中國流動人口基本公共衛生服務質量評價研究

【關鍵詞】 健康管理；流動人口；基本公共衛生服務；衛生服務評價；TOPSIS法；秩和比法【中圖分類號】 R195 【文獻標識碼】 ADOI：10.1114/j.issn.1007-957.04.018

【Abstract】BackgroundThe national basic public health service project has been in operation for more than 10 yearssinceitsinceptionin2O9，andtheequalizationofbasicpublichealthservicesisoneof themosturgentneedsofloating population in China.ObjectiveToevaluate thebasicpublic health servicesqualityoffloating population in China，findout existingproblemsandprovidereferenceforimprovingtheservicesoffloating population.MethodsThequalityofbasic public healthservicesofthefloatingpopulationin31provinces（direct-controlldmunicipalies，autonomousregions，excludingHong Kong，MacaoandTaiwan）wascomprehensively evaluatedbyentropy-weightTechniqueforOrderPreferencebySimilarityto anIdealSolution（TOPSIS）methodusing thedataofChina MigrantsDynamic Surveyfrom2O15to2O18，andthe main mpact indicatorsoftheevaluationresultswereanalyzedbymultipleregresson.UsingRankSumRatiomethodtogradetheevaluation results.ResultsThe results of entropy-weight TOPSIS method showed that the C_i values of 31 provinces（direct-controlled municipalities，autonomousregions）rang fromO.217toO.759.Themaininfluencingindicatorsoftheevaluationresultswerethe rateof health recordsestablishment，therateof type2diabetespatientsmanagement，therateofhealthchck-upforchildren agedO-6，therateofhealthcheck-upforelderlyaged 65andabove，therateofhealthhandbook establishmentforchildren agedO-6，therateofvisit within28daysafterdelivery，thecoveragerateoffree pre-pregnancyhealthcheck-upfortarget population，theacceptancerateof halth educationservices，therateof pregnancyregistrationwithin12 weks，thebasic free contraceptivecoveragerate，therateofbasic free contraceptivesurgical services，andhospital deliveryrate.According tothe RSR method，theresultsof evaluation were divided into4 grades，the numberof provinces（direct-controlled municipalities， autonomous regions）rankedas excelent，good，mediumand poor was2，15，12and2respectively.Theresultsof regional comparison showed a pattern of \"Central gt; Western gt; Northeast gt; Eastern\".ConclusionThe quality of basic public health services isregionallyand interprovinciallyuneven.Weshould strengthenthe work of healthsystemdocumentation，hypertension anddiabetes management，physical examinationoftheelderlyandchildren.Inparticular，thethre majorurbanagglomerations intheeasterregionand some mega-cities urgentlyneed toimprove the basic public healthservicesqualityof Chinese floating population.

【Key Words】Health management；Floating population；Basic public health services；Health service evaluation; TOPSISmethod;RSRmethod

WHO倡導“人人享有衛生保健”。目前我國地區之間、城鄉之間、人群個體之間的基本公共衛生服務差距依然存在[1］。2022年《“十四五”國民健康規劃》提出把提高衛生健康服務供給質量作為重點，加快優質醫療衛生資源擴容和區域均衡布局，不斷提升基本醫療衛生服務公平性和可及性，縮小城鄉、區域、人群之間資源配置、服務能力和健康水平差異。2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》將國家基本公共衛生服務項目作為重要內容全面啟動。國家基本公共衛生服務項目是我國政府針對當前城鄉居民存在的主要健康問題，以兒童、孕產婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群，面向全體居民免費提供的最基本的公共衛生服務。項目已實施10余年，內容由9項增長至28項，截至2022年，已包括兩大部分：基層醫療衛生機構實施的12項內容（城鄉健康檔案管理、健康教育、預防接種、0＼～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者、嚴重精神障礙患者、肺結核病患者健康管理、中醫藥健康管理、傳染病和突發公共衛生事件報告處理、衛生監督協管），以及其他不限于基層醫療衛生機構實施的16項服務內容［地方病防治、職業病防治、人禽流感和急性呼吸系統綜合征（SARS）防控、鼠疫防治、國家衛生應急隊伍運維保障、農村婦女“兩癌”檢查、基本避孕服務、脫貧地區兒童營養改善、脫貧地區新生兒疾病篩查、增補葉酸預防神經管缺陷、國家免費孕前優生健康檢查、地中海貧血防控、食品安全標準跟蹤評價、健康素養促進、老年健康與醫養結合服務、衛生健康項目監督]。

