財(cái)會(huì)監(jiān)督體系建設(shè)促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展研究

【摘 要】 財(cái)會(huì)監(jiān)督體系建設(shè)是促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要保障，有助于防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)營(yíng)效率，提升管理水平。文章以Z省財(cái)務(wù)監(jiān)管體系建設(shè)為例，系統(tǒng)梳理了該省在完善監(jiān)管組織體系、建立監(jiān)管內(nèi)容框架及設(shè)置監(jiān)管任務(wù)清單等方面的創(chuàng)新實(shí)踐，總結(jié)了其在改善財(cái)務(wù)監(jiān)管環(huán)境、防范經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)及培育專業(yè)監(jiān)管人才方面的顯著成效。針對(duì)進(jìn)一步深化業(yè)財(cái)融合、加強(qiáng)內(nèi)外部監(jiān)管協(xié)同及提升監(jiān)管效能等問(wèn)題，提出了厘清監(jiān)管界限、實(shí)施“監(jiān)管+服務(wù)”模式、加強(qiáng)信息溝通與內(nèi)外聯(lián)動(dòng)、建立合理的激勵(lì)約束機(jī)制等政策建議。研究為公立醫(yī)院通過(guò)財(cái)會(huì)監(jiān)督體系建設(shè)推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展提供了可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 財(cái)務(wù)監(jiān)管； 財(cái)會(huì)監(jiān)督； 委托—代理

【中圖分類號(hào)】 F231.6；R197" 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A" 【文章編號(hào)】 1004-5937（2025）18-0110-06

一、引言

加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管是建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和完善衛(wèi)生健康領(lǐng)域財(cái)會(huì)監(jiān)督的關(guān)鍵舉措[ 1-2 ]。近年來(lái)，相關(guān)部門(mén)陸續(xù)出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)會(huì)監(jiān)督意見(jiàn)》《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》及《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》等政策文件，要求醫(yī)院建立財(cái)務(wù)監(jiān)管機(jī)制與內(nèi)部控制相互協(xié)同的財(cái)會(huì)監(jiān)督體系，貫穿決策、執(zhí)行、監(jiān)督等全過(guò)程，并與內(nèi)外部審計(jì)、巡視巡察等各類監(jiān)督機(jī)制有機(jī)融合，構(gòu)建內(nèi)外協(xié)同、銜接高效、運(yùn)轉(zhuǎn)有序的體系，形成長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。

財(cái)會(huì)監(jiān)督體系建設(shè)是促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要保障，有助于提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，優(yōu)化資源配置，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)院的管理水平和治理能力。在醫(yī)院管理領(lǐng)域，借鑒委托代理理論和COSO監(jiān)管模型[ 3-4 ]，通過(guò)財(cái)會(huì)監(jiān)督、內(nèi)部控制、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)等一系列制度安排能合理界定政府監(jiān)管和醫(yī)院自主管理的邊界，降低涉醫(yī)行政部門(mén)和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理者的信息不對(duì)稱及利益沖突[ 5 ]。自2018年以來(lái)，Z省衛(wèi)生健康部門(mén)和財(cái)政部門(mén)創(chuàng)新財(cái)會(huì)監(jiān)督體系，完善外部監(jiān)督機(jī)制，以派駐財(cái)務(wù)總監(jiān)方式對(duì)所屬省級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)展財(cái)務(wù)監(jiān)管，目的是強(qiáng)化政府對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行和財(cái)務(wù)活動(dòng)的監(jiān)管，通過(guò)健全財(cái)會(huì)監(jiān)督體系來(lái)推動(dòng)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。Z省公立醫(yī)院與全國(guó)多數(shù)地區(qū)醫(yī)院類似，醫(yī)院人事管理隸屬于不同層級(jí)和多個(gè)部門(mén)，均有通過(guò)加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院財(cái)會(huì)監(jiān)督體系建設(shè)來(lái)統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的需要，有關(guān)案例分析對(duì)相關(guān)單位具有一定的借鑒價(jià)值。

二、主要做法

（一）以解決產(chǎn)權(quán)主體虛位為導(dǎo)向，完善監(jiān)管組織體系

公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)主體虛位是較突出的問(wèn)題[ 6 ]，要求建立與公立醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管目標(biāo)相適應(yīng)的組織體系，具體見(jiàn)圖1。應(yīng)用委托—代理理論和COSO監(jiān)管模型，主要致力于解決政府作為出資人不了解醫(yī)院運(yùn)營(yíng)具體情況等信息不對(duì)稱問(wèn)題，委托財(cái)會(huì)專業(yè)人員加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)監(jiān)管。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于加快推進(jìn)三級(jí)公立醫(yī)院建立總會(huì)計(jì)師制度的意見(jiàn)》等要求，目前政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)會(huì)監(jiān)督主要有兩種模式：財(cái)務(wù)總監(jiān)派駐制度和總會(huì)計(jì)師委派制度。其中，總會(huì)計(jì)師委派制度側(cè)重于提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的整體管理水平，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心的總會(huì)計(jì)師委派制度便是這一模式的典型代表。財(cái)務(wù)總監(jiān)派駐制度則更加聚焦監(jiān)督醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的合規(guī)性和內(nèi)部控制建設(shè)的有效性。目前Z省省屬公立醫(yī)院的資產(chǎn)隸屬于省級(jí)財(cái)政，人事分別由各自的上級(jí)主管單位管理。由于條塊分割且信息不對(duì)稱，對(duì)醫(yī)院資產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、醫(yī)療績(jī)效考核等方面的管理都較為薄弱，需進(jìn)一步健全公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化出資人監(jiān)控權(quán)。

