探討螺旋CT在鑒別診斷膽總管末端梗阻原因上的應用價值

李洪濤 劉 娜 閆國芳

【摘要】 目的 探討螺旋CT掃描在鑒別診斷膽總管末端梗阻原因上的價值。方法 對本組268例腹腔鏡膽囊切除術(LC)前行螺旋CT掃描肝內、外膽管共發現診斷良、惡性膽總管末端梗阻病變106例,經MRCP、ERCP、臨床手術病理證實95例存在梗阻,對此情況進行分析。結果 螺旋CT掃描診斷膽總管末端梗阻106例,與MRCP、ERCP、臨床手術病理符合率89.6%(95/106),誤診11例,誤診率10.4%(11/106)。結論 螺旋CT掃描對膽總管末端梗阻原因的診斷可為臨床LC提供可靠的術前選擇依據并對手術的難度進行預測,是LC前必作的理想影像檢查之一。

【關鍵詞】 螺旋CT;膽總管末端梗阻;腹腔鏡膽囊切除術(LC);診斷

臨床上腹腔鏡膽囊切除術(LC)的成功與否不僅取決于術前對膽囊本身病變的正確診斷與處理,往往還取決于LC前對肝內、外膽管及相鄰臟器的病變的明確診斷與了解,特別是對伴有或不伴有黃疸的肝內、外膽管梗阻的病變的診斷與處理是關系到LC選擇的成敗及預后的關鍵因素之一。其中膽總管末端梗阻病變又是導致肝內、外膽管梗阻的原因之一,而且其梗阻原因既良、惡性病變的鑒別診斷也是一大難點。現將我院近年來行螺旋CT掃描診斷的106例不同良、惡性膽總管末端梗阻病例,與經MRCP、ERCP、電視腹腔鏡膽囊切除術(LC)術后病理證實的95例膽總管末端梗阻病變作一回顧性對比分析,以探討螺旋CT掃描的技術及診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年4月至2008年1月對我院268例欲行LC的患者進行了螺旋CT檢查,對其中發現診斷的106例不同良、惡性膽總管末端梗阻病變的病例繼續行MRCP、ERCP檢查,并結合臨床手術病理證實確診95例存在不同的良、惡性膽總管末端梗阻病變。確診病例中男34例、女61例,年齡24～88歲,平均56歲。

1.2 方法 應用設備:美國GEProSpeed AI螺旋CT機。患者準備:患者禁食6 h以上,CT掃描前15～5飲白開水或純凈水800～1200 ml,胃腸道梗阻或急性胰腺炎等患者可不飲水或少量飲水。掃描程序:①訓練患者平靜呼吸并按要求屏氣,力求保持換氣與掃描間歇一致;②自肝頂掃描至腎靜脈層面,可于定位(Scout View)圖象上預設掃描范圍至第二腰椎體下緣水平;③平掃后對病變定性或定位有疑難的病例,再加做螺旋CT增強掃描,應用非離子型碘造影劑:歐乃派克(Omnipaque)300 mgI/mI或碘海醇(Ichexol)注射液300 mgI/mI,總量皆為100 ml,經肘前靜脈團注,注射速度3 ml/s。 (4)掃描參數:肝頂至肝門區層厚10 mm,間距10 mm; 肝門至腎靜脈層面采取無間斷性螺旋CT掃描,一組螺旋掃描的行程為10～15層, 層厚5 mm, 螺距1.5, 對于可疑的細小病灶則加做3 mm層厚掃描或于掃描后在計算機上以2 mm進行圖像重建,對膽總管圖像進行放大照像,以利觀察。

2 結果

268例LC前的患者經螺旋CT掃描診斷膽總管末端梗阻106例,繼續經MRCP、ERCP檢查,結合臨床手術病理證實,確診95例存在不同的的良、惡性膽總管末端梗阻病變。CT診斷符合率89.6%(95/106),誤診11例,誤診率10.4%(11/106)。

