分析甲狀腺微小乳頭狀癌頸側區淋巴結轉移的臨床病理和危險因素

摘要：目的 深入分析甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）頸側區淋巴結轉移（LLNM）的臨床病理特征，并進一步分析其危險因素。方法 收集2022年1月至2024年1月醫院收治的80例PTMC患者臨床病理資料展開回顧性分析，按照術后頸側區淋巴結病理結果分為LLNM組（陽性）和無LLNM組（陰性），對比兩組臨床病理特征，經Logistic回歸分析探討LLNM風險要素。結果 LLNM組年齡≤45歲、腫瘤直徑（＞5 mm）、伴有腺外侵犯（ETE）及中央區淋巴結轉移（CLNM）陽性比例均顯著增高，P＜0. 05；Logistic回歸分析發現，年齡≤45歲、腫瘤直徑＞5 mm以及存在CLNM，均為導致LLNM的獨立風險因素（P＜0.05）；Ⅲ區淋巴結轉移率為50.00%（10/20），Ⅳ區轉移率為35.00%（7/20），Ⅱ區轉移率為10.00%（2/20），V區淋巴結轉移率為5.00%（1/20）。結論 PTMC患者年齡、腫瘤直徑、CLNM等因素均與LLNM有關，術中針對Ⅲ～Ⅳ區淋巴結快速病理檢查便于早期識別LLNM，從而為PTMC患者提供更為精準、有效的治療方案。

關鍵詞：甲狀腺微小乳頭狀癌；頸側區淋巴結轉移；臨床病理；危險因素；腫瘤直徑

甲狀腺乳頭狀癌為常見的惡性腫瘤，通常表現為甲狀腺結節或腫塊，可伴有淋巴結轉移。從病理學層面來看，在提及甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）時，通常指直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌亞型[1]。隨著高分辨率超聲技術的廣泛應用，甲狀腺癌檢出率持續性增加，PTMC分化程度高、惡性程度較低，大多數患者發病隱匿，臨床無明顯癥狀，以外科手術治療為主，一般情況下臨床預后良好，10～15年生存率較高[2]。PTMC生長速度相對較慢，但其頸部淋巴結癌轉移風險卻不容小覷，與直徑＞1 cm的甲狀腺乳頭狀癌相比，PTMC淋巴結轉移率雖有所降低，且主要集中在中央區域，但頸側區淋巴結轉移 （ LLNM）現象在PTMC患者中較為常見，可能大大增加局部復發率，降低患者生存率[3]。因此，早期發現PTMC伴LLNM，明確其危險因素，有助于為臨床術式選擇和術后治療決策提供科學指導。本研究收集醫院收治的80例PTMC患者臨床病理資料展開回顧性分析，探討PTMC的LLNM病理特性及其潛在風險因素。

1資料與方法

1.1 一般資料

收集2022年1月至2024年1月醫院收治的80例PTMC患者臨床病理資料展開回顧性分析，按照術后頸側區淋巴結病理結果分為LLNM組

（20例）和無LLNM組（60例）。

納入標準：術后結合臨床病理診斷以明確為PTMC； 手術均由同一團隊人員完成，保證手術操作的一致性。排除標準：合并其他類型的甲狀腺疾病；有頭頸部手術史或放療史；合并嚴重的并發癥。

1.2 方法

1.2.1 臨床病理資料

收集PTMC患者的年齡信息、性別信息、既往病史等基礎資料。術前通過甲狀腺彩超觀察結節的具體位置、大小及其他超聲特性。手術過程和術后階段側重于病理學檢查，探討PTMC患者的臨床與病理特征，包括腫瘤的分布位置、大小、浸潤深度及是否存在淋巴結轉移等。針對多發性腫瘤病灶，以最大病灶的直徑作為腫瘤大小的評估標準。此外，腫瘤腺外侵犯（ETE）意味著腫瘤已經突破甲狀腺包膜，侵入至周圍脂肪結締組織中，或浸潤甲狀旁腺、神經組織及頸前肌群等鄰近結構。