2019年起，Z省實(shí)施了財(cái)務(wù)總監(jiān)綜合派駐制度（以下簡(jiǎn)稱派駐制度），加強(qiáng)了衛(wèi)生健康部門(mén)與財(cái)會(huì)專業(yè)人員的協(xié)作。在機(jī)構(gòu)設(shè)置上，設(shè)立隸屬于衛(wèi)生健康部門(mén)的專業(yè)機(jī)構(gòu)——醫(yī)院管理中心，負(fù)責(zé)向省級(jí)醫(yī)院派駐財(cái)務(wù)總監(jiān)團(tuán)隊(duì)。派駐人員作為出資人代表派出的產(chǎn)權(quán)代表，負(fù)有出資人委托責(zé)任，旨在解決委托—代理中的信息不對(duì)稱和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，受托對(duì)派駐醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行行使政府監(jiān)管職責(zé)，這種組織體系具有相對(duì)獨(dú)立性，是財(cái)會(huì)監(jiān)督的外部監(jiān)督組織。在推進(jìn)機(jī)制上，總監(jiān)及有關(guān)工作人員采取體制內(nèi)選聘等方式。為確保派駐總監(jiān)外部監(jiān)督的獨(dú)立性，建立由衛(wèi)生健康部門(mén)為主導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定派駐工作方案、派駐人員工作職責(zé)，定期聽(tīng)取監(jiān)管工作匯報(bào)，研判監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的重要問(wèn)題和重大風(fēng)險(xiǎn)，建立與派駐醫(yī)院之間的協(xié)同溝通機(jī)制并定期通報(bào)相關(guān)情況。此外，還定期組織財(cái)務(wù)監(jiān)管人員履職能力和專業(yè)培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)能力。在管理機(jī)制上，根據(jù)定位做實(shí)日常財(cái)會(huì)監(jiān)督和重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)監(jiān)管等重要工作，并適度參與醫(yī)院重要經(jīng)濟(jì)問(wèn)題的分析和決策過(guò)程，切實(shí)履行出資人的監(jiān)管責(zé)任。在考評(píng)機(jī)制方面，組織各財(cái)務(wù)總監(jiān)進(jìn)行同行評(píng)議，對(duì)工作進(jìn)行考核打分，考核結(jié)果和年終獎(jiǎng)懲、續(xù)聘等掛鉤。

（二）以加強(qiáng)內(nèi)外部協(xié)同為目標(biāo)，建立財(cái)務(wù)監(jiān)管內(nèi)容框架

醫(yī)院的紀(jì)檢監(jiān)察監(jiān)督、財(cái)會(huì)監(jiān)督和審計(jì)監(jiān)督等各內(nèi)部監(jiān)督主體尚缺乏與政府外部監(jiān)管之間形成有序協(xié)同，增加了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用委托—代理理論等要求公立醫(yī)院建立健全內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，內(nèi)部控制建設(shè)作為防范風(fēng)險(xiǎn)的重要基石對(duì)公立醫(yī)院而言至關(guān)重要。COSO框架在企業(yè)內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域有較廣泛的應(yīng)用，在環(huán)境控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)和信息溝通等方面的做法對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)管理有借鑒意義[ 7 ]。

Z省在控制環(huán)境層面，構(gòu)建以派駐管理辦法為核心、相關(guān)配套制度為履職指引、協(xié)同處理機(jī)制為堅(jiān)實(shí)保障的監(jiān)管閉環(huán)制度體系。根據(jù)監(jiān)管職責(zé)，聚焦重點(diǎn)任務(wù)制定監(jiān)管任務(wù)清單，明確監(jiān)管工作具體任務(wù)和履職目標(biāo)。在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制活動(dòng)方面，建立標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制，明確監(jiān)管實(shí)施路徑和方法，建立可追溯、可考核、可問(wèn)責(zé)的標(biāo)準(zhǔn)化履職記錄制度，初步建立監(jiān)管工作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)體系，有效落實(shí)協(xié)同機(jī)制。通過(guò)制定細(xì)則，明確監(jiān)管發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、建議、整改、督辦、約談的程序和辦法，確保各類問(wèn)題都能得到歸口處理和整改落實(shí)。各監(jiān)管團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格按照監(jiān)管職責(zé)和目標(biāo)任務(wù)清單開(kāi)展工作，通過(guò)參會(huì)、聯(lián)簽、日常監(jiān)管和專項(xiàng)調(diào)研等手段認(rèn)真履行財(cái)務(wù)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)提出監(jiān)管建議并持續(xù)督促落實(shí)，及時(shí)報(bào)告派駐醫(yī)院的重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)。目前正積極嘗試加強(qiáng)監(jiān)管團(tuán)隊(duì)與醫(yī)院內(nèi)部各科室的溝通。同時(shí)，衛(wèi)生健康部門(mén)與領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位協(xié)同推進(jìn)，共同研究處理財(cái)務(wù)監(jiān)管重大問(wèn)題事項(xiàng)移交處理清單，形成監(jiān)管合力。

