重癥中暑應怎樣降溫

中暑是夏季常見的熱相關疾病，隨著全球氣候變暖，極端高溫天氣頻發(fā)，重癥中暑發(fā)病率呈上升趨勢。采取及時有效的降溫措施，是改善中暑患者預后的關鍵。本文對重癥中暑的常用降溫方法進行科普。

中暑概述

中暑是一種由于高溫環(huán)境導致機體熱平衡失調(diào)，體溫過高而引起的熱相關疾病。根據(jù)嚴重程度，中暑可分為輕癥、中癥及重癥3個等級。重癥中暑是其中最危重的類型，患者常出現(xiàn)高熱、昏迷、譫妄、驚厥、循環(huán)衰竭等危及生命的臨床表現(xiàn)，若不及時救治，可導致腦、心、腎、肝等多器官功能衰竭，甚至死亡。

重癥中暑的病理生理機制

機體熱平衡失調(diào)

重癥中暑發(fā)生的主要原因是機體熱平衡失調(diào)。正常情況下，人體通過體溫調(diào)節(jié)中樞，效應器、感受器等多個環(huán)節(jié)的精密協(xié)調(diào)，維持產(chǎn)熱與散熱的動態(tài)平衡。然而，當環(huán)境溫度過高、濕度較大時，外界熱量進入人體，而汗液蒸發(fā)受阻，散熱不暢，加上高溫刺激下產(chǎn)熱增多，此消彼長，熱平衡失調(diào)，體溫會逐漸升高，最終導致重癥中暑。

細胞與器官功能障礙

高熱導致機體熱平衡失調(diào)后，過高的中心溫度會直接對細胞與器官產(chǎn)生毒性損傷。研究表明，高熱可引起細胞內(nèi)離子紊亂、鈣超載、線粒體功能障礙，進而誘發(fā)細胞凋亡或壞死。高熱還會導致內(nèi)皮細胞與血管平滑肌功能異常，引發(fā)微循環(huán)障礙，組織灌注不足，加重臟器缺血缺氧損傷。此外，腸黏膜屏障受損后，腸道菌群及內(nèi)毒素移位，加重全身炎癥反應，最終導致腦、心、腎、肝、凝血等多器官功能衰竭。

全身炎癥反應綜合征

重癥中暑還可激活機體過度的全身炎癥反應，加重臟器功能衰竭。研究發(fā)現(xiàn)，重癥中暑患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-1β、IL-6等）顯著升高，抗炎細胞因子（如IL-4、IL-10）分泌減少，促炎/抗炎平衡失調(diào)，最終導致全身炎癥反應綜合征（SIRS）的發(fā)生。SIRS會進一步加重微循環(huán)障礙，組織灌注不足，引起缺血缺氧損傷，形成惡性循環(huán)。同時，SIRS還會抑制熱休克蛋白等內(nèi)源性保護物質(zhì)的合成，削弱機體的抗熱損傷能力。因此，重癥中暑是熱損傷效應與炎癥反應相互促進、共同作用的結(jié)果。

重癥中暑的常用降溫方法

物理降溫

冰袋、冰毯等局部降溫

發(fā)現(xiàn)有人出現(xiàn)重癥中暑癥狀時，立即撥打“120”急救電話，等待救援的過程中，應對患者實施物理降溫。首先讓患者躺平，移至陰涼通風處，解開衣扣，脫去過多衣物。然后在患者頭頸部、腋下、腹股溝等部位放置冰袋或冰毯。制作冰袋時，可將碎冰裝入塑料袋內(nèi)，包裹毛巾后敷于患者皮膚，避免直接接觸造成凍傷。若條件有限，可用涼水浸濕毛巾，敷于上述部位，不時更換，保證持續(xù)的降溫效果。同時，用其他濕毛巾或噴霧器對患者四肢與軀干進行冷敷擦拭。若患者意識喪失，要采取復蘇位，并將其頭部側(cè)偏，防止嘔吐物誤吸。整個過程中要密切關注患者生命體征變化，測量體溫，直至體溫降至38.5 ℃以下。

全身降溫

對于高熱持續(xù)、昏迷等癥狀更加嚴重的患者，現(xiàn)場可采取冰水浸泡法進行全身降溫。首先需要準備一個大浴缸或類似容器，裝入15～20 ℃的冰水。將患者衣物脫去，小心抱入浴缸中，使其全身浸沒，同時用冰塊揉搓患者的頸部、腋下、腹股溝等部位，因為這些區(qū)域大血管豐富，揉搓可加速降溫。如果患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，不要立即將其移出，可給予鎮(zhèn)靜止顫藥物，必要時聯(lián)合使用肌松藥，以減少肌肉產(chǎn)熱。在此過程中，要有專人負責固定患者身體，防止溺水，并密切監(jiān)測其生命體征。每隔5～10 min測量一次肛溫或膀胱溫度。當體溫降至38.5 ℃以下時，應立即停止浸泡，將患者移出浴缸，擦干身體，蓋上毛毯以防體溫進一步下降。后續(xù)根據(jù)體溫變化，酌情給予物理降溫或保溫。對于昏迷患者，還可能需要插管機械通氣。