2020年我國流動人口數量約為3.76億，占全國總人口的 26.63% 。人口大規模流動遷移是改革開放以來最顯著的人口現象，加快了我國工業化及城鎮化進程，同時也給政府公共服務帶來了挑戰。2014年，原國家衛計委等多部門聯合出臺指導意見，強調要在流動人口中全面落實11類基本公共衛生服務項目，優先落實好流動人口兒童預防接種、傳染病防控、孕產婦和兒童保健、健康檔案、計劃生育、健康教育6類基本公共服務。國家多項政策文件均將在流入地居住半年及以上的流動人口全面納入公共衛生服務項目。在財政籌資機制上，已推行按照常住人口的規模配置公共衛生資金的舉措，確立“費隨人走”的財政機制[2-3]。但是受戶籍相關制度帶來的社會福利限制、基本公共衛生服務項目落實不規范等影響，流動人口無法與戶籍人口享受同等的公共服務，再加上其流動性特征，項目實施難度大，流動人口仍然是落實基本公共衛生服務的困難人群[4-5]。目前我國流動人口家庭化流動趨勢明顯，流動人口中的兒童、女性、老年人比例在上升[6]，這意味著流動人口家庭將會有更多的衛生服務需求。

國內不乏關于流動人口基本公共衛生服務相關的理論研究和實證研究，主要圍繞以下四個方面：一是研究某個區域（全國、經濟區、省、城市）、流動人口及其子群體（女性、青年、老人、慢性病患者、少數民族）的基本公共衛生服務狀況及其影響因素。主要圍繞衛生服務利用展開，選取具有代表性的指標，對其進行影響因素分析[5，7-8]。二是研究基本公共衛生服務利用在不同人群中的差異[4，9]（流動人口和戶籍人口差異、代際差異）。三是研究基本公共衛生服務與流動人口社會融合、健康的關系[10-11]。四是研究基本公共衛生服務的體制機制及政策，主要圍繞衛生籌資、服務管理等方面展開[2]。以往研究大多選取基本公共衛生服務某個項目的部分指標進行研究，缺乏全國省際層面流動人口基本公共衛生服務質量的總體評價及地區之間差異的研究。本文對31個省（直轄市、自治區、不含港澳臺地區）流動人口基本公共衛生服務質量開展綜合評價，找出問題及短板，促進流動人口基本公共衛生服務均等化。

資料與方法

1.1 資料來源

本研究使用2015—2018年中國流動人口動態監測調查數據。其中2015年調查人數206000人，2016年調查人數169000人，2017年調查人數169989人，2018年調查人數為152000人。調查根據隨機原則，采取概率比例規模抽樣（PPS）方法進行抽樣，在31個省（直轄市、自治區）和新疆生產建設兵團開展調查，對全國具有較好代表性。調查對象為15周歲及以上，在流入地居住1個月及以上，非本區（縣、市）戶口的流入人口。調查內容有人口社會學、健康與公共服務等。基于當前我國基本公共衛生服務政策主要覆蓋常住人口，僅納入在流入地居住半年以上流動人口樣本作為研究對象，納人研究的樣本為：2015年179000人，2016年152929人，2017年154586人，2018年138954人。

1.2 研究指標

綜合考量當前國家基本公共衛生服務項目內容、流動人口特點、數據可得性、指標代表性，本研究將圍繞9個項目的16個指標對流動人口基本公共衛生服務質量進行評價。計算的評價指標包括：健康檔案建檔率（X1）、健康教育服務接受率（ X2 ）、兒童基礎免疫接種率（ X3 ）、0＼～6歲兒童保健手冊建冊率（ X4 ）、0＼～6歲兒童健康體檢率（X5）、早孕建冊率（ X6 ，指孕產婦是否12周內建檔）、產前檢查5次及以上覆蓋率（ X7 ）、產后28d內訪視率（ X8 ）、產后42d內健康檢查率（ X9 ）、住院分娩率（ X10 ）、65歲及以上老年人健康體檢率（ X11 ）、高血壓患者管理率（ X12 ）、2型糖尿病患者管理率（ X13 ）、區域基本免費避孕藥具發放覆蓋率（ X14 ）、區域基本免費避孕手術服務率（ X15 ）、免費孕前優生健康檢查目標人群覆蓋率（ X16 ）。