（三）以提升監(jiān)管效能為抓手，明確財(cái)務(wù)監(jiān)管任務(wù)清單

財(cái)務(wù)監(jiān)管體系建設(shè)過(guò)程中，既面臨著落實(shí)政府辦醫(yī)意圖、加強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性問(wèn)題，也面臨著保證醫(yī)院可持續(xù)運(yùn)營(yíng)、激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性的任務(wù)。根據(jù)委托—代理理論，需要進(jìn)一步明確監(jiān)管內(nèi)容和范圍，提升監(jiān)管的精準(zhǔn)度，提高管理效能。在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)院管理者普遍存在重業(yè)務(wù)、輕控制，缺乏運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，激勵(lì)約束機(jī)制待完善等問(wèn)題。在政府監(jiān)管方面，主要是衛(wèi)生健康部門(mén)和財(cái)政部門(mén)開(kāi)展的財(cái)政預(yù)算項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)，存在考核結(jié)果未能有效引導(dǎo)公立醫(yī)院管理方向，且無(wú)法及時(shí)糾正公立醫(yī)院運(yùn)行中出現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

Z省進(jìn)一步明確了與財(cái)務(wù)監(jiān)管工作相適應(yīng)的管理和運(yùn)行機(jī)制。一方面，糾正和防范派駐醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)：一是監(jiān)管人員聚焦問(wèn)題與風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)參加決策會(huì)議，參與經(jīng)濟(jì)管理制度、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)聯(lián)簽，對(duì)重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行監(jiān)管，提出監(jiān)管建議。二是落實(shí)重大風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)協(xié)同處理機(jī)制，移交并協(xié)同處理重大風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)。三是聚焦公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)事項(xiàng)，開(kāi)展省級(jí)醫(yī)院合作辦醫(yī)、基建財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)對(duì)外委托情況、采購(gòu)制度建設(shè)與執(zhí)行情況等專項(xiàng)調(diào)研和分析。四是拓展監(jiān)管內(nèi)容和方式，實(shí)施預(yù)防性監(jiān)管。聚焦當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，編印《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理制度建設(shè)操作指南》，舉辦培訓(xùn)班等，補(bǔ)齊派駐醫(yī)院管理短板和弱項(xiàng)。另一方面，加快業(yè)財(cái)融合，協(xié)助衛(wèi)生健康部門(mén)推動(dòng)醫(yī)改重大政策落實(shí)。發(fā)揮財(cái)務(wù)監(jiān)管在重大政策落實(shí)和改革推進(jìn)等方面的監(jiān)管督促作用，持續(xù)監(jiān)測(cè)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)政策落實(shí)情況，分析原因，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。對(duì)照公立醫(yī)院綜合改革政策落實(shí)情況的審計(jì)結(jié)果，逐項(xiàng)梳理各醫(yī)院醫(yī)改政策落實(shí)情況及存在問(wèn)題等。此外，還協(xié)助衛(wèi)生健康部門(mén)做好“公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)開(kāi)展等工作。

三、工作進(jìn)展

（一）加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管團(tuán)隊(duì)與派駐醫(yī)院的配合，通過(guò)提升效能推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展

提高派駐醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)監(jiān)管工作的認(rèn)知度與認(rèn)可度，加速與派駐醫(yī)院間的協(xié)同融合，并推動(dòng)其經(jīng)濟(jì)管理能力提升，是財(cái)務(wù)監(jiān)管環(huán)境建設(shè)的核心內(nèi)容。自派駐制度實(shí)施以來(lái)，派駐醫(yī)院及其職能部門(mén)逐漸熟悉了監(jiān)管工作的內(nèi)容和方式，對(duì)監(jiān)管工作的認(rèn)可程度普遍提高，認(rèn)為財(cái)務(wù)監(jiān)管從不同方面對(duì)本部門(mén)乃至本單位的經(jīng)濟(jì)管理水平起到了促進(jìn)作用，為構(gòu)建良性的監(jiān)管環(huán)境奠定了基礎(chǔ)，這有利于監(jiān)管工作的深入推進(jìn)。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)普遍認(rèn)為監(jiān)管工作有效促進(jìn)了制度建設(shè)的完善、財(cái)務(wù)管理的精細(xì)化、會(huì)計(jì)核算的規(guī)范化以及內(nèi)部控制的強(qiáng)化，并對(duì)協(xié)調(diào)推動(dòng)其他職能部門(mén)解決問(wèn)題有所幫助；審計(jì)部門(mén)認(rèn)為監(jiān)管團(tuán)隊(duì)通過(guò)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、案例分享、政策資料共享等方式促進(jìn)了雙方的交流學(xué)習(xí)，增強(qiáng)了單位內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督效能；以采購(gòu)基建部門(mén)為代表的其他職能部門(mén)認(rèn)為監(jiān)管工作在采購(gòu)招投標(biāo)、基建項(xiàng)目管理、合同管理、預(yù)算管理、大額資金使用等方面均發(fā)揮了積極的指導(dǎo)作用，提升了部門(mén)人員的法規(guī)遵從意識(shí)和工作的嚴(yán)謹(jǐn)性，提高了工作效率及決策的科學(xué)性。

