針狀腎鏡在復(fù)雜性結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的臨床應(yīng)用

Clinical Application Needle-shaped Nephroscopy in Percutaneous Nephrolithotripsy for Patients with Complex Calculi/SUN Cheng.//Medical Innovation China，2025，22（20）：060-065

[Abstract]Objective： To explore the clinical application needle-shaped nephroscopy in percutaneous nephrolithotomy （PCNL）for patients with complex calculi.Method： A total 128 patients with complex calculi admitted to the ， from October 2022 to October 2023 were selected and randomly divided into the study group （n=64） and the conventional group （ n =64） by the random number table method. Both groups received PCNL treatment. The study group used needle-shaped nephroscopy， and the conventional groupused conventional nephroscopy.The surgical indicators，inflammatory indicators，renal function indicators，oxidative stressindicators，stone clearance rate and complication rate between the two groups were compared.Result： The operation time and hospital stay the study group were shorter than those the conventional group，andtheintraoperativebloodloss waslessthanthat theconventional group，thedifferences were statistically significant （ P lt;0.05）.One day after the operation，the levels IL-1O，CRP，PCT，Scr，and BUN in the study group were allower than those in the conventional group，while thelevels superoxide dismutase （SOD） and glutathione peroxidase （GSH- Px ）were lower than those in the conventional group，the differences were all statistically significant （ P lt;0.05）. The stone clearance rate the study group one month after the operation was 96.88 % （62/64），which was higher than 85.94% （55/64） the conventional group，the difference was statistically significant （ P lt;0.05）.The total incidence complications in the study group was lower than that in the conventional group， the difference was statistically significant （ P lt;0.05）.Conclusion： Needle-shaped nephroscopy has significant advantages in PCNL patients with complex calculi.Itcan alleviate inflammation，improve renal function and oxidative stress，and has relatively high safety.

復(fù)雜性結(jié)石是泌尿外科常見病之一，主要包括鹿角形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、鑄型結(jié)石等，由于其形態(tài)復(fù)雜、體積較大、分布范圍廣，治療難度顯著增加，給患者生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響[。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，復(fù)雜性腎結(jié)石整體發(fā)病率從 0.6% 增加至0.9% ，且發(fā)病率隨年齡增長而增加，男性發(fā)病率略高于女性[2-3]。傳統(tǒng)開放手術(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石主要方法，通過直接切開腎臟，直視下取出結(jié)石，雖然能夠徹底清除結(jié)石，但手術(shù)創(chuàng)傷巨大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高[4。隨醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷革新，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為復(fù)雜性腎結(jié)石治療主流趨勢。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用。PCNL通過在患者腰部建立微小通道，經(jīng)皮穿刺進(jìn)人腎臟集合系統(tǒng)，利用激光、超聲等碎石工具將結(jié)石擊碎并取出，一定程度上改善治療效果[。建立經(jīng)皮腎通道是PCNL關(guān)鍵步驟，傳統(tǒng)穿刺擴(kuò)張方法存在一定風(fēng)險(xiǎn)，若穿刺針定位不準(zhǔn)確，可能會(huì)損傷腎臟周圍重要臟器，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，限制臨床應(yīng)用效果[8。針狀腎鏡是一種新型器械，鏡體直徑較細(xì)，僅為 1～2mm ，穿刺過程中對腎實(shí)質(zhì)損傷較輕[。目前關(guān)于針狀腎鏡在復(fù)雜性結(jié)石患者PCNL中的應(yīng)用效果尚缺乏理論依據(jù)。本研究旨在探討針狀腎鏡在復(fù)雜性結(jié)石患者PCNL中的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2022年10月—2023年10月無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院收治的128例復(fù)雜性結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[10]《泌尿系結(jié)石臨床診斷治療學(xué)：從臨床到指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無傳染類疾病；（3）臨床資料完整；（4）初次行PCNL治療；（5）依從性高，識(shí)字且積極配合研究；（6）無自身免疫缺陷性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并手術(shù)禁忌證；（2）既往有腎臟手術(shù)史；（3）合并嚴(yán)重心肺等器官功能障礙；（4）合并凝血功能障礙；（5）腎臟先天畸形；（6）伴有泌尿系統(tǒng)感染；（7）無法耐受麻醉；（8）妊娠期、哺乳期。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（ n=64 ）和常規(guī)組（ n=64 ）。本研究經(jīng)無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者知情同意本研究。