1.2.2 手術方式

所有PTMC患者均接受病灶同側腺葉切除及同側中央區淋巴結清掃術（CLND）。頸側區淋巴結清掃策略的選擇主要依賴于術前的超聲、CT掃描以及穿刺病理診斷的結果。具體而言，若術前通過淋巴結細針穿刺活檢（FNAB）檢測到淋巴結轉移，則需及時行頸側區淋巴結清掃；若術前病理檢查無明確結果，需行術中快速活檢，淋巴結清掃范圍為Ⅲ～Ⅳ區，并取樣活檢，選取至少五枚具備特定特征的淋巴結（例如直徑偏大、質地堅硬或存在囊性變化）進行快速病理檢查。一旦快速病理結果確認存在淋巴結轉移，手術將擴展至頸側區淋巴結的全面清掃，清掃范圍將涵蓋II～V區淋巴結；若快速病理檢查結果顯示無淋巴結轉移，則手術結束。

1.3 統計學分析

數據處理采用SPSS27.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 臨床資料與淋巴結轉移情況比較

LLNM組年齡≤45歲、腫瘤直徑＞5 mm、伴有ETE及CLNM陽性率均高于無LLNM組（P＜0.05）。

2.2 LLNM相關病理因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析發現，年齡≤45歲、腫瘤直徑＞5 mm以及CLNM均為LLNM的獨立風險因素（P＜0.05）。

2.3 LLNM分布情況

Ⅲ區淋巴結轉移率最高，Ⅳ區轉移率次之，隨后為Ⅱ區和V區。

3討論

甲狀腺乳頭狀癌與遺傳因素、放射性輻射、甲狀腺結節、炎癥、自身免疫等多種因素有關，具有生存率高、預后較好等特點[4]。既往多通過手術切除甲狀腺腫塊及相關淋巴結，以保留盡可能多的正常甲狀腺組織[5]。然而，甲狀腺乳頭狀癌患者術后局部復發風險高，嚴重影響其生存率，尤其是LLNM患者，其5年生存率較低。術前階段，約有50%的PCT患者LLNM狀況無法得到確切診斷[6]。

PTMC淋巴結轉移主要為CLNM，但PTMC伴LLNM在臨床實踐中較常見。本研究中，PTMC患者LLNM組CLNM區轉移率為90.00%。說明PTMC患者多伴隨頸部淋巴結轉移現象，術前需通過超聲、MRI等影像學手段評估淋巴結尺寸、形態、邊界及內部結構，以確定是否存在淋巴結轉移。對可疑淋巴結進行FNAB檢查，明確淋巴結內部是否存在癌細胞，以指導手術方案制定。術中應直接探查可疑淋巴結，明確是否存在轉移病灶，從而決定是否需要進一步切除淋巴結[7～8]。本研究證實，對于疑似淋巴結腫大的轉移病例，可維持原有手術切口路徑，沿胸鎖乳突肌前緣與頸前肌群之間的自然間隙解剖，確保頸側Ⅲ至Ⅳ區域的淋巴結完全顯露，并對此區域淋巴結進行清掃，同時于術中取樣行快速病理檢查，根據病理結果確認是否清掃Ⅱ、Ⅴ區淋巴結。本研究顯示，LLNM組患者淋巴結轉移呈現出明顯的區域特征，Ⅲ區受累最為頻繁，Ⅳ次之，II區相對較少，V區受累情況最為罕見。可見，LLNM以頸部Ⅲ～Ⅳ區為主要分布區域。因此，對于可疑腫大淋巴結的患者需優先行Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃，清掃后行術中病理檢查，根據病理結果進一步確定是否清掃頸側區淋巴結，以降低假陰性率和再手術率[9～10]。PTMC患者多伴有機體免疫功能下降、細胞修復能力減弱以及對腫瘤的抵抗能力降低，極易出現頸部淋巴結轉移及病情復發[11～12]。本研究顯示，年齡≤45歲、腫瘤直徑＞5 mm以及存在CLNM，均為導致LLNM的獨立風險因素（P＜0.05）。腫瘤具有侵襲性生長特征，這一特征尤為顯著體現在ETE現象，而ETE多預示著甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結發生轉移的高風險，進而影響預后[13～14]。ETE雖是PTMC的LLNM重要相關因素，但卻不具有LLNM的獨立預測價值。

綜上所述，PTMC患者雖然惡性程度低、臨床預后較好，但部分PTMC患者伴有LLNM，且極有可能導致PTMC復發。術前應全面評估年齡≤45歲，腫瘤直徑＞5 mm且伴有CLNM的PTMC患者的LLNM狀況，術中應積極探查中央區、頸側Ⅲ～Ⅳ區淋巴結是否存在轉移，必要時實施術中快速病理檢查，并考慮將活檢范圍擴展至Ⅲ～Ⅳ區淋巴結，以盡早識別LLNM，從而有效降低術后復發率。

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