醫(yī)院與監(jiān)管團(tuán)隊(duì)的配合度逐步提高，監(jiān)管人員通過(guò)積極融入職能部門(mén)的日常業(yè)務(wù)流程，提高了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子對(duì)監(jiān)管團(tuán)隊(duì)的認(rèn)可與重視程度，正逐步解決派駐初期部分涉及經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)相關(guān)會(huì)議未被通知參加、提供資料不夠及時(shí)、醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)查詢權(quán)限未全部開(kāi)放等問(wèn)題。為進(jìn)一步強(qiáng)化協(xié)同效能，醫(yī)院主動(dòng)創(chuàng)新合作機(jī)制，嘗試在重大決策會(huì)議前提供議題或邀請(qǐng)監(jiān)管人員參加決策會(huì)議前的溝通會(huì)，以確保監(jiān)管工作能夠提前介入，從源頭上優(yōu)化決策過(guò)程，防范決策風(fēng)險(xiǎn)。此外，監(jiān)管團(tuán)隊(duì)積極幫助醫(yī)院提升經(jīng)濟(jì)管理水平。針對(duì)部分醫(yī)院存在的“重醫(yī)療輕管理、重業(yè)務(wù)輕財(cái)務(wù)”現(xiàn)象，監(jiān)管團(tuán)隊(duì)協(xié)助醫(yī)院開(kāi)展經(jīng)濟(jì)管理制度建設(shè)，指導(dǎo)財(cái)務(wù)人員強(qiáng)化會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范，致力于提升醫(yī)院管理人員的經(jīng)濟(jì)管理理念，將合法合規(guī)、優(yōu)質(zhì)高效、可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)控目標(biāo)融入醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理，推動(dòng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理向更加科學(xué)、高效的方向發(fā)展。

（二）建立財(cái)務(wù)監(jiān)管任務(wù)清單，綜合運(yùn)用多元措施強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與運(yùn)行規(guī)范

監(jiān)管團(tuán)隊(duì)緊扣核心職責(zé)，持續(xù)完善財(cái)務(wù)監(jiān)管目標(biāo)責(zé)任體系，強(qiáng)化源頭治理，創(chuàng)新預(yù)防性監(jiān)管模式。主要監(jiān)管手段涵蓋重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)報(bào)告、日常監(jiān)管任務(wù)執(zhí)行、開(kāi)展專項(xiàng)調(diào)研、參與重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)聯(lián)簽及重要決策會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)提出監(jiān)管建議并持續(xù)督促落實(shí)，較好發(fā)揮監(jiān)管的“探頭”和“前哨”作用。為防范系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，不斷拓寬監(jiān)管路徑：一是專題調(diào)研與任務(wù)清單相結(jié)合，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域深入調(diào)研，匯總反饋促整改；二是參照巡察方式，采取監(jiān)管人員集中辦公，以專項(xiàng)監(jiān)管形式開(kāi)展組團(tuán)式監(jiān)管，強(qiáng)化整改監(jiān)督與驗(yàn)收評(píng)估，高效整合監(jiān)管資源。

在監(jiān)管與服務(wù)融合上，監(jiān)管團(tuán)隊(duì)秉持“監(jiān)管為主，服務(wù)并行”原則，根據(jù)派駐醫(yī)院需求，在遵循監(jiān)管獨(dú)立性原則下，監(jiān)管人員嘗試?yán)米陨淼膶I(yè)知識(shí)，對(duì)派駐醫(yī)院在重大經(jīng)濟(jì)決策、業(yè)務(wù)流程管理、經(jīng)濟(jì)管理崗位能力建設(shè)等方面提出切實(shí)可行的建議和指導(dǎo)。同時(shí)，針對(duì)行業(yè)共性問(wèn)題，提供具有政策依據(jù)的規(guī)范指引，開(kāi)展財(cái)務(wù)及運(yùn)營(yíng)管理培訓(xùn)，促進(jìn)業(yè)財(cái)深度融合，提升管理效能。

在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上，探索預(yù)防性監(jiān)管的介入環(huán)節(jié)：一是在對(duì)外投資與合作等重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的可行性研究或決策階段即提前介入，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具和方法對(duì)項(xiàng)目潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，確保在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)醞釀或論證階段就能有效識(shí)別并化解風(fēng)險(xiǎn)。二是構(gòu)建一套完善的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)價(jià)機(jī)制，定期對(duì)省級(jí)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并基于評(píng)估結(jié)果制定針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)防控措施。三是面向公立醫(yī)院舉辦“財(cái)經(jīng)法規(guī)制度宣講會(huì)”等培訓(xùn)，為提升公立醫(yī)院財(cái)經(jīng)法規(guī)政策運(yùn)用水平、促進(jìn)單位規(guī)范經(jīng)濟(jì)行為發(fā)揮積極作用。

（三）注重監(jiān)管實(shí)效，通過(guò)糾正和防范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展

