養老機構慢性病患者健康管理的 創新實踐

一、緒論

（一）研究背景

1.老齡化趨勢與慢性病挑戰

人口老齡化是全球趨勢，在我國尤為顯著。截至2023年底，北京市60歲及以上戶籍人口為431.6萬人，占總人口 30.2% 。老齡化帶來的最直接挑戰之一是老年慢性病患者的增加，這些慢性病不僅影響老年人的身體健康和生活質量，還加重了家庭和社會的負擔[。相關調查顯示，北京市的老年人口中慢性病患者的比例也相對較高，這對北京市的醫療服務和社會服務體系提出了更高的要求。

2.養老機構養老與慢性病患者需求

為應對老齡化挑戰，我國積極出臺相關政策并加快基礎設施建設，如一些地方探索家庭醫生簽約模式，促進“醫養結合”養老機構發展。專門的養老機構雖然可以為老人提供專業護理，但人住老人多為高齡、失能或半失能，脫離家庭照護，除基本醫療服務外，還面臨健康管理、自主性、心理與社會關系等方面的特殊需求。

3.醫務社會工作在其中可以發揮的作用

醫務社會工作者作為在醫院和醫療衛生機構中為患者提供心理關懷、社會服務的專業社會工作者[2]，醫務社會工作秉承“生理一心理一社會一靈性”理念，關注患者與環境互動，解決生理、心理與社會問題，在項目中，醫務社會工作可通過心理支持、健康教育和資源鏈接，提升老年慢性病患者生活質量，減輕心理與社會負擔，促進自我管理能力提升，滿足全方位的健康管理需求。

（二）研究目的及意義

1.研究目的

本文通過了解養老機構慢性病患者健康管理的現狀，發掘其存在的問題和需求，在“醫養結合”和“家庭醫生簽約”背景下，研究醫務社會工作者參與養老機構老年人健康管理的可行性路徑，探索醫務社會工作在養老機構慢性病患者健康管理中的角色，討論慢性病管理與醫務社會工作結合的可行性，幫助養老機構老年人提升健康管理水平，滿足其生理、心理、社會等方面的需求。

2.研究意義

當前國內關于醫務社會工作參與養老機構健康管理的研究較少。本文結合理論與實踐，探討醫務社會工作在慢性病患者健康管理中的作用，將醫務社會工作與養老機構慢病患者的健康管理相結合，一方面豐富了醫務社會工作的實務領域；另一方面，通過實踐有利于讓醫務社會工作參與養老機構慢性病患者健康管理更具有專業性、可行性，真正實現滿足慢性病患者需求、提升其健康管理水平，并推動“醫養結合型”養老機構的建設與發展。

二、研究設計

（一）研究方法

本次研究采用文獻研究與實際調研的方式，通過文獻分析法和問卷調查法對養老機構的現場調研，收集和分析相關數據，對醫務社工參與養老機構慢性病患者健康管理進行效果評估及角色定位。

（二）研究對象

開展服務之前，醫務社工對兩家養老機構老人的基本信息及慢性病患病情況做了調研。因養老機構部分老人受文化水平、健康狀況等原因限制，使其不具備完成問卷的填寫能力，所以在本次調研中并未涉及養老機構全體老人。本次調研共收集問卷73份，剔除17份無效問卷，共計有效問卷56份。

1.發現的問題及需求

在項目開展前，醫務社工與家庭醫生團隊對兩家養老機構進行調研，了解老年慢性病患者情況及存在的問題。初期在對養老機構老人進行基本信息調查、填寫問卷的過程中了解到養老機構的老人在機構中的日常生活較為單調，同時患有慢性病的老人存在著慢性病相關知識了解較少、自我管理意識薄弱、社會支持狀況差、情緒不穩定等問題。具體表現在以下幾個方面：

（1）自我管理意識薄弱

因養老機構的慢性病患者對慢性病相關知識的了解較為薄弱，缺乏對其發病原因、疾病危害、疾病并發癥的系統了解，所以養老機構的慢性病患者并未意識到自我管理和健康管理的重要性，在日常生活中仍維持著原先的較差的生活習慣以及較為薄弱的自我管理意識。

（2）社會支持狀況差

養老機構中的慢性病患者受其活動場域的限制，慢性病患者在現有社會支持系統存在著一定缺陷，如家庭成員的疏遠、朋友社交圈的縮小、資源的不足以及專業醫療團隊的有限接觸。同時，養老機構中未形成有關于慢性病的非正式群體，造成老年慢性病患者在尋求同輩支持上存在困難[3。

（3）情緒問題嚴重

慢性病患者由于長期患病，可能會經歷慢性疼痛、身體功能下降等困擾，但因養老機構缺乏系統、專業的配套資源以緩解養老院中慢性病患者的就診需求及心理、社會支持需求，使其經常會出現抑郁、焦慮、無助感和絕望感等情緒問題。這些情緒問題不僅影響這些老人的生活質量，同時還可能會加劇其慢性病的病情。

