分析甲狀腺微小乳頭狀癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理和危險因素

摘要：目的 深入分析甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（LLNM）的臨床病理特征，并進(jìn)一步分析其危險因素。方法 收集2022年1月至2024年1月醫(yī)院收治的80例PTMC患者臨床病理資料展開回顧性分析，按照術(shù)后頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)病理結(jié)果分為LLNM組（陽性）和無LLNM組（陰性），對比兩組臨床病理特征，經(jīng)Logistic回歸分析探討LLNM風(fēng)險要素。結(jié)果 LLNM組年齡≤45歲、腫瘤直徑（＞5 mm）、伴有腺外侵犯（ETE）及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（CLNM）陽性比例均顯著增高，P＜0. 05；Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≤45歲、腫瘤直徑＞5 mm以及存在CLNM，均為導(dǎo)致LLNM的獨立風(fēng)險因素（P＜0.05）；Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50.00%（10/20），Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移率為35.00%（7/20），Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移率為10.00%（2/20），V區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.00%（1/20）。結(jié)論 PTMC患者年齡、腫瘤直徑、CLNM等因素均與LLNM有關(guān)，術(shù)中針對Ⅲ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)快速病理檢查便于早期識別LLNM，從而為PTMC患者提供更為精準(zhǔn)、有效的治療方案。

關(guān)鍵詞：甲狀腺微小乳頭狀癌；頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；臨床病理；危險因素；腫瘤直徑

甲狀腺乳頭狀癌為常見的惡性腫瘤，通常表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊，可伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。從病理學(xué)層面來看，在提及甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）時，通常指直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌亞型[1]。隨著高分辨率超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，甲狀腺癌檢出率持續(xù)性增加，PTMC分化程度高、惡性程度較低，大多數(shù)患者發(fā)病隱匿，臨床無明顯癥狀，以外科手術(shù)治療為主，一般情況下臨床預(yù)后良好，10～15年生存率較高[2]。PTMC生長速度相對較慢，但其頸部淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移風(fēng)險卻不容小覷，與直徑＞1 cm的甲狀腺乳頭狀癌相比，PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率雖有所降低，且主要集中在中央?yún)^(qū)域，但頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （ LLNM）現(xiàn)象在PTMC患者中較為常見，可能大大增加局部復(fù)發(fā)率，降低患者生存率[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)PTMC伴LLNM，明確其危險因素，有助于為臨床術(shù)式選擇和術(shù)后治療決策提供科學(xué)指導(dǎo)。本研究收集醫(yī)院收治的80例PTMC患者臨床病理資料展開回顧性分析，探討PTMC的LLNM病理特性及其潛在風(fēng)險因素。

1資料與方法

1.1 一般資料

收集2022年1月至2024年1月醫(yī)院收治的80例PTMC患者臨床病理資料展開回顧性分析，按照術(shù)后頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)病理結(jié)果分為LLNM組

（20例）和無LLNM組（60例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后結(jié)合臨床病理診斷以明確為PTMC； 手術(shù)均由同一團隊人員完成，保證手術(shù)操作的一致性。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型的甲狀腺疾病；有頭頸部手術(shù)史或放療史；合并嚴(yán)重的并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 臨床病理資料

收集PTMC患者的年齡信息、性別信息、既往病史等基礎(chǔ)資料。術(shù)前通過甲狀腺彩超觀察結(jié)節(jié)的具體位置、大小及其他超聲特性。手術(shù)過程和術(shù)后階段側(cè)重于病理學(xué)檢查，探討PTMC患者的臨床與病理特征，包括腫瘤的分布位置、大小、浸潤深度及是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。針對多發(fā)性腫瘤病灶，以最大病灶的直徑作為腫瘤大小的評估標(biāo)準(zhǔn)。此外，腫瘤腺外侵犯（ETE）意味著腫瘤已經(jīng)突破甲狀腺包膜，侵入至周圍脂肪結(jié)締組織中，或浸潤甲狀旁腺、神經(jīng)組織及頸前肌群等鄰近結(jié)構(gòu)。

1.2.2 手術(shù)方式

所有PTMC患者均接受病灶同側(cè)腺葉切除及同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（CLND）。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃策略的選擇主要依賴于術(shù)前的超聲、CT掃描以及穿刺病理診斷的結(jié)果。具體而言，若術(shù)前通過淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢（FNAB）檢測到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需及時行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃；若術(shù)前病理檢查無明確結(jié)果，需行術(shù)中快速活檢，淋巴結(jié)清掃范圍為Ⅲ～Ⅳ區(qū)，并取樣活檢，選取至少五枚具備特定特征的淋巴結(jié)（例如直徑偏大、質(zhì)地堅硬或存在囊性變化）進(jìn)行快速病理檢查。一旦快速病理結(jié)果確認(rèn)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)將擴展至頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的全面清掃，清掃范圍將涵蓋II～V區(qū)淋巴結(jié)；若快速病理檢查結(jié)果顯示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則手術(shù)結(jié)束。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS27.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 臨床資料與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較

