支持醫保知證決策的降糖新藥多維價值評估框架研究

中圖分類號R977.1+5 文獻標志碼A 文章編號1001-0408（2025）13-1563-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2025.13.02

on the multi-dimensional value assessment framework new antidiabetic drugs to support evidence-inmed medical insurance decision-making

YAN Feifei1，CHEN Jingyu1，CHEN Jiaran1，PAN Chen1，WANG Guohua2，GENG Jinsongl（1. Inmatics， School of 226001，China;2.National Diseases， Hospital，Capital ，Beijing lOo053，China）

ABSTRACTOBJECTIVEToestablishamulti-dimensional valueassssentframework newantidiabeticdrugs basedon multi-criteriadecisionanalysistheorythusprovidingatheoreticalframeworkandmethodologyevidence-inmedmedical insurancedecision-making.METHODSFirstly，multi-dimensionalevidencewassearchedandobtainedtoprovidereliabledata theestablishmentoftheframework.Secondlyintersoftheobtainedevidence，thvalueassessmentframeworkwaspreliarily constructed.Itsstructure，maincorecriteria，andcontextualciteriaweredeterminedtrough focusgroupdiscussion.inally，the crieriaandsub-riteriaoftheframeworkandtheirweightswerefurtherdetermined，reasonsinclusionofsub-riteriaandthe reasonablenessofrating scores were evaluated，and methodsof assessment wereoptimized through expert consultation.REULTS Themulti-dimensionalvalueasessentframeworknewantidiabeticdrugswascomposedofcorecriteriaandcontextualized criteriawhichcouldbeusedquantitativeandqualitativevalueassessmentofnewdrugs，respectively.Thecorecriteria consistedoffivedimensions，withaffrdability（6.31）havingthehighestweightingscore，followedbycomparativeefectivenes （6.20），comparativesafety（6.01），cost-efectiveness（5.89），andqualityofevidence（5.46）.Afterthenormalizationof weight withinsub-criteria，the budgetimpactonmedicalinsurancehadthehigheststandardized weight，folowedbythecontrolof glycatedemoglobinandpatientadability.Thecontextualcriteriaincludedtwodimensions，i.e.，innovationandequity. CONCLUSIONSTheassessmentframework integratesevidence，stakeholders’values，anddecisioncontexts toenableamulidimensional and evidence-based assessment of the value of new antidiabetic drugs.

KEYWORDsnewantidiabeticdrugs；evidence-inmed decision-making；medical insurance；valueasessment framework; multi-criteria decision analysis

糖尿病是嚴重影響人民身體健康和生活質量的慢性非傳染性疾病。近年來我國糖尿病患病率迅速增長，給社會帶來了沉重的經濟負擔。 2020-2030 年，我國20～79 歲成年人的糖尿病患病率預計將從 8.2% 提高到9.7% ，糖尿病的社會經濟負擔將由2502億元增至4604億元。目前，我國正加快新藥上市和醫保報銷范圍動態調整的速度，并且高度重視慢病患者的醫療保障工作。以證據為基礎來確定醫保報銷范圍和制定報銷政策是實現全民健康覆蓋的重要支撐[2-3]。知證決策基于證據并結合實際情況進行決策，是一個權衡利弊、使風險最小化和成本-效果最大化的決策過程，能夠減少決策偏倚，提升政策制定和實施的科學性與透明度[4。

“證據與價值對決策的影響”（evidenceandvalue：impactondecision-making，EVIDEM）框架是支持知證決策的普適性框架[。本課題組前期基于EVIDEM建立了新技術醫保報銷循證決策框架，然而作用于不同疾病的衛生技術的價值屬性并不完全相同，故普適性的價值評估框架難以滿足對具體衛生技術評估的方法學要求和決策需要。多準則決策分析（multicriteriadecisionanalysis，MCDA）是在相互沖突、難以共存的方案中進行選擇的分析方法，其目的是幫助決策者在復雜的價值組合中作出選擇[]。MCDA尤其適用于最優方案選擇的決策，已越來越廣泛地用于解決醫藥衛生領域的決策問題。本研究以降糖新藥為例，基于MCDA理論，結合我國醫保決策實踐建立多維價值評估框架，為從醫保知證決策的角度評估降糖新藥價值提供可借鑒的方法。