（三）研究工具

1.慢性病情況調查問卷

慢性病情況調查問卷主要是對針對兩個養老機構老人的個人信息及慢性病的患病情況進行調查。

2.自我管理能力測量量表

本次研究中所采用的自我管理能力測量量表是在哈爾濱醫科大學護理學院與研究者團隊共同開發的成年人健康自我管理能力測量表上[4，結合本次研究特點進行改編的，經測量具有一定的信效度。該測量表主要涉及了老年慢性病患者的生活習慣、疾病管理、情緒管理和社會支持情況方面的問題。

三、介入過程

（一）服務設計

本項目的服務設計主要基于前期醫務社工對養老機構老人的調研結果，經過調研確定了養老機構慢性病患者存在的問題及需求，結合養老機構實際情況設計了活動方案，并選擇了合適的評估方法。

1.服務對象招募

在開展項目之前，醫務社工與豐臺社區衛生服務中心（以下簡稱“中心”）的家庭團隊一起對養老機構的老人進行了調研，了解其存在的問題、潛在需求及參與活動的意愿，在這一過程中醫務社工招募到有意愿參與活動的老人（服務對象）。

在對問卷數據和量表數據進行分析后，結合量表數據和養老院負責人建議，在征得老人同意后，選取了部分老人作為本次項目的服務對象。

2.服務對象構成

兩個養老機構的老人以高齡居多，其中部分為失能或半失能老人。為保障老年人的生命安全，同時為確保活動開展的可持續性，在進行了綜合考量之后，選取了21位患有慢性病的老人作為本項目的服務對象。

（二）實施過程

在項目的實施過程中，醫務社工主要通過定期隨訪、個案工作和小組活動等方式，確保健康管理計劃的有效執行與健康監測。中心醫務社工在項目實施中以中心及家醫團隊義診活動為依托，通過家庭醫生、醫務社工和養老機構三方合作，為達到養老機構慢病患者健康管理并落實健康管理計劃，具體措施包括定期健康檢查、健康講座、心理輔導和社交活動其中家庭醫生團隊主要負責醫療服務和健康檢查，醫務社工提供心理支持和社會資源鏈接，養老機構負責日常護理和生活照料。

本次項目期間共開展小組服務7次，醫務社工對入組老人進行了心理咨詢、健康知識培訓、家醫團隊義診、節日制作活動、常見疾病預防宣教等形式的小組活動。

（三）活動評估

在本研究中，醫務社工對兩個養老機構的20位老年慢性病患者進行了健康管理的介入，在項目正式開始前（即醫務社工介人養老機構慢性病患者健康管理之前）醫務社工對20位服務對象進行了自我管理能力的前測，在項目結束時對參與本項目的20位服務對象進行了自我管理能力的后測（數據見表2），并使用SPSS27.0.1進行了數據分析。

觀察表2數據可知，在疾病管理維度上，服務對象在鍛煉身體這一項的變化上最為顯著，平均值差值為0.70，睡眠質量的平均差值為0.25，根據分析得知，本次項目的開展提升了服務對象鍛煉身體的意識并帶來了其習慣改變。在疾病管理維度，變化最為顯著的是服務對象的身體穩定情況和對慢性病了解情況，身體穩定情況指慢性病在一定周期內的發病次數，發病次數越少表明其身體穩定情況越好；慢性病了解情況指慢性病患者對自身慢性病的正確認識，包括發病機制、管理方式等方面。身體穩定情況和慢性病了解情況的平均值差值均為1.2，表明通過項目的開展，服務對象對于慢性病的了解及自身穩定性均有所提升。在情緒管理維度，平均值變化最為顯著的是情緒控制，其平均值差值為1.2，數據變化表明通過本項目的開展，服務對象的情緒管理能力有所提升。在非正式社會支持維度變化最為顯著的是活動參與與慢性病政策了解情況，通過本項目的開展，提升了服務對象參與養老機構活動的次數，進而影響了其活動參與指數的提升，同時通過義診和健康宣講服務對象對慢性病政策的了解情況也有明顯提升。在自我管理能力評估維度，其前后測平均值差值為1.25，這也在一定程度上表明通過開展本次項目，服務對象認為其自我管理能力得到了提升。

