占來電總量的 13.1% 。政策咨詢類業務主要集中在基本醫療保險參保繳費政策、職工醫保個人賬戶劃撥、職工生育醫療費用報銷及生育津貼申領以及住院醫療費報銷政策等問題；信息查詢類業務主要集中在醫療保險費用繳納情況和繳費年限查詢、個人賬戶劃撥到賬情況以及醫療費用報銷情況、生育津貼申領等問題；幫辦代辦類業務主要包括異地就醫備案、異地備案信息修改，個人賬戶圈存，參保單位信息維護和密碼重置上傳等。

（三）做好電話即辦服務事項

舉辦市醫療保障系統醫保服務熱線“電話即辦”業務培訓班，邀請業務骨干就醫保關系轉移接續、異地長期居住人員備案、臨時外出就醫人員備案、參保人參保信息查詢等4個“電話即辦”事項的辦理流程開展業務培訓。制定《關于規范異地就醫備案“電話即辦”的通知》，印發市各級醫保經辦機構服務熱線貫徹執行。借助第三方力量持續開展“高效辦成一件事”等4個“電話即辦”事項專項抽查，對抽查發現未開展“醫保關系轉入或轉出”電話即辦業務的縣區，指導其開展該項業務。

（四）抓好熱線規范服務

開展未接來電回撥工作，解決服務熱線接通率不高的問題，進一步暢通與廣大參保群眾、參保單位的溝通聯絡渠道。加大對接線人員的管理力度，提高接線人員的責任意識和服務意識，做到有問必答，杜絕含糊其辭、敷衍塞責、推矮扯皮等行為，確保“熱線打得通、政策講得清、群眾聽得懂”。嚴格落實醫保經辦服務“首問負責制”，接線過程中對不能當場解答的問題或需要征求業務科室意見才能答復的特殊案例，由接線人員報告專班工作人員，再由專班工作人員與業務科室協商后回復來電人。認真做好市政務服務熱線12345和省平臺轉電回復辦理工作。

（五）提升辦理質效

加強接線人員日常管理，實行“亮績排位”工作制，每天上午上班后將前一日接線人員的工作情況進行公示。公示內容主要包括上下班簽到、簽退時間，首次接聽電話時間、最后一次接聽電話時間、通話量、通話時長以及置忙次數及時間等，營造“亮績排位、比學趕超”的濃厚氛圍。每日召開工作講評會，推選班長、副班長各1名，由班長或副班長主持工作講評會議，安排1名接線人員對接線遇到的特殊案例、政策調整內容進行講解，統一解答口徑。加強接線人員業務培訓，及時學習國家、省、市出臺的醫保政策和中心發布的業務流程，全面掌握醫保業務知識及電話咨詢服務技巧，熟練使用業務系統，做到“反應快、答得準、講解全、重細節”，有效提升群眾咨詢服務的“效能、效率、效果”。

二、存在的問題

一是接線人員相對較少。目前，接線人員實際8人，與龐大的接線任務業務量相比，接線人員力量較為單薄，原計劃設置的“專職2人回撥組”也沒能實現；二是接線人員管理難度大。接線人員分屬不同的商業保險公司，薪酬制度和管理模式不同，人員統一管理受到一定限制；三是熱線辦公場地受限。目前，客服中心辦公場所較為擁擠，一些規范制度無法實施上墻，先進的管理設備無法購置安裝；四是轉辦工作開展不夠順暢。對接線過程中不能當場解答的問題或者需要征求業務科室意見才能答復的特殊案例，類似12345轉辦單等形式的轉辦流程推行起來較為困難，尚未實施。目前，依舊靠服務熱線“全程辦理”的老辦法解決，影響了服務熱線的接聽效率。

三、外地市經驗啟示

（一）智能平臺建設是基礎

醫保熱線服務的數字化、智能化是不可逆轉的發展趨勢。1例如，黑龍江、天津、浙江、陜西、深圳等省市利用5G技術著眼于解決電話服務“身份識別難”問題，以建立視頻身份認證機制為基礎，將遠程通話改造為“面對面”服務；北京市豐臺區醫保通過AI智能應答，對人工客服進行有力補充，實現了醫保熱線 7×24 小時不打烊服務；有的地市升級了平臺智能化功能，新增了短信發送、智能未接來電管理、智能來電標記功能。強化統計分析，實現了對群眾近一段時期關注的熱點高頻醫保問題進行分類，提前進行風險研判，實時掌握電話咨詢的整體運行狀況；有的地市開展了線上智能交互問答服務，通過企業微信工作平臺，由專人負責線上醫保政策咨詢服務；還有的地市開發了醫?！爸嵌嘈恰敝悄芙换シ掌脚_，以人工智能技術為支撐，以自然語音處理、機器人學習、語音識別等技術為輔助，提供線上智能交互問答服務。

