顱腦損傷患者長途轉診院前監護與治療

韋繼學

【摘要】 我院于2008年7月1日～2008年12月31日對213例顱腦外傷患者長途轉診,其中重度顱腦損傷患者63例,占29.6%,轉診過程中給予精心,細致舒適的護理,監護,以及切實的治療,成功轉送至我院,為患者的及時診斷及治療贏得了時間,使患者的預后得到明顯改善,降低死亡率。本組病例轉診過程中死亡2例,僅占1%。

【關鍵詞】 顱腦損傷 院前監護 治療

【中圖分類號】 R651.1+5【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0168-01

我州由于地處偏遠山區交通路況以及基層衛生條件差,每年有近千人次患者需要轉診到我院診斷及治療, 轉診過程中給予精心,細致舒適的護理,監護,以及切實的治療因此顯得尤為重要。 我院于2008年7月1日～2008年12月31日對213例顱腦外傷患者長途轉診,現介紹如下。

1 臨床資料

本組顱腦外傷患者213例,男性184例,女性29例.GCS評分≤8分63例,占29.6%,GCS評分>8分150例,占70.4%。其中顱腦外傷合并胸腹部閉合性損傷25例,四肢肢體骨折27例,脊柱損傷15例,電擊傷3例. 213例患者中因車禍所至187例,占87.8%,高空墜落傷23例占10.8%,暴力打擊頭部所至3例,占1.4%。途中搶救無效死亡2例。

2 診斷與創傷評估

2.1 診斷 因基層醫院大多數沒有CT, 診斷只能依靠病史及簡潔扼要的查體。其中病史采集尤為重要,致傷原因,時間,地點,現場情況,昏迷時間,傷后表現均需詳細了解。生命體征,瞳孔,意識狀態及神經系統檢查可有助于受傷部位初步判斷與診斷。耳漏,鼻漏或熊貓眼常提示顱底骨折.面癱,肢體單癱多為大腦皮質運動域損傷,三偏(偏盲,偏癱,偏身感覺障礙)系內囊損傷,交叉性癱瘓則系腦干損傷〔1〕。合并傷的診斷依據受傷部位檢查及X線檢查不難診斷。

2.2、 創傷評估:初步評估:ABCDE〔2〕。A:氣道保護及頸椎保護,GCS評分≤8分給予氣道保護及頸椎固定.B:呼吸和通氣.C:循環,D:功能散失, GCS評分.E:暴露與環境控制.。反復評估是關鍵。 輕度顱腦損傷 多為腦震蕩,無或有顱骨骨折者,GCS 13～15分,;中度顱腦損傷 多為輕度腦挫裂傷,有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血,無腦組織受壓者,GCS 9～12分;重度顱腦損傷 多為廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷及顱內血腫,GCS 3—8分。

3院前監護與治療

3.1 轉送條件與準備轉送前必須有初步的檢查記錄,休克得到控制以及氣道保護(GCS評分≤8分)。國產金龍監護型救護車:監護儀,除顫儀,車載呼吸機,充足的氧氣,心電圖機,血糖儀,呼吸氣囊,喉鏡,喉罩,必備的急救藥品.隨車急救醫生和護士各一名。

3.2 治療

3.2.1 氣道保護及頸椎保護 GCS評分≤8分給予氣道保護及頸椎固定。本組病例中有32例予口咽通氣管氣道保護,19例予氣管插管,氣管導管放置,氣管切開1例.使用頸托固定頸椎3例。

3.2.2呼吸和通氣 本組病例中行胸腔閉式引流5例,使用車載呼吸機輔助呼吸4例,呼吸模式:A/C,SIMV與嘆息功能。其余均給予鼻導管給氧。

3.2.3循環:抗休克治療 代血漿或乳酸林格氏液體,血壓下降時,除非有其他證據,否則均考慮為低血容量休克或失血性休克。

3.2.4 其他治療 外傷的止血包扎及骨折固定,盡量減少或避免繼發性損傷和再次傷害。.有顱內壓增高者給20%甘露醇250㏕靜脈快速滴注,或速尿注射液20㎎靜脈推注。對煩躁患者給予咪達唑侖2㎎靜脈推注,疼痛患者給予曲嗎多注射液100㎎肌肉注射。本組病例中2例患者因心臟驟停,給于呼吸機輔助呼吸,電除顫及胸外按壓,藥物治療仍搶救無效死亡。

3.3 監測與護理

3.3.1 心理疏導 轉送前必須對患者(清醒)或患者家屬進行心理疏導,安慰患者或患者家屬,使其消除緊張心理,解釋病情和轉送過程中存在的風險, 取得其配合及支持。

3.3.2 監測轉送過程中必須對患者實行時時監測:生命體征,瞳孔變化, 意識狀態改變,尿量的監測 是衡量復蘇是否成功的重要方式。多次創傷評估有助于病情變化的觀察。 監測血糖:嚴重的腦組織損傷,甘露醇使用可導致升高,引起高滲性昏迷而影響病情變化的觀察。

3.3.3 護理 予患者平臥,頭偏向一側;保持靜脈通路通暢,建立一或兩組靜脈通路;呼吸道護理:吸痰,清除口腔內異物,嘔吐物或血痂,維持口咽通氣管或氣管導管穩固和通暢;確實固定各種引流管和保持引流管通暢,觀察紀錄尿量.準備好可能需要的急救藥品和器械.及時清理患者的排泄物,嘔吐物或者其他污物。

4 討論

本組病例轉診過程中死亡2例,僅占1%.而99%的患者成功成功轉送至醫院。精心,細致舒適的護理,監護,以及切實的治療為患者的及時診斷及治療贏得了時間,使患者的預后得到明顯改善,降低死亡率。 用過硬的急救技能和心理疏導,贏得患者及家屬的信任并取得其配合及支持.。轉送途中應與醫院和中心取得聯系,便于及時處理準備和做好入院后的救治工作。入院時立即向接診的醫護人員交接病情記錄及用藥情況,以利于患者的進一步的搶救工作。

參考文獻

[1] 王忠誠主編.神經外科學.2004

[2] Ron M.Walls,Richard D.Zane編著.王仲.主譯.急診醫師臨床手冊.2006