1資料與方法

1.1文獻檢索

以近5年新納人國家醫保報銷目錄的降糖藥以及新上市但暫未進入醫保的降糖新藥為例獲取研究證據，主要涉及的藥品類別包括胰高血糖素樣肽1受體激動劑、胰高血糖素樣肽1/葡萄糖依賴性促胰島素釋放多肽雙受體激動劑、二肽基肽酶4抑制劑、鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑。檢索詞涵蓋藥品名稱和證據類型。于2023年6月30日檢索PubMed、Cochrane圖書館、Embase、Web of Science 核心合集、Cumulative Index to NursingandAlliedHealthLiterature（CINAHL）、Scopus、中國期刊全文數據庫、萬方數據知識服務平臺、維普期刊資源整合服務平臺，獲取臨床研究證據；同時檢索國際衛生技術評估機構網絡、加拿大藥物和衛生技術局、英國國家衛生與臨床優化研究所、澳大利亞藥物福利咨詢委員會的衛生技術評估數據庫以獲取衛生技術評估報告。

同時，檢索藥智網、北京大學第一醫院、蘇北人民醫院、福建省立醫院、杭州市第一人民醫院、江蘇省醫療保障局以及廣東省醫療保障局網站了解新藥價格；檢索國家知識產權局網站、歐洲專利局Espacenet專利數據庫獲取專利信息；檢索國家醫療保障局網站、國家藥品監督管理局網站獲取新藥審批及報銷等政策文件。

1.2 專題小組討論

在前期文獻檢索的基礎上，本研究構建了糖尿病新技術醫保決策相關文獻與政策文件的提取表，系統梳理了近年來藥品進人國家醫保目錄過程中的多維價值考量因素，包括相對有效性、相對安全性、經濟性、可負擔性和證據質量等維度。為進一步將文獻中提取的價值屬性轉化為可用于框架構建的具體指標，本研究還組織了專題小組討論。專題小組由課題組研究人員（3人）、衛生技術評估研究者（1人）和醫保管理者（1人組成。本研究根據專題小組討論結果對前期建立的新技術醫保報銷循證決策框架進行修訂，并結合文獻分析結果初步構建了降糖新藥的多維價值評估框架。該框架由核心準則和情境化準則組成，體現了降糖新藥多個維度的價值屬性，主要由準則、子準則和參考評分組成。

1.3專家咨詢

本研究在專題小組討論的基礎上，進一步開展了專家咨詢，以確定最終的準則和子準則及其權重，并評估子準則的納人依據和參考評分的合理性。邀請的專家需具有國家基本醫療保險藥品報銷目錄的遴選經驗或者長期從事衛生技術評估研究、循證醫學研究、醫保報銷決策、糖尿病臨床治療以及降糖新藥的市場準入。在正式開展專家咨詢之前邀請糖尿病患者參與，以獲取患者視角的子準則與其自身利益的相關性觀點。

專家咨詢于2023年11月2日至2024年1月31日開展，結果以電子表格形式呈現。采用Likert7級評分法對準則和子準則的重要程度進行評分，其中7分表示非常重要，1分為非常不重要。專家咨詢主要分兩輪，本研究在匯總第一輪專家對框架及評估方法提出的修改意見后，對框架進行修訂并形成第二輪咨詢問卷，再次收集專家觀點并形成評估框架和評估方法。由本課題組主要成員與專家進行一對一咨詢，對專家提供的信息中不明確或存在分歧的內容，在第一輪和第二輪咨詢結束后，課題組成員再通過與專家進行現場或在線訪談加以確認。

1.4 統計分析

專家權威程度（Cr）取決于專家對準則的判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）， Cr=（Ca+Cs）/2 。當 Cr?0.7 時，表明提出的建議較為可靠。專家協調程度用變異系數和肯德爾協調系數（Kendall W ）表示，變異系數越小、Kendall W 越接近1，說明協調程度越好，專家意見越趨于一致。本研究僅納入重要性賦分均數 ?3.50 且變異系數均數 ?0.25 的子準則；根據準則的重要性分值以及相應子準則的重要性評分對權重進行標化