（二）人員管理培訓是根本

醫保政策咨詢電話是傾聽民意、惠及民生的重要抓手，也是展現醫保部門服務形象的重要窗口，接話人員的服務能力、服務態度直接反映出醫保部門的服務水平，因此，狠抓接話人員的管理與培訓至關重要。例如，有的地市制定了電話咨詢服務管理制度，對接話人員的工作紀律、請銷假、儀容儀表、工裝統一、辦公區環境衛生等進行了具體規定。同時，嚴抓人員培訓，以“日講評、周總結、月考試”和“不定期培訓，隨時傳幫帶”的辦法，快速提升接線員的服務能力水平。接線員月度考核嚴格按照制度標準進行打分并公示，個人待遇和評優工作與月度考核掛鉤，極大地激勵了接線員工的工作積極性。

（三）制度流程優化是關鍵

制度流程是約束和指導工作人員行為的規則和規范，具有公正性、透明性、持續性、穩定性的特點，能夠最大限度地保證一個組織持續運轉和發展，提升管理的科學化、規范化水平，提高工作效率和效能。例如，有的地市制訂了12345熱線增設醫保專家坐席實施方案，有的制定了醫療保障系統電話咨詢服務管理制度，有的制定了電話專班日常工作管理規定、專班崗位設置及人員職責、專班請銷假管理規定、醫保政策電話咨詢服務流程、醫保業務協作系統操作使用流程等，切實做到了“制度上墻?？闯W、規范服務深入人心”。

（四）縣區統籌監督是重點

因納入績效考核，有的地市將市本級和縣區“電話接通率”作為醫保電話咨詢的頭等指標，將醫保政策咨詢電話統一一個號碼，市內三區群眾電話咨詢一號接聽、答復、轉辦，便于群眾查詢、記憶，減少了區域間的電話轉接，避免了群眾因不了解參保歸屬地而重復撥打電話的情形，既提高了工作效率又方便了百姓。壓實區級醫保部門責任，堅持“每日調度、亮績排位\"“月月抽查、結果通報”，加強電話服務督導。

四、下一步工作設想

（一） 創建“濟e?！薄半娫捳Z音 線上智能咨詢 + 人工客服”全 媒體全渠道服務品牌

通過語音電話辦、電話5G視頻辦、AI語音辦、微信視頻通話辦、微信聊天辦等服務方式，創建“濟e?！本€上服務品牌，為參保群眾和企業提供 7×24 小時全天候咨詢服務。初步設想：在現有10個熱線語音坐席服務的基礎上，另行配備4名人工客服，通過“醫保”微信公眾號建設“濟e保”智能客服專席。在起步階段，“濟e保”智能客服專席可以先行開展微信聊天辦、微信視頻通話辦，待條件成熟后學習龍江醫?！?G視頻辦”、豐臺醫?！癆I語音”等客服便民服務熱線的做法，上線AI語音和5G視頻辦。利用“5G視頻 + 人臉識別”在線進行人證信息核驗，在確保人員信息真實的情況下，進行異地就醫備案、個人醫?？ㄐ畔⑿薷牡仁囗椺t保經辦事項；利用“AI語音”真正實現 7×24 小時不打烊服務。充實人員力量，組建專門的未接來電回撥組，增加2名接線人員，開展未接來電回撥工作，解決服務熱線接通率不高的問題，進一步暢通與廣大參保群眾及單位的溝通聯絡渠道?？紤]“濟e?！敝悄芸头茝V早期的訪問咨詢量可能不會太多，未接來電回撥組可先行掛靠在“濟e?！敝悄芸头k公。