從工作成效看，財(cái)務(wù)監(jiān)管對(duì)糾正和防范派駐醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)取得明顯成效。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，以某一監(jiān)管年度為例，監(jiān)管人員通過(guò)參與經(jīng)濟(jì)管理制度、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)聯(lián)簽等提出修改建議62項(xiàng)，在日常監(jiān)管活動(dòng)中提出監(jiān)管建議800余項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)并報(bào)告重大事項(xiàng)近600項(xiàng)，向派駐醫(yī)院發(fā)出重大問(wèn)題、重大風(fēng)險(xiǎn)書(shū)面監(jiān)管建議書(shū)近200份，提請(qǐng)衛(wèi)生健康部門(mén)研究解決或相關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)處理的重大事項(xiàng)20余項(xiàng)，累計(jì)為派駐醫(yī)院挽回直接經(jīng)濟(jì)損失或節(jié)約開(kāi)支超過(guò)2 000萬(wàn)元。在重大風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)處理與協(xié)同機(jī)制的推動(dòng)下，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)行為得到了進(jìn)一步規(guī)范，各類問(wèn)題也得到了有效整改。就整改落實(shí)及監(jiān)管結(jié)果的運(yùn)用而言，監(jiān)管人員在重大經(jīng)濟(jì)決策監(jiān)管及日常財(cái)務(wù)監(jiān)管中所提建議的整改率總體保持在80%左右，體現(xiàn)了財(cái)務(wù)監(jiān)管工作的實(shí)效性。

外部支持方面，行政各相關(guān)部門(mén)協(xié)同推進(jìn)，研究處理財(cái)務(wù)監(jiān)管重大問(wèn)題事項(xiàng)移交處理清單，提供政策支持，形成監(jiān)管合力。監(jiān)管人員認(rèn)為移交事項(xiàng)答復(fù)較以往清晰明確，且涉及多部門(mén)的事項(xiàng)逐步形成綜合性指導(dǎo)意見(jiàn)。各監(jiān)管團(tuán)隊(duì)間加強(qiáng)資源共享和經(jīng)驗(yàn)交流，逐步加快財(cái)務(wù)監(jiān)管工作的表轉(zhuǎn)化和同質(zhì)化。

（四）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，通過(guò)培育專業(yè)化人才推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展

專業(yè)化的監(jiān)管團(tuán)隊(duì)需要專業(yè)的技能和合理的考評(píng)模式。首先，在人才選拔上要有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，確保監(jiān)管人員具有一定的財(cái)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，即在醫(yī)院財(cái)務(wù)崗位工作五年以上。其次，致力于打造一支政治思想與專業(yè)水平并重的財(cái)務(wù)監(jiān)管隊(duì)伍，通過(guò)強(qiáng)化針對(duì)性的內(nèi)培外訓(xùn)、業(yè)務(wù)調(diào)研與課題研究、業(yè)務(wù)競(jìng)賽和監(jiān)管工作經(jīng)驗(yàn)交流等形式，推進(jìn)監(jiān)管人才隊(duì)伍建設(shè)。通過(guò)幾年的工作實(shí)踐，監(jiān)管人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)較為全面，初步掌握了政府采購(gòu)、醫(yī)保物價(jià)、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目等醫(yī)院管理實(shí)務(wù)，并持續(xù)更新對(duì)政府會(huì)計(jì)制度、DRGs付費(fèi)改革等知識(shí)。在監(jiān)管考核評(píng)價(jià)機(jī)制上，以《財(cái)務(wù)監(jiān)管工作任務(wù)清單》為主，結(jié)合重大事項(xiàng)評(píng)比情況的模式進(jìn)行，清單式考核具有統(tǒng)一性、可量化等優(yōu)點(diǎn)，客觀評(píng)價(jià)監(jiān)管團(tuán)隊(duì)的工作績(jī)效，促進(jìn)人員的能力提升和經(jīng)驗(yàn)積累。

四、需要進(jìn)一步完善的領(lǐng)域

（一）進(jìn)一步加深與派駐醫(yī)院的業(yè)務(wù)融合

當(dāng)前，部分醫(yī)院在日常工作中還存在不愿意主動(dòng)尋求財(cái)務(wù)監(jiān)管介入的心理，存在不愿意提供完整的決策資料且信息系統(tǒng)權(quán)限未對(duì)監(jiān)管人員完全開(kāi)放等問(wèn)題，致使出現(xiàn)委托代理過(guò)程中雙方信息不對(duì)稱，監(jiān)管人員難以全面、及時(shí)了解醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，進(jìn)而阻礙了監(jiān)管工作的深入實(shí)施。探究其根源，主要?dú)w因于以下三方面：一是醫(yī)院在監(jiān)管定位上的模糊性。醫(yī)院還未能完全適應(yīng)從財(cái)務(wù)管理向財(cái)務(wù)監(jiān)管的角色轉(zhuǎn)變，對(duì)監(jiān)管人員存在超出職責(zé)范圍的期望，導(dǎo)致雙方在財(cái)務(wù)監(jiān)管工作的職責(zé)與定位上存在一定的認(rèn)知偏差，形成了潛在的沖突。二是醫(yī)院對(duì)監(jiān)管重要性的認(rèn)識(shí)不足。部分醫(yī)院尚未充分認(rèn)識(shí)到財(cái)務(wù)監(jiān)管在完善單位法人治理體系、防范經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)中的關(guān)鍵作用。部分職能部門(mén)抱有較強(qiáng)的遮丑心態(tài)，將監(jiān)管人員視為外部壓力，而非促進(jìn)自身發(fā)展的助力。三是監(jiān)管團(tuán)隊(duì)的創(chuàng)新監(jiān)管方式有待進(jìn)一步加強(qiáng)。應(yīng)進(jìn)一步探索“監(jiān)管+服務(wù)”新模式，明確預(yù)防性監(jiān)管的具體范疇，以更加靈活、高效的方式融入醫(yī)院運(yùn)營(yíng)，提升醫(yī)院的接受度與配合度，增強(qiáng)其獲得感，減輕工作量。