1.2方法

手術(shù)方法：兩組均行PCNL治療。常規(guī)組采用9.5Fr 常規(guī)腎鏡「卡爾史托斯內(nèi)窺鏡（上海）有限公司，國械注準(zhǔn)20163064519，27003L]，患者取截石位，借助膀胱鏡，將輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)輸尿管，完成插入操作后，留置導(dǎo)尿管，隨后轉(zhuǎn)換為俯臥位。超聲作為引導(dǎo)，選擇第12肋下腋后線與肩胛下線之間的區(qū)域作為穿刺點(diǎn)，18G穿刺針對目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺處理，穿刺完成后拔出針芯，見有尿液流出即成功。隨后，沿穿刺針通道置入導(dǎo)絲，順著導(dǎo)絲利用筋膜擴(kuò)張器逐步實(shí)施擴(kuò)張，直至達(dá)到F24＼～F26擴(kuò)張程度，建立經(jīng)皮腎通道。置入常規(guī)腎鏡，在腎鏡直視下，使用鈥激光或氣壓彈道碎石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎并取出。研究組采用 4.2Fr 針狀腎鏡（武漢佑康科技有限公司，鄂械注準(zhǔn)20212023242，YC-Jianxing-needleperc-A），患者體位及輸尿管導(dǎo)管插人方法同常規(guī)組相同。在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，采用特制針狀腎鏡穿刺系統(tǒng)進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺，穿刺針經(jīng)皮穿透腎實(shí)質(zhì)并成功進(jìn)入目標(biāo)腎盞。確認(rèn)穿刺針位置無誤后，拔出針芯，若可見尿液自針鞘內(nèi)流出，則提示穿刺成功，沿穿刺針通道置人導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張，建立經(jīng)皮腎通道。置入針狀腎鏡，在腎鏡直視下，使用鈥激光或氣壓彈道碎石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎并取出。兩組患者均觀察至出院。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。手術(shù)時(shí)間從穿刺開始計(jì)時(shí)，直至手術(shù)結(jié)束。（2）炎癥指標(biāo)：所有患者于術(shù)前1d及術(shù)后1d取清晨空腹靜脈血 5mL ， 3500r/min 離心15min ，離心半徑 10cm ，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測IL-10、CRP，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血清PCT水平。（3）腎功能指標(biāo)：術(shù)前1d及術(shù)后1d采用全自動(dòng)生化分析儀檢測兩組 Scr 、BUN水平。（4）氧化應(yīng)激指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測兩組術(shù)前1d及術(shù)后1d超氧化物歧化酶（superoxidedismutase，SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathioneperoxidase， GSH-Px ）水平。（5）結(jié)石清除率：統(tǒng)計(jì)并比較兩組術(shù)后結(jié)石清除率，所有患者術(shù)后1個(gè)月經(jīng)CT檢查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石或殘余結(jié)石直徑 lt;3mm 為清除成功。（6）并發(fā)癥發(fā)生率：研究期間統(tǒng)計(jì)兩組泌尿系統(tǒng)感染、出血、排尿困難、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（ ）表示，組間采用獨(dú)立樣本 χ_t 檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對 χ_t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（ % ）表示，采用 χ² 檢驗(yàn)。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

研究組男34例，女30例；年齡34＼～65歲，平均 （ 55.32±5.75 ）歲；結(jié)石直徑 1.2～5.9cm ，平均（ 3.74±0.55 ）cm；其中鹿角形結(jié)石23例（ 35.94% ），多發(fā)性結(jié)石29例（ 45.31% ），孤立性結(jié)石12例（ 18.75% ）。常規(guī)組男33例，女31例；年齡37＼～66歲，平均 （ 55.79±5.58 ）歲；結(jié)石直徑 1.1～6.3cm ，平均（ 3.86±0.58 ） cm ；其中鹿角形結(jié)石26例（ 40.63% ），多發(fā)性結(jié)石28例（ 43.75% ），孤立性結(jié)石10例（ 15.63% ）。兩組基線資料有可比性（ Pgt;0.05 ）。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表1。

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后炎癥指標(biāo)比較

術(shù)前1d，兩組炎癥指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；術(shù)后1d，兩組IL-10、CRP、PCT水平高于術(shù)前1d，但研究組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見表2。

2.4兩組術(shù)前及術(shù)后腎功能指標(biāo)比較

術(shù)前1d，兩組腎功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；術(shù)后1d，兩組 Scr 、BUN水平均低于術(shù)前1d，但研究組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見表3。

2.5兩組術(shù)前及術(shù)后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前1d，兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；術(shù)后1d，兩組SOD、GSH- ?Px 水平高于術(shù)前1d，但研究組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見表4。