2 結果

2.1咨詢專家的基本情況

共15位專家參加咨詢，分別來自上海市、江蘇省、浙江省、湖北省、山東省、福建省、四川省和甘肅省。專家工作年限為（ 13.2±6.7 年；12人（ 80.0% 具有高級職稱，其中6位為博士生導師。5位專家（ 33.3% ）曾參與國家基本醫療保險藥品報銷目錄的藥物經濟學測算和藥品遴選，另有5位專家（ 33.3% ）曾參與省級醫保政策制定；其余5位專家中，3位內分泌科專家（ 20.0% 具有15年以上糖尿病患者治療和新藥應用經驗，1位循證醫學專家中 6.7% 從事藥品及器械證據研究，1位藥企代表 （6.7%） 負責藥品定價策略。同時，由臨床醫生從江蘇省和遼寧省的三級醫療機構中選取了4位糖尿病患者作為患者代表，患者代表年齡 48～76 歲，患糖尿病的年限 3～16 年。專家咨詢問卷的回收率為 100% 。在兩輪咨詢中，Cr分別為0.84和0.86，表明具有較高的權威性。

2.2降糖新藥多維價值評估框架的準則和子準則遴選

第一輪專家咨詢后，本研究根據專家給出的重要性評分以及修改意見，對框架進行修訂。其中，對相對有效性準則修改“健康相關生活質量的改善”的參考評分。關于證據質量，將“其他證據的質量”分為“臨床研究證據的質量”和“經濟學評價的質量”。對創新性準則修改“適應證創新”的定義，并將“重大新藥專項支持”改為“得到重大新藥專項支持或通過優先審評獲批上市”。關于公平性，將“對公共健康的影響\"改為“緩解社會整體的糖尿病負擔”；“符合醫保的‘保基本'原則”因與其他子準則的定義重合，故刪除；同時，因在醫保準入過程中較難判斷新藥未來在各級醫療機構的配備率，故刪除“配備率”。在第一輪專家咨詢后，因本課題組對存有異議的子準則及其界定進行了專家訪談，故專家意見較為一致。第二輪專家咨詢進一步明確了準則與子準則的權重及其界定，最終形成了降糖新藥多維價值評估框架。降糖新藥多維價值評估框架的核心準則詳見表1。

2.3 核心準則的構建與解析

核心準則由5個維度組成，重要性由高到低分別是可負擔性（6.31）、相對有效性（6.20）、相對安全性（6.01）、經濟性（5.89）和證據質量（5.46）。相對有效性和相對安全性用于評估降糖新藥相對于臨床常規降糖藥或已納入醫保報銷目錄的降糖藥的價值，即新藥與常規用藥相比其臨床有效性或安全性的改變情況。相對有效性的子準則數量最多（6個），包括糖化血紅蛋白的控制、體重改變、健康相關生活質量的改善、主要不良心血管事件風險、糖尿病腎病風險和因心力衰竭住院風險。經濟性維度可量化分析的子準則是增量成本-效果比，即每增加1個質量調整生命年（quality-adjustedlifeyear，QALY所增加的成本。《中國藥物經濟學評價指南2020》建議對于QALY的意愿支付閾值采用全國人均國內生產總值（gross domestic product，GDP）的 1～3 倍。專家咨詢時以2022年我國人均GDP85698元為標準，專家認為當前降糖新藥的醫保意愿支付閾值不超過1倍人均GDP。在考慮了準則的重要性并對子準則權重進行歸一化校正后，醫保預算影響成為了具有最高標化權重1 8.26% ）的子準則，表明在決策者評估新藥能否被納入醫保報銷范圍時，對醫保基金預算的影響是關鍵考量因素；其次是糖化血紅蛋白的控制（ 8.17% ）和患者的可負擔性（ 8.12% ），提示血糖控制是糖尿病治療的核心目標，以及患者經濟承受能力在醫保決策中具有優先級（表1）。