此外，醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)管理水平與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求尚有一定差距，在管理人員經(jīng)濟(jì)素養(yǎng)缺乏、單位內(nèi)部控制體系不健全、會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作不規(guī)范等方面存在短板，致使監(jiān)管工作難以順利推進(jìn)，增加了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）進(jìn)一步提高財(cái)會(huì)監(jiān)督效能

現(xiàn)有的監(jiān)管方式在監(jiān)管工作開(kāi)展及監(jiān)管效果上有一定局限性，不利于委托—代理機(jī)制進(jìn)一步發(fā)揮作用，主要在于：一是未能進(jìn)一步厘定財(cái)務(wù)監(jiān)管和財(cái)務(wù)管理的明確界限，導(dǎo)致監(jiān)管人員對(duì)如何開(kāi)展監(jiān)管，如何把握監(jiān)管與服務(wù)之間的關(guān)系缺乏相對(duì)統(tǒng)一的認(rèn)知，不利于建立監(jiān)管的剛性約束。二是信息獲取存在局限性。由于監(jiān)管人員不直接參與醫(yī)院的管理，缺乏對(duì)經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)全過(guò)程的了解，加之信息渠道不暢，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行全貌的理解片面，難以全面捕捉監(jiān)管線索與切入點(diǎn)，監(jiān)管工作往往依賴于有限的信息與過(guò)往經(jīng)驗(yàn)，難以精準(zhǔn)定位風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，限制了監(jiān)管的深度與廣度。三是缺乏信息化手段來(lái)提升工作效率[ 8 ]。部分監(jiān)管團(tuán)隊(duì)主要通過(guò)翻閱會(huì)計(jì)憑證等發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，監(jiān)管業(yè)務(wù)也沒(méi)有很好地與派駐醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理特色和業(yè)務(wù)流程相結(jié)合，信息化手段缺乏，監(jiān)管效率偏低。四是對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的指導(dǎo)有待加強(qiáng)。當(dāng)前財(cái)務(wù)監(jiān)管側(cè)重于政策合規(guī)性的核查，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)行為約束多，根據(jù)其實(shí)際情況提出個(gè)性化的建議相對(duì)少，財(cái)會(huì)監(jiān)督效能受到影響。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)外部監(jiān)督協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制

由于協(xié)同機(jī)制尚不完善導(dǎo)致監(jiān)管效能未能充分發(fā)揮。主要表現(xiàn)在：一是協(xié)同機(jī)制約束力尚需加強(qiáng)，目前問(wèn)題整改主要依賴派駐醫(yī)院的自覺(jué)性，部分事項(xiàng)整改難度大，尚未形成有效的跟蹤問(wèn)責(zé)機(jī)制，加之醫(yī)院缺乏整改壓力，導(dǎo)致部分整改不及時(shí)。二是移交及督辦事項(xiàng)的處理流程需進(jìn)一步優(yōu)化，此類事項(xiàng)的處理涉及多個(gè)部門(mén)的意見(jiàn)交匯，還需要進(jìn)一步統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。另外，共性問(wèn)題督辦事項(xiàng)只涉及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的醫(yī)院，尚未在所有監(jiān)管對(duì)象中推廣應(yīng)用，限制了整改效果的最大化。三是與醫(yī)院的協(xié)同配合緊密度有待提高。部分監(jiān)管團(tuán)隊(duì)未充分發(fā)揮與派駐醫(yī)院內(nèi)審、紀(jì)檢等部門(mén)的協(xié)同作用，與財(cái)務(wù)等職能科室間的聯(lián)系不夠緊密，限制了有效監(jiān)管資源的整合與利用。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)復(fù)合型專業(yè)人才培養(yǎng)

財(cái)務(wù)監(jiān)管對(duì)復(fù)合型專業(yè)人才的需求日益凸顯，而現(xiàn)有人才隊(duì)伍尚難以滿足這一高標(biāo)準(zhǔn)要求。主要表現(xiàn)在：一是綜合業(yè)務(wù)能力有待提高。目前的監(jiān)管模式使得監(jiān)管人員面臨從“專才”向“全才”的成長(zhǎng)轉(zhuǎn)變，在面對(duì)改革脈絡(luò)錯(cuò)綜復(fù)雜、新興事物層出不窮的監(jiān)管環(huán)境時(shí)，部分監(jiān)管人員表現(xiàn)出“本領(lǐng)恐慌”和“知識(shí)饑渴”。二是監(jiān)管深度與廣度有待加強(qiáng)。由于監(jiān)管人員不參與派駐醫(yī)院的日常管理工作，缺少深入經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)一線的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致在掌握信息全面性、主動(dòng)性方面存在局限。三是需進(jìn)一步結(jié)合實(shí)際，完善任務(wù)考核清單。當(dāng)前以監(jiān)管任務(wù)清單為核心的考核機(jī)制過(guò)于聚焦重點(diǎn)任務(wù)完成情況，沒(méi)有綜合考慮監(jiān)管單位間的差異性及監(jiān)管任務(wù)完成的全面性，因此，無(wú)法客觀衡量監(jiān)管團(tuán)隊(duì)工作績(jī)效，不利于實(shí)現(xiàn)監(jiān)管人員的內(nèi)部激勵(lì)。