2.6兩組結(jié)石清除率比較

研究組術(shù)后結(jié)石清除率為 96.88% （62/64），高于常規(guī)組 85.94% （55/64），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ²=4.873 ， Plt;0.05 ）。

2.7 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ²=3.905 ， P=0.048 ），見表5。

3討論

復(fù)雜性結(jié)石約占腎結(jié)石三分之一，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多與代謝異常、尿路梗阻等有關(guān)[11-12]。高鈣血癥是復(fù)雜性結(jié)石常見代謝異常，促進(jìn)尿鈣排出，增加結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)；高尿酸血癥時(shí)，尿酸在尿液中過飽和析出，為結(jié)石形成提供物質(zhì)基礎(chǔ)[13]。飲食結(jié)構(gòu)不合理，長期高鈣、高草酸、高嘌呤飲食，同樣會(huì)改變尿液成分比例，促使結(jié)石生成，引發(fā)復(fù)雜性結(jié)石[14]。PCNL是目前臨床常用微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)，主要用于治療體積較大、位置特殊或常規(guī)方法難以處理的結(jié)石[15]。腎鏡通過光學(xué)成像系統(tǒng)，能夠高分辨率呈現(xiàn)腎臟內(nèi)部微觀結(jié)構(gòu)及結(jié)石詳細(xì)特征[。既往研究報(bào)道，針狀腎鏡在治療腎下盞結(jié)石成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但對于復(fù)雜性結(jié)石患者PCNL 的效果尚不清楚[17-18]。本研究創(chuàng)新性提出針狀腎鏡在復(fù)雜性結(jié)石患者PCNL中的臨床應(yīng)用，為提高復(fù)雜性結(jié)石治療水平提供新理論和實(shí)踐依據(jù)。

針狀腎鏡鏡體纖細(xì)，在處理腎臟盞頸狹窄或位置刁鉆的結(jié)石時(shí)可精準(zhǔn)抵達(dá)結(jié)石部位，在狹小空間內(nèi)開展碎石操作[19]。本研究結(jié)果顯示，相比常規(guī)組，研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，表明針狀腎鏡在復(fù)雜性結(jié)石PCNL治療中具有顯著臨床優(yōu)勢。分析原因可能為針狀腎鏡細(xì)徑使穿刺過程更為精準(zhǔn)，在穿刺時(shí)對腎臟組織干擾小，醫(yī)生可憑借其纖細(xì)針狀尖端，準(zhǔn)確找到理想穿刺路徑，快速穿透腎實(shí)質(zhì)到達(dá)目標(biāo)集合系統(tǒng)。相比傳統(tǒng)PCNL較大擴(kuò)張器械，在穿刺定位和通道建立過程中，需反復(fù)調(diào)整方向和深度，耗費(fèi)大量時(shí)間。針狀腎鏡減少此過程，縮短建立經(jīng)皮腎通道時(shí)間，減少手術(shù)時(shí)間。針狀腎鏡在穿刺和擴(kuò)張過程中，對腎實(shí)質(zhì)組織破壞范圍小，避開較大血管，僅造成微小組織創(chuàng)傷，降低血管被損傷概率，顯著減少術(shù)中出血量。針狀腎鏡手術(shù)對患者身體整體創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后疼痛等不適癥狀相對較輕，身體機(jī)能恢復(fù)較快。患者下床活動(dòng)早，胃腸道功能恢復(fù)快，促進(jìn)整體康復(fù)進(jìn)程，住院時(shí)間縮短。羅開順等[20]研究提出，針狀腎鏡聯(lián)合PCNL治療可減少腎結(jié)石患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，與本研究結(jié)果相似。結(jié)石在腎臟內(nèi)持續(xù)存在，刺激腎臟組織引發(fā)炎癥，機(jī)體免疫系統(tǒng)被激活，IL-10分泌量相應(yīng)增加，抑制過度炎癥反應(yīng)，保護(hù)腎臟組織免受炎癥損傷。CRP水平可作為反映炎癥活動(dòng)程度重要指標(biāo)，結(jié)石引發(fā)泌尿系統(tǒng)梗阻，尿液引流不暢，細(xì)菌滋生繁殖，引發(fā)感染性炎癥，CRP水平急劇上升[2]。PCT是降鈣素的前體物質(zhì)，在健康人體內(nèi)含量極低。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組IL-1O、CRP、PCT水平升高，但研究組低于常規(guī)組，表明針狀腎鏡可有效抑制炎癥，避免因炎癥抑制不足而對腎臟組織造成持續(xù)損傷。與常規(guī)腎鏡比較，針狀腎鏡對機(jī)體創(chuàng)傷較小，降低因手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥因子釋放，IL-10水平降低。常規(guī)腎鏡手術(shù)可能會(huì)對腎臟微循環(huán)造成破壞，影響腎臟血液灌注和氧氣供應(yīng)，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，引發(fā)炎癥反應(yīng)。針狀腎鏡對腎臟微循環(huán)的影響較小，維持腎臟組織的正常生理功能，有助于及時(shí)清除代謝廢物和炎癥介質(zhì)，減少炎癥發(fā)生和發(fā)展，使CRP、PCT等在治療后保持較低水平。孔瑩瑩等[22]研究發(fā)現(xiàn)，針狀腎鏡與PCNL治療的患者IL-1O、PCT水平更低，可降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，與本研究結(jié)果相似。