2.1 膽總管末端梗阻的原因 經螺旋CT、MRCP、ERCP檢查,結合臨床手術病理證實95例膽總管末端梗阻的原因如下:膽總管末端結石73例;膽管炎6例(其中伴有肝內、外膽管積氣者3例,伴有膽總管內液氣面者1例);壺腹癌5例,胰頭鉤突癌4例,胰腺炎4例,十二指腸乳頭炎性狹窄3例。由此可見,引起膽總管末端梗阻的主要病變是膽總管末端結石(73/95),其次為周圍組織的炎性反應、腫瘤(22/95),而結石、炎性反應為良性梗阻占90.5%(86/95),壺腹癌、鉤突癌為惡性梗阻占9.5%(9/95)。

2.2 膽總管末端梗阻的CT表現

2.2.1 良性膽總管末端梗阻 膽管擴張程度較輕; 肝內、外膽管擴張常呈枯樹枝狀或殘根狀;膽總管末端結石呈小圓團狀或條塊狀高密度影,若同時伴有較大而多發的肝內膽管結石往往肝內膽管呈粗大樹枝分叉狀膽管鑄形高密度影,可導致膽管的嚴重梗阻及高度擴張。肝外膽管擴張呈逐漸變細,于膽總管末端可見結石呈圓形高密度影,有的呈外高內低的“環征”,有的偏于膽總管一側壁內呈“半月征”,有的居于膽總管中心呈“靶征”,還有的呈沙粒樣高密度影。化膿性膽管炎可見肝內膽管明顯擴張,其內因充滿膿汁,CT值較正常膽汁為高,膽管壁增厚,有時可見肝內小膿腫,膽管內積氣則呈極低密度影,膽總管內液氣面則為較少見的表現。慢性胰腺炎引起膽總管梗阻可見有胰腺假囊腫及胰腺鈣化等征象。十二指腸乳頭水腫常顯示為十二指腸乳頭區向腸腔內凸入一限局性軟組織影,邊界較清,密度較腸壁略低。

2.2.2 惡性膽總管末端梗阻 膽總管擴張程度較重,肝內膽管擴張呈軟藤狀,擴張的膽總管于末端突然中斷,出現軟組織密度影;壺腹癌可見膽總管及胰管同時擴張的“雙管征”以及膽囊增大;胰頭鉤突癌可見鉤突不規則腫大變形,增強掃描見強化的胰頭鉤突部的低密度灶。

2.2.3 LC前膽總管末端梗阻CT誤診原因 CT誤診膽總管末端梗阻11例,其中5例為膽總管末端膽色素結石呈等密度影像,后經MRCP證實,2例為位于十二指腸乳頭內沙粒樣結石因CT掃描不到位而漏診,2例十二指腸乳頭炎性粘連狹窄經ERCP確診,1例胰頭癌因對胰頭的微小輪廓改變未能加做CT增強掃描而誤診, 另1例壺腹癌因CT掃描圖像欠清晰而誤診。

3 討論

3.1 膽管CT掃描的技術要點

3.1.1 取得患者密切配合 肝內、外膽管的CT掃描涉及到肝膽胰,胃十二指腸以及周圍血管等多個臟器或多種組織結構,故在CT掃描膽管時易受到其周圍組織的影響顯示不清或難以辨認,因此要想獲得清晰無誤的CT斷面圖像就必須認真細致地作好患者密切配合工作。首先,檢查前患者要充分禁食,以防胃十二指腸內食物對膽總管產生干擾偽影或與之病變相混淆;其次,CT掃描前患者要大量飲水以盡量充盈胃十二指腸,以減少或避免胃十二指腸內的氣體對膽總管產生干擾偽影,使膽總管形態難以觀察;最后,在CT掃描前要教會患者屏息呼吸以免丟失掃描層面而遺漏病灶。