（二）探索醫保熱線服務第三方合作承辦模式

采用政府購買服務的方式將醫保服務熱線建設和運行委托第三方承辦。方案一：技術和人員整體外包。熱線接聽系統及人員等整體外包給一個運營商（如移動、聯通、電信）。這種方案的優點在于能夠實現業務和技術的有效銜接，一旦熱線系統出現問題，便于及時解決。缺點在于運營商在人員管理方面的專業性有待考察；方案二：技術和人員外包。熱線接聽系統外包給運營商，人員外包給有經驗的勞務派遣公司。這一方案的優點在于，有經驗的勞務派遣公司對人員的管理更加專業。缺點在于，一旦出現技術問題，運營商是否能夠第一時間現場解決尚有待考察。

（三）強化“五個管理制度”機制，提升規范化建設水平

1.對于咨詢政策類問題落實“首問負責制”

進一步完善“首問負責制”建設，持續在咨詢服務機制上用力見效。3督促指導市各級醫保服務熱線，嚴格按照《醫保經辦服務首問負責制實施辦法》等文件的要求，落實第一位接聽、回答群眾咨詢的工作人員承諾服務責任，對于咨詢政策類問題堅持“誰受理、誰負責”的責任制度。接線人員針對無法現場解答的問題，應留下來電人的相關信息，掌握情況后主動回訪，避免出現轉接再轉接、無人接聽或無人解答的情況，確保不因咨詢電話不通不暢等引發群眾投訴以及輿情事件發生。

2.對于投訴類和復雜業務辦理類實施業務協同機制

加強業務協同，制定熱線咨詢服務轉辦工作流程。打破原先咨詢服務電話“全程辦理”的老辦法，上線“業務協作系統”，將復雜的訴求來電和投訴舉報來電通過“業務協作系統”流轉至相關科室，由相關科室當日回電告知受理，并在3日內電話答復。安排專人對“業務協作系統”轉辦事項的受理、辦結等情況進行每日統計反饋，實現對受理問題記錄、轉辦、答復、回訪的全流程閉環管理。

3.提升話務人員服務效能，夯實人員培養制度

強化能力提升，打造業務過硬的醫保熱線服務隊伍。常態化開展業務培訓，聚焦群眾需求，匯總高頻熱點問題，及時更新知識庫，重點對門診共濟保障機制改革、參保登記、醫保待遇結算、生育報銷、長期護理報銷等政策進行再培訓和再講解，全面宣傳政策，將疑點全面講透，樹牢宗旨意識，扎好理論根基，邁好服務群眾第一步。

4.強化安全保密意識，建立信息安全制度

嚴守信息安全，保護參保人員的個人隱私。制定醫保服務熱線參保人員信息安全管理制度，強化接線人員的信息安全意識和教育，簽署保密協議。嚴格執行信息安全和保密工作的有關規定，確保咨詢人員信息的安全和隱私。在上線“5G視頻辦”和“微信視頻通話辦”之前，接線人員應通過咨詢服務技巧，核實咨詢人員的身份，在提高服務便捷性的同時注重加強信息安全，防范他人對單位和個人信息的隨意獲取。研究制定醫保服務熱線信息查詢和幫辦代辦業務范圍，完善信息查詢和幫辦代辦業務操作指南，促進信息查詢、幫辦代辦業務規范化。

5.壓緊壓實縣區責任，強化監督指導制度

加大監督力度，提升醫保熱線服務規范化水平。強化督幫并舉，高效提升咨詢電話服務的規范化水平。聯合接線人員派出單位建立接線人員獎懲制度，確保接線人員對參保群眾提出的問題能給予準確答復。繼續委托第三方持續開展醫保熱線服務情況抽查工作，根據抽查反饋情況，采取不定期開展情況總結、適時督辦檢查的方式進行日常監督，將咨詢電話接聽量、接通成功率、答復質量、群眾滿意率及群眾投訴等作為經辦管理服務評價的重要內容。

五、結束語

醫保服務熱線作為連接群眾與醫保政策的關鍵橋梁，承擔著解答醫保政策疑問、處理醫保業務咨詢、接收醫保投訴與建議等多重職能，是落實民生實事的重要窗口。醫保部門應堅持將“創新智慧”服務模式與傳統服務“提質增效”相結合，全面推進醫保熱線智慧平臺建設，高效率開展醫保熱線運行管理服務，為參保群眾提供便捷高效的政策咨詢服務。

參考文獻：

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