五、討論與建議

（一）厘清監(jiān)管邊界是財(cái)會(huì)監(jiān)督體系建設(shè)促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必然要求

監(jiān)管環(huán)境的構(gòu)建與完善，是確保委托—代理機(jī)制高效運(yùn)作不可或缺的先決條件。需要借鑒COSO等成熟監(jiān)管框架的經(jīng)驗(yàn)加強(qiáng)環(huán)境支持，以全面提升監(jiān)管效能[ 9 ]。在總結(jié)已經(jīng)取得的環(huán)境支持基礎(chǔ)上，針對(duì)當(dāng)前監(jiān)管與醫(yī)院業(yè)務(wù)融合不夠的問(wèn)題，本文提出以下優(yōu)化策略：一是進(jìn)一步明確監(jiān)管定位，劃分監(jiān)管責(zé)任與單位主體責(zé)任的界限，通過(guò)制定雙方責(zé)任正面和負(fù)面清單，確保監(jiān)管工作到位而不越位。二是強(qiáng)化監(jiān)管結(jié)果應(yīng)用，將財(cái)務(wù)監(jiān)管結(jié)果與醫(yī)院績(jī)效考核、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等考核掛鉤，形成對(duì)派駐醫(yī)院的有效激勵(lì)與約束，從而增強(qiáng)監(jiān)管工作的權(quán)威性與執(zhí)行力。三是緊扣醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)任務(wù)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求，進(jìn)一步提高醫(yī)院對(duì)監(jiān)管工作的認(rèn)識(shí)，推動(dòng)醫(yī)院業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的深度融合，以營(yíng)造更好的財(cái)務(wù)監(jiān)管生態(tài)環(huán)境，增強(qiáng)監(jiān)管人員在派駐醫(yī)院的地位和工作信心。

（二）探索“監(jiān)管+服務(wù)”等是財(cái)會(huì)監(jiān)督體系建設(shè)促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的切實(shí)舉措

創(chuàng)新監(jiān)管工作方式對(duì)找準(zhǔn)財(cái)務(wù)監(jiān)管的基本著力點(diǎn)具有全局性意義。財(cái)務(wù)監(jiān)管已經(jīng)嘗試了預(yù)防性監(jiān)管、服務(wù)型監(jiān)管等舉措，建議繼續(xù)探索“監(jiān)管+服務(wù)”的模式，既要關(guān)注監(jiān)管任務(wù)清單的完成，還要適度指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)，并逐步形成統(tǒng)一的模式。一是在全體監(jiān)管人員范圍內(nèi)形成監(jiān)管定位與尺度的共識(shí)，積極尋求監(jiān)管與服務(wù)的平衡點(diǎn)并與醫(yī)院之間形成默契。二是提升管理賦能監(jiān)管力度。在不改變監(jiān)管角色和定位的背景下，賦予監(jiān)管人員一定的管理參與權(quán)，以管理權(quán)限為抓手引導(dǎo)財(cái)務(wù)監(jiān)管關(guān)口前移，由“檢查型”監(jiān)督逐步向“管理型”和“服務(wù)型”監(jiān)督轉(zhuǎn)變，由“糾錯(cuò)型”監(jiān)督逐步向“預(yù)防型”監(jiān)督轉(zhuǎn)變。三是開(kāi)展多元化的監(jiān)管模式。采取日常監(jiān)管與專項(xiàng)集中監(jiān)管相結(jié)合的監(jiān)管方式，建立重要事項(xiàng)重點(diǎn)監(jiān)管機(jī)制，定期根據(jù)日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與風(fēng)險(xiǎn)比較集中的事項(xiàng)，確定下一時(shí)期重點(diǎn)監(jiān)管內(nèi)容，做到日常監(jiān)管與重點(diǎn)監(jiān)管并重，互相促進(jìn)，提升監(jiān)管效果。四是提升監(jiān)管的信息化手段。充分運(yùn)用信息化手段，嘗試“數(shù)字化+財(cái)務(wù)監(jiān)管”等數(shù)字化應(yīng)用場(chǎng)景建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息共享、監(jiān)管聯(lián)動(dòng)，將監(jiān)管融入派駐醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程，同時(shí)拓寬派駐醫(yī)院各類數(shù)據(jù)信息來(lái)源，運(yùn)用數(shù)字化分析手段進(jìn)行多維度比對(duì)分析，深入挖掘監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)，提高監(jiān)管效率[ 10 ]。