LLNM組年齡≤45歲、腫瘤直徑＞5 mm、伴有ETE及CLNM陽性率均高于無LLNM組（P＜0.05）。

2.2 LLNM相關(guān)病理因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≤45歲、腫瘤直徑＞5 mm以及CLNM均為LLNM的獨立風(fēng)險因素（P＜0.05）。

2.3 LLNM分布情況

Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移率次之，隨后為Ⅱ區(qū)和V區(qū)。

3討論

甲狀腺乳頭狀癌與遺傳因素、放射性輻射、甲狀腺結(jié)節(jié)、炎癥、自身免疫等多種因素有關(guān)，具有生存率高、預(yù)后較好等特點[4]。既往多通過手術(shù)切除甲狀腺腫塊及相關(guān)淋巴結(jié)，以保留盡可能多的正常甲狀腺組織[5]。然而，甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險高，嚴(yán)重影響其生存率，尤其是LLNM患者，其5年生存率較低。術(shù)前階段，約有50%的PCT患者LLNM狀況無法得到確切診斷[6]。

PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要為CLNM，但PTMC伴LLNM在臨床實踐中較常見。本研究中，PTMC患者LLNM組CLNM區(qū)轉(zhuǎn)移率為90.00%。說明PTMC患者多伴隨頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，術(shù)前需通過超聲、MRI等影像學(xué)手段評估淋巴結(jié)尺寸、形態(tài)、邊界及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，以確定是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對可疑淋巴結(jié)進(jìn)行FNAB檢查，明確淋巴結(jié)內(nèi)部是否存在癌細(xì)胞，以指導(dǎo)手術(shù)方案制定。術(shù)中應(yīng)直接探查可疑淋巴結(jié)，明確是否存在轉(zhuǎn)移病灶，從而決定是否需要進(jìn)一步切除淋巴結(jié)[7～8]。本研究證實，對于疑似淋巴結(jié)腫大的轉(zhuǎn)移病例，可維持原有手術(shù)切口路徑，沿胸鎖乳突肌前緣與頸前肌群之間的自然間隙解剖，確保頸側(cè)Ⅲ至Ⅳ區(qū)域的淋巴結(jié)完全顯露，并對此區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，同時于術(shù)中取樣行快速病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果確認(rèn)是否清掃Ⅱ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)。本研究顯示，LLNM組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈現(xiàn)出明顯的區(qū)域特征，Ⅲ區(qū)受累最為頻繁，Ⅳ次之，II區(qū)相對較少，V區(qū)受累情況最為罕見。可見，LLNM以頸部Ⅲ～Ⅳ區(qū)為主要分布區(qū)域。因此，對于可疑腫大淋巴結(jié)的患者需優(yōu)先行Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃，清掃后行術(shù)中病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)一步確定是否清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，以降低假陰性率和再手術(shù)率[9～10]。PTMC患者多伴有機體免疫功能下降、細(xì)胞修復(fù)能力減弱以及對腫瘤的抵抗能力降低，極易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病情復(fù)發(fā)[11～12]。本研究顯示，年齡≤45歲、腫瘤直徑＞5 mm以及存在CLNM，均為導(dǎo)致LLNM的獨立風(fēng)險因素（P＜0.05）。腫瘤具有侵襲性生長特征，這一特征尤為顯著體現(xiàn)在ETE現(xiàn)象，而ETE多預(yù)示著甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險，進(jìn)而影響預(yù)后[13～14]。ETE雖是PTMC的LLNM重要相關(guān)因素，但卻不具有LLNM的獨立預(yù)測價值。

綜上所述，PTMC患者雖然惡性程度低、臨床預(yù)后較好，但部分PTMC患者伴有LLNM，且極有可能導(dǎo)致PTMC復(fù)發(fā)。術(shù)前應(yīng)全面評估年齡≤45歲，腫瘤直徑＞5 mm且伴有CLNM的PTMC患者的LLNM狀況，術(shù)中應(yīng)積極探查中央?yún)^(qū)、頸側(cè)Ⅲ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移，必要時實施術(shù)中快速病理檢查，并考慮將活檢范圍擴展至Ⅲ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)，以盡早識別LLNM，從而有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

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