老年急性結石性膽囊炎的圍手術期護理

易育萍　劉玉華

【摘要】 目的 總結老年急性結石性膽囊炎圍手術期護理經驗，提高護理水平。方法 對48例老年急性結石性膽囊炎圍手術期的臨床資料進行回顧性分析。結果 48例患者46例治愈出院，死亡2例；水電解質平衡紊亂及酸中毒8例,膽瘺2例,并發各種感染11例,切口裂開2例；經綜合治療和精心護理后均痊愈出院。結論 加強老年急性結石性膽囊炎圍手術期的觀察和護理，預防和減少各種并發癥的發生；對老年急性結石性膽囊炎的手術治療起著關鍵作用。

【關鍵詞】 老年；急性結石性膽囊炎；圍手術期；護理

隨著我國人口老齡化問題的加重,老年人膽道結石的發病率逐年上升,有報道國內發病率為8%~10%,相應急性結石性膽囊炎也隨之增多［1］。本院自2003年11月至2008年10月，共收治老年急性結石性膽囊炎48例，現將圍手術期的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組48例,男18例,女30例；年齡62~79歲，平均68.9歲；其中伴膽總管結石或化膿性膽管炎6例，伴急性胰腺炎2例，伴感染性休克4例。并存心腦血管疾病21例,糖尿病9例,慢性支氣管炎、肺氣腫9例,前列腺增生1 4例,肝硬化3例。1種并存病19例,2種并存病11例，3種以上5例。

1.2 治療方法和結果 行膽囊切除術32例,膽囊部分切除或膽囊造瘺術9例,膽囊切除、膽總管探查/切開取石T管引流術7例。結果:48例患者出現水電解質平衡紊亂及酸中毒8例,膽瘺2例,肺部感染6例，腹腔感染2例,切口感染3例,切口裂開2例，發生2種以上并發癥者5例；2例死亡,1例死于感染性休克,1例死于多臟器功能衰竭。

2 術前護理

2.1 術前準備 老年患者對疾病的耐受性差，且多有并存疾病，病情發展快且嚴重；因此術前應該迅速建立靜脈通路；積極抗休克治療，使用有效抗生素，糾正水電解質紊亂等，吸氧以改善組織低氧。患者入院后即應開始嚴格禁食，必要時術前清潔洗腸（可防止術后胃腸脹氣），同時置胃管和導尿管；嚴格備皮,減少繼發感染。及時配合醫師做好術前各項檢查。

2.2 心理護理 由于老年患者衰老情況不同,個體差異很大,手術前多伴有合并癥,使他們長期受疾病的折磨。因此護理人員要向患者說明疾病情況、手術的必要性和安全性以及術后的注意事項，解除患者的焦慮、悲觀、恐懼心理，使患者樹立戰勝疾病的信心，促進早日康復。

2.3 并存疾病的治療及護理 除術前常規護理外，并存疾病的治療及護理亦非常重要。有報道老年膽道疾病有并存疾病者占55.5%［2］,本組資料為35例（約占72.9%）。因此老年人入院后一定要全面系統的檢查重要臟器的功能,是否有并存疾病,作出全面、準確的評估。患有慢性支氣管炎、肺氣腫者；術前禁煙，并行霧化吸入和給予適量祛痰劑及抗生素，以及適量吸氧以改善組織低氧。高血壓患者（血壓在21/14 kPa以上者）術前宜使用抗高血壓藥。對于入院前已使用抗高血壓藥的患者不宜停藥,但需停用各種利尿劑。伴有糖尿病的患者,術前應控制糖尿病,空腹血糖應控制在8 mmol/L以下，尿糖“+”以下手術較為安全［3,4］。肝硬化患者要積極改善肝腎功能狀況。

3 術后護理

3.1 一般護理 按腹部外科手術及麻醉后常規護理。術后密切觀察病情，根據情況使用心電監護,做到及時發現問題及時處理。重點監測生命體征（血壓、脈搏、呼吸、心律等），腹部體征，還包括腹腔及膽囊、膽道引流管、導尿管、胃腸減壓管及呼吸道通暢情況等。患者完全清醒、生命體征穩定后取半坐臥位；鼓勵并協助早期活動，促進腸蠕動恢復，防止腸粘連。按醫囑使用止痛針或鎮痛泵止痛。加強基礎護理等。

3.2 營養支持 膽道疾病的患者需較長時間禁食，加上老年患者營養儲備較少、耐受性差、并存疾病多，在遭受感染及手術時分解激素分泌增加，基礎代謝升高，機體消耗急劇增加，機體營養的供給顯得非常重要，必須給予營養支持，重點是蛋白質、各種維生素及微量元素的供給。

3.3 并發癥的觀察和護理

3.3.1 水電解質平衡紊亂及酸中毒 急重病及術后嘔吐嚴重的患者應特別注意水、電解質的補充。并發休克的患者常合并代謝性酸中毒，應給予碳酸氫鈉矯正［5］。本組8例均已治愈。

3.3.2 術后感染 術后注意體溫，胸、腹部及切口情況，血象變化。發現異常情況及時報告醫生處理。①肺部并發癥的護理：由于老年人呼吸道黏膜萎縮,纖毛運動不良,氣道分泌物易于滯留［6］,且氣管插管損傷氣管黏膜及術中、術后受涼,使呼吸道分泌物增多,應向患者說明咳嗽、咳痰的重要性,并注意排痰性質,協助翻身、輕拍背部,咳嗽時按住傷口,減輕疼痛。給予霧化吸入及使用抗生素、祛痰合劑等治療。病情嚴重者,必要時應及時果斷行氣管切開排痰,本組6例患者經綜合處理后轉危為安；②腹腔及切口感染的護理:按醫囑給予支持療法,補充熱量、蛋白質和維生素,合理使用抗生素，加強腹腔及膽道引流等。

3.3.3 早期膽瘺 主要表現為術后或次日發生膽汁性腹膜炎或腹腔引流管有膽汁引出。本組2例經綜合治療及護理痊愈出院。

3.3.4 切口裂開的預防 術后應設法控制患者咳嗽、嘔吐、呃逆,預防便秘以減輕腹壓。必要時使用腹帶包扎,延遲拆線時間,減少張力及傷口微波照射理療。對糖尿病患者應用生長激素,有利于傷口的愈合。本組切口裂開2例；經再次手術及切口換藥等處理治愈。

4 體會

老年急性膽囊炎的臨床表現多不典型,對痛覺感應和應激反應遲鈍,就診一般較遲,病程進展快,膽囊壞疽,穿孔率高,伴發病和并發癥多。而且術后易出現肺、肝、腎功能衰竭繼發MOF，嚴重威脅患者的生命。因此給予充分的術前準備,積極治療并存疾病,把握手術時機,加強術后監護和護理,預防和減少各種并發癥的發生；對老年急性結石性膽囊炎的手術治療起著關鍵作用。

參 考 文 獻

［1］ 李先軍.老年急性結石性膽囊炎38例治療體會.臨床外科雜志,2005,5(13):328.

［2］ 趙華,老年膽道疾病的圍手術處理.腹部外科雜志,1997,10 (1):19-20.

［3］ 張國英，李曉玉，鄧薇.糖尿病患者術前血糖控制水平的研究.中國糖尿病雜志，2000，8：372.

［4］ 吳在德，吳肇漢.外科學.人民衛生出版社,2007：140.

［5］ 李夢櫻.外科護理學.人民衛生出版社,2003：308.

［6］ 崔玉森,周書之,千學敏.高齡肺癌圍手術期呼吸指導與護理.中華護理雜志，2000，35(6):354.