低頻重復經顱磁刺激聯合正念認知療法對主觀性失眠患者的干預研究

[中圖分類號]R740 [文獻標志碼]B [文章編號] 1674-7887（2025）04-0400-04

DOI：10.16424/j.cnki.cn32-1807/r.2025.04.019

睡眠障礙包括入睡困難、睡眠淺、多夢、早醒、醒后不易再睡或醒后不適等，我國睡眠障礙的發病率高達 5%～20% 。睡眠的調節過程受環境、認知和情緒影響，是一種基于中樞神經網絡多維調控的生理心理系統1。導致睡眠障礙的相關因素很多，一方面與年齡、性別、遺傳、個性特征等內部因素有關；另一方面則與睡眠習慣、睡眠環境、人際關系、精神因素及軀體疾病等多種因素相關。

《中國成人失眠診斷與治療指南（2023版）》推薦失眠的干預方式主要包括藥物治療、心理治療、物理治療和中醫藥治療等。失眠的藥物治療起效快，療效確切，但使用過程中存在不良反應、耐受性及成癮的風險。長期使用苯二氮草類的藥物會出現\"宿醉\"現象，第2天日間感困倦，增加日間睡眠，并影響夜間睡眠。心理治療主要包括睡眠衛生教育和認知行為療法（cognitive behavioral therapy of insomnia， CBT-I），CBT-I是《中國失眠障礙診斷和治療指南》推薦的一線治療方案。CBT-I結合了糾正錯誤的認知、刺激控制、睡眠限制、行為治療等多種方法。相較于藥物治療的不良反應和依賴性，經顱磁刺激（transcranialmagneticstimulation，TMS）3通過線圈置于局部大腦皮質對應的頭皮部位，在相應區域以電磁感應原理產生電流，改變神經元的膜電位，影響大腦特定皮質區的興奮性，其技術無痛、無創、安全、可靠。

1資料與方法

1.1一般資料將2023年1—12月在門診就診及住院治療的失眠患者納入研究。入組標準：（1）符合國際睡眠障礙分類-第3版（International Classification of Sleep Dis-orders3rdEdition，ICSD-3）失眠 ?3 個月；（2）年齡 18～ 65歲；（3）多導睡眠圖顯示睡眠潛伏期、覺醒和喚醒次數，睡眠維持時間異常；（4）自愿參加者。排除標準：（1）合并嚴重軀體或顱腦疾病者;（2）既往有腦手術史及癲癇發作;（3）體內有金屬植入物或植入人工耳蝸者。本研究獲揚州大學附屬蘇北人民醫院倫理委員會批準（J2019033），所有患者均簽署知情同意書。根據樣本量計算公式 ：N=（U_α+U_β）²2P（1-P）/（P1-P2）² ，計算觀察組和對照組的樣本量，考慮到樣本脫落，最終總量為70例。年齡18＼～65歲，平均 （42.44±14.04） 歲；文化程度：大專以上28例，高中/中專以下42例；病程3＼～7個月，平均 （3.68±1.95） 個月。觀察組中男13例 （37.1%） ，對照組男15例 （42.9%） ，兩組性別分布差異無統計學意義 ?x²=0.31 ， P=0.579 三， OR=0.79（95%CI; 0.31～2.00）] ；觀察組大學以上學歷11例 （31.4%） ，對照組17例 （48.6%） ，兩組教育程度分布差異無統計學意義[ χ²=2.778 ， P=0.096 ， OR=0.485（95%CI;0.193～ 1.218）];觀察組年齡和病程與對照組比較差異均無統計學意義 [（44.09±13.96） 歲vs （42.80±14.15） 歲，（4.76±1.13） 個月vs （4.89±1.25） 個月， ，P=0.471，0.374] ，具有可比性。

1.2 評估工具

1.2.1情緒狀態評價狀態-特質焦慮問卷（state-traitanxietyinventory，STAI由C.D.SPIELBERGER等@在20 世紀70年代編制，本研究使用中文版的狀態-特質焦慮問卷，共40個條目，1＼～20項評定狀態焦慮（state anxiety inventory，S-AI），21＼～40項評定特質焦慮（trait anxiety inventory， T-AI），分量表的 Cronbach's∝ 系數分別是0.96和0.94。采用4級評分，總分為20＼～80分，分數越高，說明焦慮越嚴重。正常人S-AI：男 （39.71±8.89） 分，女 （38.97±8.45） 分；T-A1：男 （41.11± 7.74）分，女 （41.31±7.54） 分。

1.2.2主觀睡眠質量評估采用阿森斯失眠量表（Athensinsomnia scale，AIS）評定。AIS主要是對過去1個月內每周至少3次遇到的睡眠障礙進行自我評估，采用4級評分，共8個條目，分值為0＼～24分，分值越高表示睡眠質量越差。

