摘要:目的 深入分析甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)頸側區淋巴結轉移(LLNM)的臨床病理特征,并進一步分析其危險因素。方法 收集2022年1月至2024年1月醫院收治的80例PTMC患者臨床病理資料展開回顧性分析,按照術后頸側區淋巴結病理結果分為LLNM組(陽性)和無LLNM組(陰性),對比兩組臨床病理特征,經Logistic回歸分析探討LLNM風險要素。結果 LLNM組年齡≤45歲、腫瘤直徑(>5 mm)、伴有腺外侵犯(ETE)及中央區淋巴結轉移(CLNM)陽性比例均顯著增高,P<0. 05;Logistic回歸分析發現,年齡≤45歲、腫瘤直徑>5 mm以及存在CLNM,均為導致LLNM的獨立風險因素(P<0.05);Ⅲ區淋巴結轉移率為50.00%(10/20),Ⅳ區轉移率為35.00%(7/20),Ⅱ區轉移率為10.00%(2/20),V區淋巴結轉移率為5.00%(1/20)。結論 PTMC患者年齡、腫瘤直徑、CLNM等因素均與LLNM有關,術中針對Ⅲ~Ⅳ區淋巴結快速病理檢查便于早期識別LLNM,從而為PTMC患者提供更為精準、有效的治療方案。
關鍵詞:甲狀腺微小乳頭狀癌;頸側區淋巴結轉移;臨床病理;危險因素;腫瘤直徑
甲狀腺乳頭狀癌為常見的惡性腫瘤,通常表現為甲狀腺結節或腫塊,可伴有淋巴結轉移。從病理學層面來看,在提及甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)時,通常指直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌亞型[1]。隨著高分辨率超聲技術的廣泛應用,甲狀腺癌檢出率持續性增加,PTMC分化程度高、惡性程度較低,大多數患者發病隱匿,臨床無明顯癥狀,以外科手術治療為主,一般情況下臨床預后良好,10~15年生存率較高[2]。PTMC生長速度相對較慢,但其頸部淋巴結癌轉移風險卻不容小覷,與直徑>1 cm的甲狀腺乳頭狀癌相比,PTMC淋巴結轉移率雖有所降低,且主要集中在中央區域,但頸側區淋巴結轉移 ( LLNM)現象在PTMC患者中較為常見,可能大大增加局部復發率,降低患者生存率[3]。因此,早期發現PTMC伴LLNM,明確其危險因素,有助于為臨床術式選擇和術后治療決策提供科學指導。本研究收集醫院收治的80例PTMC患者臨床病理資料展開回顧性分析,探討PTMC的LLNM病理特性及其潛在風險因素。
1資料與方法
1.1 一般資料
收集2022年1月至2024年1月醫院收治的80例PTMC患者臨床病理資料展開回顧性分析,按照術后頸側區淋巴結病理結果分為LLNM組
(20例)和無LLNM組(60例)。
納入標準:術后結合臨床病理診斷以明確為PTMC; 手術均由同一團隊人員完成,保證手術操作的一致性。排除標準:合并其他類型的甲狀腺疾病;有頭頸部手術史或放療史;合并嚴重的并發癥。
1.2 方法
1.2.1 臨床病理資料
收集PTMC患者的年齡信息、性別信息、既往病史等基礎資料。術前通過甲狀腺彩超觀察結節的具體位置、大小及其他超聲特性。手術過程和術后階段側重于病理學檢查,探討PTMC患者的臨床與病理特征,包括腫瘤的分布位置、大小、浸潤深度及是否存在淋巴結轉移等。針對多發性腫瘤病灶,以最大病灶的直徑作為腫瘤大小的評估標準。此外,腫瘤腺外侵犯(ETE)意味著腫瘤已經突破甲狀腺包膜,侵入至周圍脂肪結締組織中,或浸潤甲狀旁腺、神經組織及頸前肌群等鄰近結構。