（三）加強(qiáng)信息溝通和內(nèi)外聯(lián)動(dòng)是財(cái)會(huì)監(jiān)督體系建設(shè)促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的迫切選擇

財(cái)務(wù)監(jiān)管人員作為連接派駐醫(yī)院與衛(wèi)生健康部門(mén)的紐帶，應(yīng)從外部合作、監(jiān)管團(tuán)隊(duì)內(nèi)部協(xié)作以及加強(qiáng)與醫(yī)院配合的角度加強(qiáng)協(xié)同[ 11 ]。首先，要實(shí)現(xiàn)與衛(wèi)生健康部門(mén)及外部相關(guān)部門(mén)間的協(xié)同，需進(jìn)一步優(yōu)化協(xié)同機(jī)制流程，提升移交問(wèn)題答復(fù)意見(jiàn)的及時(shí)性和針對(duì)性，擴(kuò)大督辦問(wèn)題應(yīng)用范圍，對(duì)涉及共性問(wèn)題的督辦事項(xiàng)應(yīng)在各派駐醫(yī)院形成統(tǒng)一規(guī)范的處理意見(jiàn)，從而維護(hù)機(jī)制運(yùn)行剛性[ 12 ]。同時(shí)，加強(qiáng)與審計(jì)、醫(yī)保等部門(mén)的溝通和協(xié)作，通過(guò)資源共享與業(yè)務(wù)交流，開(kāi)展聯(lián)合專項(xiàng)檢查以發(fā)現(xiàn)不同領(lǐng)域的問(wèn)題，同時(shí)借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和方法來(lái)提升監(jiān)管效率[ 13 ]。其次，構(gòu)建監(jiān)管人員內(nèi)部協(xié)同機(jī)制。內(nèi)部協(xié)同機(jī)制的有效運(yùn)行可以提升監(jiān)管效果和監(jiān)管人員的能力，構(gòu)建共享機(jī)制。要建立監(jiān)管問(wèn)題和處理方法信息共享機(jī)制，定期在監(jiān)管人員內(nèi)部進(jìn)行監(jiān)管案例分享、監(jiān)管思路交流，確保對(duì)同類問(wèn)題認(rèn)知與處理尺度的一致性；構(gòu)建針對(duì)新問(wèn)題的溝通機(jī)制，對(duì)新問(wèn)題、新政策及時(shí)進(jìn)行研討，促進(jìn)監(jiān)管資源的共享和監(jiān)管能力的提升；構(gòu)建監(jiān)管結(jié)果運(yùn)用共享機(jī)制，通過(guò)收集監(jiān)管典型案例形成數(shù)據(jù)庫(kù)以供監(jiān)管人員檢索借鑒，加強(qiáng)監(jiān)管成果相互運(yùn)用。最后，加強(qiáng)與派駐醫(yī)院的協(xié)同，與醫(yī)院紀(jì)檢和內(nèi)審部門(mén)相互借力，拓展監(jiān)管信息來(lái)源，擴(kuò)大問(wèn)題和整改情況的反饋范圍，以點(diǎn)帶面，提升財(cái)務(wù)監(jiān)管成果的應(yīng)用效能[ 14 ]；同時(shí)，加強(qiáng)與醫(yī)院職能科室的交流，通過(guò)共同參與項(xiàng)目等方式，促進(jìn)雙方在工作模式和理念上的相互理解和融合，共同推動(dòng)業(yè)務(wù)水平的提升。

（四）構(gòu)建科學(xué)合理的激勵(lì)約束機(jī)制是財(cái)會(huì)監(jiān)督體系建設(shè)促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要保障

財(cái)務(wù)監(jiān)管團(tuán)隊(duì)的成長(zhǎng)是財(cái)務(wù)監(jiān)管機(jī)制發(fā)揮重要作用的核心要素，應(yīng)以完善團(tuán)隊(duì)考核模式為抓手來(lái)促進(jìn)學(xué)習(xí)型組織建設(shè)。一是要加強(qiáng)考核評(píng)價(jià)的綜合性。將清單式考核（規(guī)定動(dòng)作）與項(xiàng)目式（自選動(dòng)作）考核結(jié)合，并充分考慮監(jiān)管難度、監(jiān)管跨度、監(jiān)管效果等因素，構(gòu)建一個(gè)多維度、立體化的全面考核評(píng)價(jià)體系。二是引導(dǎo)評(píng)價(jià)量質(zhì)兼顧。在考核中要做到重點(diǎn)突出、權(quán)威深入，如有針對(duì)性地選取某類事項(xiàng)的監(jiān)管工作開(kāi)展情況，深入分析評(píng)價(jià)監(jiān)管團(tuán)隊(duì)的監(jiān)管依據(jù)、方式方法及監(jiān)管成效，引導(dǎo)考核評(píng)價(jià)由重量向重質(zhì)轉(zhuǎn)變。三是完善考核反饋機(jī)制。要建立完善的考核反饋機(jī)制，對(duì)考核中存在的共性問(wèn)題進(jìn)行全面指導(dǎo)，對(duì)考核結(jié)果不佳的團(tuán)隊(duì)及時(shí)進(jìn)行有效地溝通交流，形成“以考促學(xué)、以學(xué)促改、以改促優(yōu)”的良性循環(huán)[ 15 ]。

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