1.3 研究方法

1.3.1熵權TOPSIS法：（1）采用熵值法計算權重。根據指標的變異程度，利用信息熵的原理計算熵值，進而計算出指標客觀權重。指標離散程度越大，該指標所占權重也就越大[12-13]。對于 n 個樣本， ?_m 個指標的決策矩陣，直接采用極值法進行歸一化，因本文指標均為正向指標，公式為

式（1）

經無量綱化處理后，計算比重矩陣，通過比重矩陣計算信息熵值和差異系數。對評價指標而言，信息熵值越高，變異程度越小。第 j 項指標的信息熵值公式為

其中， ， k 與樣本量有關，常取k=1/lnn ，計算差異系數 d_j=1-e_j ，計算第 j 項指標的權重系數為 ，可計算評價對象綜合評分，公式如下：

（2）TOPSIS法。TOPSIS法由HWANG和YOON在1891年提出［14］。該方法基于同趨勢化處理和歸一化后的決策矩陣，找出多目標決策有限方案中的最優方案和最劣方案，分別計算各評價對象特征向量與最優方案和最劣方案之間的距離，將其與最優方案的相對接近程度作為評價優劣的依據。本研究中指標均為高優指標，故省去同趨勢化步驟。將熵值法過程中已歸一化的矩陣中各項指標的最大值與最小值分別組成最優解 Z⁺ 與最劣解 Z^-[15] ，考慮各評價指標在綜合評分中的權重差異，計算正負理想解距離，公式如下：

最后計算得出評價對象與最優解的相對接近度，公式如下

C_i=D^-_i/（D_i⁺+D_i^-）

其中， C_i 取值范圍為0＼～1， C_i 值越高，該評價對象就越優秀。

1.3.2秩和比法（RSR法）RSR 法是由我國衛生統計學家田鳳調創立的實用數量方法。其將非參數統計和參數統計相結合，基于評價對象各項評價指標秩次的平均值進行綜合評價和推斷，反映了多項評價指標的綜合信息[16-17]

TOPSIS方法適用于多指標的綜合性評價，與RSR法結合既能避免其易受離散值影響的缺點，也能進一步將結果分檔，更好地表現數據分類特征[18-19]]，兩種方法結合運用較為廣泛。本研究主要使用Stata15.0和Excel16進行指標計算和分析，參數檢驗的顯著性水平為 0.05 。

2結果

2.1熵權TOPSIS方法評價結果

計算31個省（直轄市、自治區）的指標構成原始數據矩陣（表1）。數據顯示全國流動人口健康檔案建檔率 28.27% ，65歲及以上老年人健康體檢率35.65% ，2型糖尿病患者管理率 36.85% ，高血壓患者管理率 37.59% ，免費孕前優生健康檢查目標人群覆蓋率54.77% ，早孕建冊率 68.63% 。健康檔案、老年人體檢、慢性病管理、免費孕前優生檢查、孕產婦建檔是當前需要重點關注的薄弱項目。

經熵值法計算各指標相應權重結果取值范圍為0.02＼～0.11。對所有指標權重進行排序后得出，健康檔案建檔率權重系數最高，為0.11，2型糖尿病患者管理率權重系數為0.10，0＼～6歲兒童健康體檢率權重系數為0.08，兒童基礎免疫接種率權重系數最低僅為0.02。熵權 TOPSIS 法結果顯示，31個省（直轄市、自治區） C_i 值在0.217＼～0.759，其中Y15（東部）、Y31（西部）、Y22（西部）的 C_i 值排名前3位，說明其基本公共衛生服務質量總體水平較高；Y25（西部）、Y11（東部）、Y27（西部）的 C_i 值排名較低，說明其基本公共衛生服務質量總體水平相對較差（表2）。

2.2評價結果的影響因素分析

TOPSIS法可以簡潔有效地對指標進行排序和評價，但不能說明評價結果的影響機制。以 C_i 為因變量（賦值：熵權TOPSIS方法計算的評分），16個評價指標X1～X16 為自變量（賦值：實測值），進行多元逐步回歸分析。 F=502.95 ， Plt;0.001 ，回歸模型顯著。結果顯示，綜合評價結果的主要影響指標依次是： X1 （健康檔案建檔率）、 X13 （2型糖尿病患者管理率）、 X5 （0＼～6歲兒童健康體檢率）、 X11 （65歲及以上老年人健康體檢率）、 X4 （0＼～6歲兒童保健手冊建冊率）、X8（產后28d 內訪視率）、 X16 （免費孕前優生健康檢查目標人群覆蓋率）、 X2 （健康教育服務接受率）、X6（早孕建冊率）、 X14 （區域基本免費避孕藥具發放覆蓋率）、X15 （區域基本免費避孕手術服務率）、 X10 （住院分娩率），均 Plt;0.05 （表3）。