1.2.3睡眠日記5在早晨醒來后的 15min 內完成，包括：睡眠潛伏期（sleep onset latency，SOL）、總睡眠時間（total sleep time，TST）、總臥床時間（total time inbed，TIB），睡眠效率（sleep efficiency，SE）。觀察組連續記錄8周睡眠日記。

1.3主要儀器采用英國 Magstim公司的RAPID2型經顱磁刺激器（磁場強度為1.2T）及其 70mm 標準蝶型雙線圈。

1.4干預方法對照組給予睡眠衛生教育及低頻重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stim-ulation，rTMS），觀察組給予正念認知療法（mindful-based cognitive therapy，MBCT）及右背外側前額葉皮質區低頻rTMS。

1.4.1低頻rTMS治療初次治療前測量患者運動閾值（resting motor threshold，RMT）。治療時患者取臥位或半坐位，線圈置于右側背外側前額葉皮質區，刺激參數設置為頻率 1Hz 、強度 80% RMT、余弦雙脈沖（持續 10s ，間隔5s）序列80，5次/周，共4周。

1.4.2MBCT是將CBT-I與正念減壓相結合，包含1種認知成分、1個核心行為成分（刺激控制、睡眠限制）及1項正念練習。刺激控制是運用操作條件反射原理，建立入睡、臥室與床之間的正向關聯，實施步驟：（1）感覺困倦的時候才躺下睡覺;（2）把床作為睡眠專用場所，有了睡意才上床，不躺在床上看書、看手機等；（3）如果發現無法入睡，那就起床到另一個房間做一些簡單枯燥的事情，等有了睡意，再回臥室睡覺;（4）如果仍然無法入睡，再次重復上述步驟;（5）睡眠有規律，每天按時入睡起床，無論前一天睡眠如何，每天同一時間起床;（6）午睡時間 ?30min 。睡眠限制是通過減少患者過度的無效臥床時間來減輕焦慮和提高睡眠的效率。正念是關注此時此刻，是對此時的一切所見、所感等加以注意和善用，而不是沉浸在對未來的擔憂或對過去的強迫性窮思竭慮中。MBCT治療共分4個階段：第一階段（第1周）建立良好的醫患治療聯盟。第二階段（第2周）認知重建階段：講解失眠的原因；情緒的三成分、其本質及規律；正念、認知治療的相關概念；教會患者識別存在模式和行動模式兩種思維模式。第三階段（第3＼～7周）正念練習階段：三步呼吸空間、身體掃描、正念伸展、正念進食葡萄干、正念行走等；讓失眠患者投入當下，終正思維反芻；建立睡眠預警系統，記錄每天練習的體驗。第四階段（第8周）總結階段：記錄負性自動思維的轉變過程，區分想法和事實，提升自我效能感。每周1次 60min 的MBCT團體治療，共8次。MBCT治療的第3＼～7周每天20：00在微信群里發布音視頻資料，督促患者練習。

1.4.3睡眠衛生健康教育晚餐不宜過飽；遠離咖啡因和尼古丁，睡前 4～6h 不飲酒；營造睡眠的環境；洗熱水澡或睡前溫水泡腳、喝牛奶、看看不感興趣的電視等，誘發出睡意。

1.5統計學方法數據采用SPSS25.0軟件進行統計處理，計數資料以率表示，符合正態分布的計量資料以 表示，兩組間比較采用獨立樣本 χ_t 檢驗，多組間比較采用配對樣本 χ_t 檢驗。 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1干預前后兩組 _S-AI?T-AI 的比較干預前兩組S-AI、T-AI得分比較差異無統計學意義 （Pgt;0.05） ，但兩組S-AI、T-AI得分均高于正常人，提示慢性失眠患者較正常人更易出現焦慮狀態。干預后兩組S-AI、T-AI得分均較干預前下降（均 Plt;0.05） ，且觀察組S-AI、T-AI得分低于對照組 （Plt;0.05） ，見表1。

3討論

主觀性失眠的患者基本都存在焦慮，焦慮癥狀與睡眠障礙及主觀睡眠質量存在關聯，焦慮引起失眠，失眠加重焦慮。主觀性失眠患者的主觀睡眠感受和客觀睡眠不一致，對于睡眠感受性的差異（如入睡困難、睡眠不足或根本不能入睡）更具有臨床診斷意義。