在基于核心準則評估新藥的多維屬性價值時，專家組認為證據可來自循證臨床實踐指南與診療規范、衛生技術評估報告、系統評價/Meta分析、臨床隨機對照試驗、真實世界研究、隊列研究、經濟學評價等高質量文獻，還建議補充新藥使用說明、藥品不良反應監測報告等信息。在評估新藥的醫保預算影響和計算增量成本-效果比時，專家組建議從醫保支付方的視角出發，獲取決策所需的相關研究證據或數據。在評價證據質量時，專家組建議采用統一的證據評價標準，例如中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）[]、系統評價的質量評價工具[11]、Cochrane臨床隨機對照試驗的質量評價工具[12]、衛生經濟學證據評價標準[等。

本框架借鑒EVIDEM的評分要點，給出了1分、3分和5分的參考評分，決策者可結合評估問題和決策情境，進一步細化中間分值的評定要點。決策者基于證據對新藥的價值進行量化評估后，可以采用線性加權的原理為目標技術賦值（公式1）。式中， V 代表目標技術的價值（可能的取值范圍為 0～100 ）， S_k 是第 k 個新藥在每個子準則的評分， W_k 是標化權重。當降糖新藥在某一子準則的分值與參考評分的界值接近時，可通過敏感性分析評估結果的穩定性。

2.4情境化準則的構建與解析

核心準則有助于形成新藥的多維價值評估證據概要，實現新藥價值的知證和量化評估，初步形成新藥的優先級排序；情景化準則有助于決策者將多維價值評估框架用于醫保決策情境，對報銷決策產生質的影響，可改變既定的新藥報銷優先級[14。情景化準則包括創新性和公平性2個維度，用于定性評估降糖新藥在醫保報銷決策情境中的價值（表2）。創新性準則主要關注治療機制或作用機制創新、制劑創新、適應證創新、是否得到重大新藥創制專項支持或通過國家藥品監督管理局的優先審評獲批上市以及是否為原研藥或改良新藥。公平性準則側重于緩解社會整體的糖尿病負擔，例如滿足患者基本用藥需求、惠及更多患者、費用水平與參保人承受能力相適應或降低醫保基金支出，以及彌補現有醫保報銷目錄的短板和降低新藥臨床應用時的管理難度。情境化準則有助于決策者綜合考慮藥物的創新價值和公平性，從而作出更加符合患者需求和社會利益的決策。

3討論

3.1新藥的多維價值評估助力醫保知證決策

慢病新技術的醫保知證決策正面臨方法學挑戰，仍缺乏詳盡且可用于醫保決策的特定類型慢病新技術的多維價值評估框架與方法。本研究從政策制定者、研究者、技術應用者、醫療服務提供者和患者等多個利益相關方的視角出發，基于MCDA理論制定了降糖新藥的多維價值評估框架，通過專家咨詢確定了核心準則和情境化準則，綜合考慮多個關鍵的價值評估維度，可為醫保知證決策提供有力支持。

我國醫保堅持“以人民健康為中心”，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。本研究制定的價值評估框架順應了健康價值的評估原則。研究結果表明，核心準則中可負擔性的權重最高，這與我國醫保保障患者基本用藥需求和減輕經濟負擔的決策理念高度契合。可負擔性不僅關乎患者的經濟壓力，還直接影響其用藥依從性和治療效果。決策者優先考慮可負擔性，能夠更好地保障患者的基本用藥需求，減輕患者及其家庭的經濟壓力。相對有效性和相對安全性準則同樣具有較高的權重，說明醫保決策不僅注重新藥的相對有效性，還強調新藥須在最大程度上降低患者的健康風險。經濟性維度及其子準則增量成本-效果比在醫保決策中占據關鍵地位，說明醫保決策者可通過精準評估藥物的經濟性，為更多患者提供有價值的醫療服務，在有限的醫保資金內實現健康效益的最大化。而證據質量作為核心準則不可或缺的組成部分，強調了決策者要基于高質量的證據以確保決策的科學性。情境化準則中的公平性維度，考慮了不同患者群體的特殊需求以及藥品在臨床應用的便利性和可行性，以促進健康公平，符合醫保決策者維護人民健康和促進健康公平的出發點。創新性維度促使決策者對具有治療機制創新、制劑改進或適應證拓展的藥品給予更多關注，鼓勵創新藥的研發，推動糖尿病治療技術的進步，提升治療水平。