Scr、BUN是評估腎功能的關(guān)鍵指標(biāo)，其水平升高提示患者腎功能異常[23]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，研究組 Scr 、BUN均低于常規(guī)組，SOD、GSH-Px水平均高于常規(guī)組，提示針狀腎鏡可保護(hù)腎功能，改善氧化應(yīng)激。針狀腎鏡對腎臟的血流動(dòng)力學(xué)影響相對較小，穩(wěn)定腎臟血流保證腎臟正常代謝和排泄功能，腎臟能夠有效清除體內(nèi)代謝廢物，如肌酐和尿素氮等。復(fù)雜性結(jié)石可引發(fā)炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)的釋放與抗氧化酶的調(diào)節(jié)密切相關(guān)。炎癥反應(yīng)促使炎癥細(xì)胞大量聚集，釋放如TNF- ∝ 等炎癥介質(zhì)，上調(diào)抗氧化酶基因的表達(dá)，促進(jìn)SOD和GSH- ?Px 的合成與釋放，針狀腎鏡治療造成創(chuàng)傷小，炎癥反應(yīng)較輕，炎癥介質(zhì)釋放量少，對SOD和 GSH-Px 基因表達(dá)上調(diào)作用較小。本研究結(jié)果還顯示，研究組結(jié)石清除率高于常規(guī)組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，表明針狀腎鏡在復(fù)雜性結(jié)石患者PCNL中應(yīng)用效果更好，安全性更高。針狀腎鏡在處理腎臟內(nèi)部復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)中結(jié)石時(shí)，可有效避免因視野局限或器械操作不便導(dǎo)致的結(jié)石殘留，提升結(jié)石清除率。同時(shí)，針狀腎鏡在穿刺過程中，較細(xì)鏡體對腎實(shí)質(zhì)血管的損傷概率降低，減少出血引發(fā)的一系列并發(fā)癥，避免因結(jié)石殘留滋生細(xì)菌導(dǎo)致感染。針狀腎鏡在復(fù)雜性結(jié)石患者PCNL中的應(yīng)用具有顯著優(yōu)勢，為復(fù)雜性腎結(jié)石的治療提供一種新選擇，但對術(shù)者的操作技能要求極高。因此，開展針對性培訓(xùn)課程至關(guān)重要，通過模擬手術(shù)、實(shí)際案例分析等方式，幫助術(shù)者熟練掌握其操作技巧，尤其是精準(zhǔn)穿刺與鏡下靈活操作的要點(diǎn)，以最大程度發(fā)揮針狀腎鏡優(yōu)勢，提高復(fù)雜性結(jié)石清除成功率。隨著技術(shù)不斷發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)積累，針狀腎鏡有望在泌尿外科中心得到推廣應(yīng)用。同時(shí)，應(yīng)建立完善的術(shù)后隨訪體系，跟蹤患者腎功能恢復(fù)情況、結(jié)石復(fù)發(fā)率等指標(biāo)，探索針狀腎鏡在不同類型復(fù)雜性結(jié)石中的最佳應(yīng)用方案，以及與其他碎石技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，以提高結(jié)石治療效果和安全性。

綜上所述，針狀腎鏡在復(fù)雜性結(jié)石患者PCNL中應(yīng)用效果顯著，可緩解炎癥，改善腎功能與氧化應(yīng)激，且安全性較高。但本研究存在一定局限，本研究樣本量相對有限，可能存在一定的選擇偏倚，且為單中心短期研究，難以確定針狀腎鏡遠(yuǎn)期在復(fù)雜性結(jié)石患者PCNL中的遠(yuǎn)期影響，未來需開展更大樣本量、多中心研究，延長研究周期，并進(jìn)行隨訪，進(jìn)一步驗(yàn)證針狀腎鏡在復(fù)雜性結(jié)石患者PCNL中的應(yīng)用效果。

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（收稿日期：2025-05-15）（本文編輯：馬嬌）