焦慮分為S-AI和T-AI8。S-AI是個體在某些時刻或特定情境中體驗到的一種短暫性、當前不愉快的情緒體驗，如緊張、擔心、害怕等；而T-AI是相對持久的、具有個體差異的穩定的焦慮傾向。焦慮的神經代謝機制涉及神經遞質、神經內分泌及神經可塑性等。焦慮狀態下藍斑核的去甲腎上腺素能神經元活動增強，導致去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）釋放增加;前額葉皮質、杏仁核等腦區的 γ- 氨基丁酸（gama-aminobutyric acid，GABA）水平下降、谷氨酸水平升高;5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）合成減少，釋放和再攝取出現紊亂等。焦慮會激活交感神經系統，釋放腎上腺素和NE，影響激素（如皮質醇、褪黑素）分泌，導致神經遞質（如GABA、5-HT、NE）失衡。焦慮導致交感神經系統持續活躍，出現心率加快、血壓升高，肌肉緊張，身體難以放松入睡。焦慮患者夜間更強烈地感受到負性情緒，會干擾正常的睡眠-覺醒周期，影響入睡和睡眠質量。

主觀性失眠患者堅信自己未睡著是客觀存在的，但實際上其主訴與多導睡眠圖結果之間存在顯著差異。主觀性失眠患者要進行認知重建，消除對失眠的恐懼心理、改善人際關系、培養良好的睡眠習慣。

TMS影響大腦特定皮質區的興奮性，調節大腦可塑性，誘導產生與自然慢波相似的睡眠慢波，增加快速眼動（rapid eye movement，REM）期睡眠，從而緩解不同類型的失眠癥狀，本研究結果與其一致。

主觀性失眠患者的大腦總體興奮水平增高，腦電覺醒反應增加使患者睡眠片段化，反復覺醒使清醒和睡眠的界限模糊不清給人帶來一種“似睡非睡”的錯覺，導致睡眠知覺錯誤和主觀總睡眠時間減少。低頻rTMS能通過磁場超極化前額葉背外側皮質神經細胞，降低大腦皮質的興奮性。臨床研究[發現5-

HT和GABA是腦內重要的神經遞質，參與了睡眠和情緒的調節過程，低頻rTMS能促進5-HT和GABA釋放，從而改善患者睡眠情況。

低頻rTMS治療可以刺激松果體分泌褪黑素，同時還可增加腦血清素和NE濃度，改善下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸的過度激活，從而保證機體正常的睡眠-覺醒功能。研究顯示，低頻rTMS可以提高下丘腦-垂體-腎上腺軸和甲狀旁腺的功能，促進Ⅱ期睡眠和整個REM期睡眠，

MBCT減輕失眠患者的狀態焦慮，調整焦慮性人格特質，改善睡眠。W.K.W.LAU等[研究發現正念冥想改善睡眠的中介機制是注意力或意識的調節間接減少患者覺醒次數，延長睡眠時間。主觀性失眠患者常伴有焦慮，警覺性增高，MBCT可以幫助個體觀察思維而不陷入其中，減少入睡前的思維活躍；提升注意控制力，幫助個體在睡前更好地放松；減少對失眠的過度擔憂，打破焦慮與失眠的惡性循環。

正念入睡的生理過程主要是體驗不斷加深的放松感，同時皮層調節睡眠的核團間產生微覺醒電位的次數減少，對外界感覺隨之下降，當連續失覺醒時長 gt;10s ，即可進入睡眠狀態[13]。因此通過各種途徑使患者找到并體驗不斷加深的放松感是增加睡眠感受性的有效方法。正念通過引導患者強化對身體的覺察，幫助個體識別睡眠信號，同時正念中的身體掃描練習釋放肌肉緊張，進一步放松身體而及時入睡[14]。

神經內分泌研究5顯示，MBCT可激活紋狀體，刺激多巴胺的分泌，產生愉悅感；增加GABA水平，促進放松和睡眠；刺激前扣帶回，提高前額葉皮層神經元的密度，增加對積極情緒的體驗和提升控制情緒能力；調節褪黑素分泌，改善睡眠-覺醒周期。神經電生理學相關研究表明，正念可提高腦電的 ∝ 波和波，降低機體的警覺狀態。8周的MBCT通過幫助患者及早地識別出影響情緒的習慣性心智模式，訓練患者對當下體驗（想法、情緒、身體感覺）的非評判性覺察；倡導專注、接納、信任；改變個體對待想法和體驗的態度；增強其應對引發恐懼、焦慮情境的信心。將睡覺看作是一個自然而然的生理過程，降低警覺，縮短睡眠潛伏期，減少整個睡眠過程中的覺醒次數，增加總睡眠時間，改善睡眠質量，提高睡眠效率。

低頻rTMS可改善焦慮，MBCT不僅能改善焦慮，還能調整人格特質，從而減少復發。兩者結合使用可降低患者焦慮水平、增加睡眠感受性，提高睡眠質量。本研究樣本量有限，后續將采用多導睡眠圖等客觀評價方法結合神經影像學開展更深人全面的研究。

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*[基金項目]揚州大學附屬蘇北人民醫院扶持技術項目（fcjs201838）** [通信作者] 楊楊，E-mail： 37857510@qq.com