3.2本框架可為降糖新藥多維價值評估提供借鑒

本研究的創新性體現在遴選出了可量化評估的核心準則以及定性評價的情境化準則，使得評估框架更具可操作性。核心準則體現了“價值醫保\"的理念，即基本醫療保險能夠確保所有人都能獲得所需要且高質量的基本醫療衛生服務。傳統的藥品價值評估多關注藥物的降糖效果和經濟性，而本框架還考量了藥物對主要不良心血管事件風險、糖尿病腎病風險、因心力衰竭住院風險的影響，以及患者的可負擔性和醫保預算影響等，能更充分反映降糖新藥在實際應用中的價值和對醫保系統及患者的影響。情境化準則的定性評估方式也是框架的特色之一。創新性和公平性涉及復雜多變的因素，難以用單一數值量化。創新性不僅包含藥理機制等技術突破，還包括對臨床實踐的潛在影響；公平性需綜合考慮醫療需求和資源分配。定性評估能更靈活全面地考量這些準則，為醫保決策提供更具針對性的建議。

新藥核心價值評估的依據來自衛生技術評估報告、臨床實踐指南、系統評價/Meta分析、臨床隨機對照試驗、真實世界研究等研究證據[15-16]，這些證據為新藥價值評估提供了科學依據。同時，歸一化的權重有助于量化評估新藥的總體價值，使不同維度的價值能夠在統一的框架之下進行比較和綜合。醫保預算影響、糖化血紅蛋白的控制、嚴重不良反應發生率和患者的可負擔性被賦予較高的權重，反映了醫保決策需要綜合考慮基金的承受能力、藥品的有效性、安全性和患者的支付能力。雖然增量成本-效果比可用于量化評估降糖新藥的經濟性，但是我國目前尚缺乏降糖新藥增量成本-效果比的公認意愿支付閾值，這給實際決策帶來了一定的挑戰。因此，仍需學者進一步研究和完善意愿支付閾值標準，以更好地支持醫保決策。

3.3本框架實現了證據、價值取向和決策情境的整合

在我國基本醫療保險制度從規模擴展轉型向高質量精細化方向邁進的關鍵時期，衛生技術評估將有利于健全醫保治理和決策體制機制。降糖新藥的多維價值評估是一種綜合性分析方法，源自為人民群眾提供有效、安全、經濟、可負擔的醫療衛生服務目標，此觀念貫穿于框架的各項決策準則。核心準則的賦值過程體現了決策者基于研究證據的反思和討論，權重確定過程則反映了其價值取向，而基于多維度證據的新藥價值循證評估有助于減少決策過程中主觀評判法的不確定性。

MCDA是采用結構化、明確的方法根據多個準則進行決策支持的工具，使得決策過程更加科學透明，從而提升決策的質量[17]。實踐表明，當醫保基金的預算有限時，將MCDA用于輔助醫保決策具有高度可行性[18]。本研究基于MCDA理論并整合利益相關方觀點制定的降糖新藥多維價值評估框架，實現了證據、價值取向和決策情境的有機結合，具有評估過程透明、結果可視、易于理解等優點。

綜上，新藥的醫保決策與公眾利益息息相關，降糖新藥多維價值評估框架整合了證據、利益相關方的價值訴求和決策情境，通過核心準則和情境化準則實現了新藥價值的多維度和系統化評估。該框架為醫保知證決策提供了科學、系統的評估工具，為透明、科學、高效的降糖新藥準人和動態調整決策提供了支撐，通過報銷最具價值的藥品可以實現效用最大化并減輕患者的負擔。

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（編輯·劉明偉）