從表3可知，服務對象各維度后測分數總分相較于前測有明顯提升，各項顯著性p均小于或等于0.001，表明結果顯著。變化最為顯著的是生活習慣維度和非正式社會支持維度，在項目開展過程中通過“醫務社工 + 家醫團隊 + 養老機構”三方協調的方式參與養老機構慢性病健康管理的實踐使得這兩個維度的分數有了變化。其中醫務社工鏈接社區衛生服務中心資源，開展家庭醫生義診和健康宣教使得服務對象對慢性病的認識有了明顯提升，進而影響了服務對象慢性病自我管理意識的改變，并帶動了疾病管理維度分數的改變；醫務社工通過定期在養老院中開展活動，也在一定程度上豐富了養老院的日常生活，影響了服務對象參與養老機構活動狀況的改變，同時通過小組活動也促進了養老機構內慢性病患者非正式支持網絡的建立，進而影響了非正式社會支持維度分數的變化。但在生活習慣維度和自我管理維度上，服務對象的變化相對于疾病管理、非正式社會支持維度的變化顯著性較差。

四、醫務社工介入養老機構慢病患者健康管理角色分析

在養老機構中，慢性病患者的健康管理至關重要，醫務社工在參與養老機構慢性病患者健康管理中也扮演著多重角色，并發揮著作用，其專業背景和綜合能力對提高患者的生活質量和整體健康狀況有著重要意義。以下是針對醫務社工介人養老機構慢性病患者健康管理的角色所進行的分析：

（一）資源鏈接者

醫務社工在參與養老機構慢性病患者健康管理中充當著資源鏈接者的角色[5]。

通過整合和協調各種醫療及社會資源，在養老機構開展義診、健康宣教等活動，以滿足慢性病患者的醫療需求。同時通過鏈接團隊，提升養老機構慢性病患者的家庭醫生簽約率，使其能夠獲得連續性和綜合性的醫療服務，提升整體健康管理水平。

（二）心理社會支持提供者

慢性病不僅影響患者的身體健康，還對其心理和社會生活產生深遠的影響。

（三）健康教育者

對于慢性病患者來說，在慢性病健康管理的過程中，健康教育尤為重要。

（四）溝通協調者

在本次項目開展過程中，醫務社工介入養老機構慢性病患者健康管理過程中也在患者和醫療團隊之間建立起了有效的溝通橋梁。

五、研究結論

通過以上分析可以看出，醫務社工在參與養老機構中慢病患者健康管理中發揮著重要的作用。作為資源鏈接者，醫務社工有效整合醫療和社會資源，為患者提供全方位的支持；作為心理社會支持提供者，醫務社工通過社會支持網絡建立和心理輔導，幫助患者應對慢病帶來的心理和社會壓力；作為健康教育者，醫務社工通過系統的健康教育，提高患者的健康知識和自我管理能力；作為溝通協調者，醫務社工在患者、家屬和醫療團隊之間起到橋梁作用，確保信息的有效傳遞和服務的個性化。這些角色作用的有效發揮，不僅在改善慢病患者的生活質量，減輕其身體和心理負擔發揮著作用，更在醫療服務的效率和質量，促進養老機構整體護理水平的提升上發揮著重要作用。

六、不足與反思

雖然醫務社工在養老機構中慢性病患者健康管理中發揮了重要作用，但也發現了一些醫務社工介入養老機構慢性病患者健康管理的不足之處。一是在項目中的醫務社工為中心的兼職社工，導致活動未按計劃如期開展，同時存在專業能力不足的現象。二是在養老機構慢性病患者健康管理中發揮最重要部分作用的仍是醫生團隊，醫務社工存在專業醫療健康管理能力的不足。針對以上不足之處提出以下建議：

一是加強對醫務社工的專業培訓和支持，提升其專業人才隊伍規模和專業素養。

二是加強團隊合作和資源整合，提升服務的覆蓋面和效果。

三是提升養老機構慢性病患者家庭醫生簽約率。家庭醫生簽約服務是提升慢性病患者健康管理質量的重要措施[]。

參考文獻

[1]北京市衛生健康委員會，北京市老齡事業發 展報告（2023）[R/OL].（2024-10-15）[2025-05-14]. https：//mzj.beijing.gov.cn/attach/O/e579da4186d440e7890 d97711cc87d91.pdf.

[2]胡蘇.結構洞視角下醫務社會工作者的資源鏈接角色實踐研究[D].重慶：重慶大學，2022.

[3]胡鑫宇，醫務社會工作者針對潛在不適當用藥老年患者困境的介入研究[D].太原：山西醫科大學，2022.

[4]趙秋利，黃菲菲.成年人健康自我管理能力測評量表的編制及信度和效度檢驗[].中華現代護理雜志，2011，17（8）： 869-872.

[5]劉燕.欠發達地區農村老年慢性病健康管理困境的探析——基于云南、四川和山西的調查[].中國衛生事業管理，2022，39（12）：931-935，960.

[6]張衛國.家庭醫生簽約式服務對慢性病患者治療依從性的影響[].中國農村衛生，2019，11（15）：65，67.

（作者單位：北京市豐臺區豐臺社區衛生服務中心）