2.3利用RSR法分檔

根據 C_i 值及其排序，編制RSR頻數分布表，然后計算各組累計頻數 Σf ，平均秩數 及向下累計頻率 ，將百分率P換算為概率單位Probit值（表4）。根據RSR方法的合理分檔數表，對31個省（直轄市、自治區）的評價結果試分成4檔，最后一檔只有1例，按最佳分檔原則，調整成2例[16]。Bartlett檢驗表明4組方差齊，單因素方差分析 F=36.41 （ Plt;0.001 ）以及多重檢驗結果表明4組評價結果相差顯著，且兩兩相差顯著。分檔結果表明，Y31、Y15（共2個）屬于優秀等次，Y23、Y29、Y19、Y10、Y13、Y20、Y14、Y8、Y30、Y4、Y12、Y18、Y24、Y17、Y22（共15個）屬于良好等次，Y27、Y9、Y1、Y21、Y6、Y3、Y28、Y26、Y16、Y2、Y5、Y7（共12個）屬于中等等次，Y25、Y11（共2個）屬于較差等次（表5）。RSR法分檔結果及 C_i 值四分位分檔結果的地圖分布呈現出“南強北弱，南均衡，北離散”的局面，北方有Y15、Y31等個別省份表現突出，南方則相對均衡；長江經濟帶地區有熱點聚集效應，京津冀、長三角、珠三角地區沒有表現出和其區域經濟相匹配的優勢。地區之間的比較結果呈現“中部 gt; 西部 gt; 東北 gt; 東部”的特點（表6）。

3討論

3.1流動人口基本公共衛生服務總體情況

2015—2018年的數據顯示，我國流動人口基本公共衛生服務總體質量低于全國水平。當前需要重點關注的項目有健康檔案建檔、孕前優生健康檢查、孕產婦系統管理、65歲以上老年人健康管理、高血壓、糖尿病患者健康管理、0＼～6歲兒童健康體檢等。

我國衛生行政管理部門在每年年初頒布的《關于做好基本公共衛生服務項目工作的通知》中會對當年的具體工作目標給予說明。早在2013年全國健康檔案建檔率目標值是 80% ，2018年電子建檔率目標值是 75% 2018年流動人口健康檔案建檔率 28.3% ，比同年工作目標低約 50% 。2017年調查數據顯示，流動人口健康檔案建檔率遠低于同期戶籍人口，其健康教育服務接受率處于 77% 左右的水平，各項健康教育接受比例低于同期戶籍人口 10%～15%^[20] 。2015—2018年全國孕產婦系統管理率目標值均為 85% ，數據顯示2018年全國孕產婦產前檢查率 96.6% ，產后訪視率 93.8% ，住院分娩率為 99.9% ，孕產婦系統管理率達 89.9% [21]。2018年流動人口中孕產婦早孕建冊率 68.6% ，產前檢查5次及以上覆蓋率 86.2% ，產后 28d 內訪視率 77.7% ，產后 42d 內健康檢查率 85.6% ，住院分娩率 96.0% （同期全國孕產婦住院分娩率 99.7%^[22] ），粗略估計流動人口孕產婦系統管理率在 44%～68% 之間，比全國目標值低至少15個百分點。2018年全國7歲以下兒童系統管理率目標值 85% ，2018年全國7歲以下歲兒童保健管理率實際達到 92.7%^[23] ，2018年流動人口家庭0＼～6歲兒童健康體檢率 75.5% ，低于同期年度目標值約10個百分點。2018年全國免疫規劃疫苗接種率目標值 90% ，2018年流動人口家庭兒童基礎免疫接種率 99.0% ，說明兒童免疫接種率指標處于較好的水平。2015年全國65歲以上老年人健康管理率目標是 65% ，2015年流動人口中65歲及以上老年人健康體檢率 35.7% ，系統管理率會更低，至少比目標值低約30個百分點；2017年全國高血壓患者健康管理率自標為 60% 、糖尿病患者健康管理率目標為 60% ，2017年35歲及以上流動人口高血壓患者管理率 37.6% 、2型糖尿病患者管理率 36.9% ，比目標值低約20個百分點；有數據顯示全國免費孕前優生健康檢查目標人群覆蓋率平均達 93.5%^[24] ，2016年流動人口免費孕前優生健康檢查目標人群覆蓋率 54.8% ，比全國水平約低40個百分點。以上分析結果提示流動人口基本公共衛生服務存在短板，各省（直轄市、自治區）應重點加強健康檔案、慢性病管理、兒童體檢、老年人體檢、待孕群體孕前優生健康檢查、早孕建冊等方面的工作。