藥物降溫

解熱鎮(zhèn)痛藥

常用的解熱鎮(zhèn)痛藥有對乙酰氨基酚和布洛芬等。神志尚清的中暑患者，可給予口服對乙酰氨基酚，每次0.5～1 g，每日最大用量不超過4 g。若患者無法口服，則改為靜脈滴注，緩慢推入，每次15 mg/kg，

24 h內(nèi)最大劑量不超過60 mg/kg。布洛芬的推薦劑量為400 mg，每6～8 h口服1次。解熱鎮(zhèn)痛藥可引起胃腸道損傷出血和肝腎功能損害等不良反應，使用時需密切觀察患者癥狀，適時調(diào)整劑量。同時，還要補充足夠液體，以保證藥物代謝和排泄。高熱驚厥患者，可聯(lián)合使用地西泮等鎮(zhèn)靜藥物控制驚厥，劑量為

0.2～0.3 mg/kg，必要時5～10 min后可重復給藥，但應避免過量導致呼吸抑制。

肌松藥

常用的肌松藥有琥珀酰膽堿、阿曲庫銨、泮庫溴銨等。肌松藥通過阻斷神經(jīng)肌肉接頭處的沖動傳遞，使骨骼肌松弛，減少肌肉收縮產(chǎn)熱，同時還可降低代謝率，減輕臟器耗氧需求。臨床上一般首選短效藥物，如琥珀酰膽堿，推薦劑量為

1～2 mg/kg，緩慢靜推。使用肌松藥后，患者將喪失自主呼吸能力，須立即行氣管插管，并接呼吸機輔助通氣。整個肌松過程要在有復蘇設備與經(jīng)驗的醫(yī)師指導下進行，密切監(jiān)測生命體征，視病情進展滴定藥物劑量。此外，警惕高鉀血癥、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。肌松藥雖可有效控制肌肉產(chǎn)熱，但因其嚴重的不良反應，僅適用于危重患者的救治，需嚴格掌握適應證，并做好隨時搶救的準備。

體外降溫裝置

血液透析濾過

合并急性腎功能衰竭的重癥中暑患者，可采用持續(xù)性血液透析濾過（CVVHDF）進行體外降溫。操作時，先建立血管通路，多選擇鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，插入雙腔導管，然后與體外循環(huán)管路連接。血液在體外經(jīng)過透析器與濾器，與透析液發(fā)生溶質(zhì)交換和超濾，同時熱量也隨之散失，凈化的血液再回輸入體內(nèi)，從而達到降溫的目的。CVVHDF能迅速、穩(wěn)定地降低中心溫度，且散熱效果優(yōu)于單純透析或濾過。透析過程通常持續(xù)

24～72 h，每小時管路血流量150～200 mL，置換液流速2 000～3 000 mL/h。治療中要密切監(jiān)測患者生命體征、凝血功能、電解質(zhì)變化等。對失血傾向明顯者，可適當減慢血流速度，并補充血小板、凝血因子。出現(xiàn)低鈉、低鈣、低鎂等電解質(zhì)紊亂情況，須及時糾正，以免加重心律失常。

體外膜肺氧合

合并嚴重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心力衰竭等危重癥的中暑患者，體外膜肺氧合（ECMO）是最后的挽救性治療手段。ECMO分為靜-靜脈（V-V）模式和靜-動脈（V-A）模式。前者主要用于急性呼吸衰竭，而心功能不全患者多選擇后者。操作時，經(jīng)頸內(nèi)靜脈、股靜脈建立靜脈通路，股動脈、頸總動脈建立動脈通路，分別與ECMO管路相連。血液在體外經(jīng)膜肺循環(huán)，獲得氧合和二氧化碳清除后回輸體內(nèi)，同時熱量也隨循環(huán)散失而降溫。與CVVHDF相比，ECMO散熱效率更高，溫度下降更快，且對重要臟器具有保護作用。ECMO是有創(chuàng)性生命支持技術(shù)，可引起出血、栓塞、感染、肢體缺血性壞死等嚴重并發(fā)癥，對于年老體弱、多器官功能衰竭或存在嚴重基礎疾病的中暑患者，須權(quán)衡利弊，慎重選擇，一旦確定實施，還需簽署知情同意書，做好風險告知。操作過程須遵循規(guī)范流程，連接管路時防止空氣栓塞，抗凝時密切監(jiān)測凝血功能，預防出血并發(fā)癥。