1.2.2 手術方式
所有PTMC患者均接受病灶同側腺葉切除及同側中央區淋巴結清掃術(CLND)。頸側區淋巴結清掃策略的選擇主要依賴于術前的超聲、CT掃描以及穿刺病理診斷的結果。具體而言,若術前通過淋巴結細針穿刺活檢(FNAB)檢測到淋巴結轉移,則需及時行頸側區淋巴結清掃;若術前病理檢查無明確結果,需行術中快速活檢,淋巴結清掃范圍為Ⅲ~Ⅳ區,并取樣活檢,選取至少五枚具備特定特征的淋巴結(例如直徑偏大、質地堅硬或存在囊性變化)進行快速病理檢查。一旦快速病理結果確認存在淋巴結轉移,手術將擴展至頸側區淋巴結的全面清掃,清掃范圍將涵蓋II~V區淋巴結;若快速病理檢查結果顯示無淋巴結轉移,則手術結束。
1.3 統計學分析
數據處理采用SPSS27.0統計學軟件,計量資料以(±s)表示,采用t檢驗,計數資料用比率表示,采用χ2檢驗,P<0.05為差異具有統計學意義。
2結果
2.1 臨床資料與淋巴結轉移情況比較
LLNM組年齡≤45歲、腫瘤直徑>5 mm、伴有ETE及CLNM陽性率均高于無LLNM組(P<0.05)。
2.2 LLNM相關病理因素Logistic回歸分析
Logistic回歸分析發現,年齡≤45歲、腫瘤直徑>5 mm以及CLNM均為LLNM的獨立風險因素(P<0.05)。
2.3 LLNM分布情況
Ⅲ區淋巴結轉移率最高,Ⅳ區轉移率次之,隨后為Ⅱ區和V區。
3討論
甲狀腺乳頭狀癌與遺傳因素、放射性輻射、甲狀腺結節、炎癥、自身免疫等多種因素有關,具有生存率高、預后較好等特點[4]。既往多通過手術切除甲狀腺腫塊及相關淋巴結,以保留盡可能多的正常甲狀腺組織[5]。然而,甲狀腺乳頭狀癌患者術后局部復發風險高,嚴重影響其生存率,尤其是LLNM患者,其5年生存率較低。術前階段,約有50%的PCT患者LLNM狀況無法得到確切診斷[6]。
PTMC淋巴結轉移主要為CLNM,但PTMC伴LLNM在臨床實踐中較常見。本研究中,PTMC患者LLNM組CLNM區轉移率為90.00%。說明PTMC患者多伴隨頸部淋巴結轉移現象,術前需通過超聲、MRI等影像學手段評估淋巴結尺寸、形態、邊界及內部結構,以確定是否存在淋巴結轉移。對可疑淋巴結進行FNAB檢查,明確淋巴結內部是否存在癌細胞,以指導手術方案制定。術中應直接探查可疑淋巴結,明確是否存在轉移病灶,從而決定是否需要進一步切除淋巴結[7~8]。本研究證實,對于疑似淋巴結腫大的轉移病例,可維持原有手術切口路徑,沿胸鎖乳突肌前緣與頸前肌群之間的自然間隙解剖,確保頸側Ⅲ至Ⅳ區域的淋巴結完全顯露,并對此區域淋巴結進行清掃,同時于術中取樣行快速病理檢查,根據病理結果確認是否清掃Ⅱ、Ⅴ區淋巴結。本研究顯示,LLNM組患者淋巴結轉移呈現出明顯的區域特征,Ⅲ區受累最為頻繁,Ⅳ次之,II區相對較少,V區受累情況最為罕見。可見,LLNM以頸部Ⅲ~Ⅳ區為主要分布區域。因此,對于可疑腫大淋巴結的患者需優先行Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃,清掃后行術中病理檢查,根據病理結果進一步確定是否清掃頸側區淋巴結,以降低假陰性率和再手術率[9~10]。PTMC患者多伴有機體免疫功能下降、細胞修復能力減弱以及對腫瘤的抵抗能力降低,極易出現頸部淋巴結轉移及病情復發[11~12]。本研究顯示,年齡≤45歲、腫瘤直徑>5 mm以及存在CLNM,均為導致LLNM的獨立風險因素(P<0.05)。腫瘤具有侵襲性生長特征,這一特征尤為顯著體現在ETE現象,而ETE多預示著甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結發生轉移的高風險,進而影響預后[13~14]。ETE雖是PTMC的LLNM重要相關因素,但卻不具有LLNM的獨立預測價值。