3.2流動人口基本公共衛生服務地區差異

我國流動人口基本公共服務質量在各省（直轄市、自治區）之間存在較大差異。排名最高的省 C_i 值為0.759，排名最低的省 C_i 值為0.217。綜合評價結果表明流動人口基本公共衛生服務整體上呈現出“南強北弱，南均衡，北離散”的局面，北方有個別省（直轄市、自治區）表現突出，南方則相對均衡；地區之間比較結果呈現出“中部 gt; 西部 gt; 東北 gt; 東部”的特點；以北京市、上海市等超大城市為代表的京津冀、長三角地區表現并不佳，反而以長江經濟帶為中心的中西部地區有熱點聚集效應，表現較好。鑒于當前人口向城市群，特別是東部發達地區聚集的趨勢沒有改變[20，25]，本研究結果提示東部三大城市群及部分超大城市等人口流人地區面臨健康管理壓力，需要調整公共衛生服務規劃安排。西部地區流動人口基本公共衛生服務質量低于中部地區，比東部、東北地區表現好，以新疆維吾爾自治區、重慶市等為代表的西部省（直轄市、自治區）表現較好，這可能和國家層面在政策上的大力支持有關[2]。自2009年以來，中央與省級之間以人均籌資標準作為依據，明確籌資責任的分擔比例，國家層面對東中西部地區實行差異化財政政策，西部地區12個省份由中央財政補助 80%^[2] ，無論從補助比例還是資金規模上都有所傾斜，本研究結果表明中央財政支持已取得一定成效。但是，西部地區內部呈現一定“兩極分化”現象，提示西部個別省份在流動人口基本公共服務質量上仍有提升空間。造成各地區、各省（直轄市、自治區）流動人口群體基本公共衛生服務質量不一的可能原因：一是各地的流動人口結構差別較大，東部地區以跨省流動人口為主，中部地區以省內流動人口為主，健康的年輕人更容易流入到東部發達地區及大城市，發達地區在針對年輕人的公共服務上，比如健康建檔等存在不足；二是各地對基本公共衛生政策的執行、監督、考核的重視程度、管理方式、資金使用效率方面差別較大；三是人口密度大的地區，基層醫療衛生機構、專業人員等可能相對不足，還可能存在資源分配公平性的問題。

3.3研究的創新和不足之處

本研究的創新點在于從全國省際角度對中國流動人口基本公共服務的質量進行綜合評價，有利于國家對流動人口基本公共衛生服務管理工作的統籌和規劃。采用的數據為2015—2018年橫斷面調查，作為回顧性研究，結論有提示性。本研究的不足之處在于指標體系不夠全面，缺乏重性精神疾病患者管理、結核病患者健康管理、中醫藥健康管理等其他項目的評價指標。另外本研究采用的數據為調查數據，收集的結果可能帶有一定主觀性，需要結合監測數據做進一步研究。

4小結

本研究提示流動人口的基本公共衛生服務質量不容樂觀，不同省（直轄市、自治區）流動人口基本公共衛生服務質量不一，各地應當加強對薄弱環節的管理，加強宣傳教育，提高流動人口的參與度，完善健康檔案管理系統，逐步實現系統跨地域交互和接續；加大對流動人口中重點人群的健康檢查，提高慢性病患者管理率；根據常住人口規模動態調整基本公共衛生服務的投入，優化籌資責任分擔政策，加強項自經費和績效的督導考核，提高基本公共衛生服務的管理水平；東部地區三大城市群及部分超大城市等流動人口聚集地需要提高對流動人口基本公共衛生服務的重視，尤其需要重視針對中青年群體的項目，提升其獲得感。

作者貢獻：周芳、紀穎提出主要研究目標，負責研究的構思與設計，研究的實施，對文章整體負責；周芳進行數據的收集與整理，統計學處理，圖、表的繪制與展示，撰寫論文；董元、武先奎進行論文的修訂；紀穎負責文章的質量控制與審查，監督管理。

本文無利益沖突。

周芳D https：//orcid.org/0009-0009-5456-7129

紀穎D https：//orcid.org/0000-0001-5957-2204

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