綜上所述,PTMC患者雖然惡性程度低、臨床預后較好,但部分PTMC患者伴有LLNM,且極有可能導致PTMC復發。術前應全面評估年齡≤45歲,腫瘤直徑>5 mm且伴有CLNM的PTMC患者的LLNM狀況,術中應積極探查中央區、頸側Ⅲ~Ⅳ區淋巴結是否存在轉移,必要時實施術中快速病理檢查,并考慮將活檢范圍擴展至Ⅲ~Ⅳ區淋巴結,以盡早識別LLNM,從而有效降低術后復發率。
參考文獻
[1]張榮榮.甲狀腺微小乳頭狀癌頸側區淋巴結轉移32例分析[D].石家莊:河北醫科大學,2019.
[2]邵長秀,賀青卿,李小磊,等.甲狀腺微小乳頭狀癌頸部中央區淋巴結轉移與頸側區淋巴結轉移的相關性分析[J].中華腫瘤防治雜志,2023,30(5):282-286.
[3]劉軍,李新蘋,蘇磊,等. 206例甲狀腺乳頭狀癌患者頸側區淋巴結轉移臨床分析[J].東南大學學報(醫學版),
2020,39(1):70-73.
[4]張曉曉,詹維偉,周偉,等.術前超聲檢查評估甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的臨床價值[J].中華醫學超聲雜志(電子版),2014,11(11):52-56.
[5]邵長秀,賀青卿,莊曉璇,等. 934例甲狀腺微小乳頭狀癌頸淋巴結部位轉移及危險因素[J].山東大學學報(醫學版),2023,61(2):57-64.
[6]徐勝前,馬毅,程劍峰,等.甲狀腺乳頭狀癌頸Ⅱ區淋巴結轉移影響因素分析[J].中國現代普通外科進展,
2023,26(12):979-982.
[7]岳燦,胡海平,姜勇,等.甲狀腺微小乳頭狀癌發生頸部中央區淋巴結微轉移的危險因素分析[J].華西醫學,
2023,38(3):438-443.
[8]潘先均,胡代星,蘇新良,等.頸部中央區淋巴結清掃及術中冰凍病理檢查在甲狀腺微小乳頭狀癌治療中的臨床價值[J].上海交通大學學報(醫學版),2018,38(2):180-183.
[9]石金源.經典型甲狀腺微小乳頭狀癌中央區或外側區淋巴結轉移危險因素分析[D].濟南:山東大學,2020.
[10]馬艷飛,石鐵鋒,王禹博,等.甲狀腺微小乳頭狀癌頸部中央區及頸側區淋巴結轉移的危險因素[J].哈爾濱醫科大學學報,2022,56(3):224-229.
[11]黃春,鄧暢,蘇新良,等. cN0甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結轉移的危險因素分析[J].中國普外基礎與臨床雜志,
2021,28(7):888-891.
[12]方海生,蔡晶昇,童厚超,等.甲狀腺微小乳頭狀癌頸側區淋巴結轉移臨床病理與危險因素分析[J].中國腫瘤外科雜志,2023,15(6):531-535.
[13]馬小開,黃建康,朱博,等. 228例甲狀腺微小乳頭狀癌臨床特征及頸部淋巴結轉移危險因素分析[J].中國癌癥雜志,2019,29(8):590-594.
[14]季振華,蔣斌,陳衛賢,等.男性甲狀腺乳頭狀癌臨床病理特征及頸淋巴結轉移危險因素分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2023,23(4):293-297.