3.1.2 應用螺旋CT薄掃 由于腹部臟器在CT軸位掃描時容易受到患者呼吸或胃腸蠕動的影響產生其解剖位置的上下移動,于CT掃描中可出現錯過應掃層面而丟失斷層圖像的現象,為了避免這種情況的發生,對膽總管應采取無間隔的螺旋CT掃描,因為螺旋CT掃描可在一次屏氣時進行大范圍的容積掃描,不會造成層面的跳動[1], 其次,由于膽總管無擴張或輕度擴張的梗阻病例,常常是由其內3～5 mm大小的沙粒樣結石所引起,若CT掃描層厚大于此類病灶的大小時,則其斷面圖像因容積效應可能掩蓋病灶而漏診,故對于膽總管采取螺旋CT薄層掃描既有利于檢出其內較小的病灶,而其所采集的原始圖像數據又有利于在計算機上進行圖像重建觀察[1]。

3.1.3 膽總管末端的CT掃描 膽總管末端即膽胰管十二指腸連接區,大體解剖包括胰腺鉤突及十二指腸降部,其內有膽總管、胰管及十二指腸乳頭等細小結構,其周圍有腹膜后血管等組織,由于其解剖結構緊密相連,影像重疊難辨,故 CT掃描時應特別注意兩點: 一是要進行CT薄層掃描, 國內有學者主張應進行1～2 mm層厚掃描。 二是掃描必須到位[2],因為有的膽總管無擴張或輕度擴張的病例,其病變往往位于膽總管末端或十二指腸乳頭內,若不進行薄掃其影像分辨不清,若掃描不到位,就不能發現病變,如本組內有1例壺腹癌因其腫塊不足1 cm大小,而CT掃描層面較厚導致其難以分辨而誤診,另2例膽總管末端沙粒樣結石則因 CT掃描層面不到位而漏診。

3.2 膽總管末端梗阻的CT診斷

3.2.1 應用CT窗口技術 在CT監視器上利用調節圖像的窗寬和窗位,既可獲得不同組織器官的豐富影像信息,又可通過窄窗來顯示與正常組織密度差較小的病變,如膽總管末端結石,炎性組織及腫瘤,而CT圖像放大作用則可以使非常細小的膽總管及其內病變的形態得以清晰觀察。由于膽總管在不擴張時其管徑不足5～6 mm, 在其走行過程中容易與其周圍的胃、十二指腸及胰腺等組織結構相混淆,以致難以準確判定其層面的解剖延續,而于CT監視器上以光標(cross)定位跟蹤觀察則很容易確定其解剖走行位置及形態并與周圍組織相區分。此外,在監視器上對掃描圖像進行薄層重建可顯示膽總管的微小密度與形態變化。因此,對LC前膽總管末端梗阻病變的CT診斷要充分發揮CT窗口技術這一優勢,可為臨床LC前提供可靠的定位與定性診斷依據,有助于確保LC 的安全和成功[3]。

3.2.2 螺旋CT增強掃描 臨床上引起膽總管末端梗阻主要為膽總管結石及周圍組織炎性反應,此外,還可見胰頭鉤突癌、膽總管癌、壺腹癌。 對于以上良、惡性病變典型者超聲和CT均能分辨,但對于不典型的較小的等密度病變的鑒別則有困難,而螺旋CT薄層掃描+增強可以提高其病變診斷的正確率[4]。 因為螺旋CT薄掃可以提高CT的密度分辨率,有利于觀察細小的病變,而CT增強掃描則利用良、惡性病變組織的血供不同及造影劑強化與否來區別其性質,尤其是螺旋CT增強掃描可以在高峰期較客觀的準確判斷膽道內容物有無強化,對于確定梗阻的原因有一定的幫助,而通過對CT增強過程中的動脈期、靜脈期以及延遲期興趣區血流中造影劑的動態變化觀察則對于鑒別良、惡性膽管梗阻具有較高的定性價值。 臨床上許多LC前經超聲或CT平掃不能明確性質的膽管梗阻病變經螺旋CT增強掃描得以明確診斷[4]。

3.2.3 CT診斷的優勢與限度 近些年來筆者通過對數百例LC前患者的膽總管末端的CT檢查結果并與臨床手術病理相對照來看,CT掃描對梗阻的膽管的擴張程度及梗阻部位可以準確地觀察與定位, 對于引起膽管梗阻的良性病變如膽管結石可以清晰地觀察,對于泥沙樣結石經過CT調窗觀察其大部分亦能確認,而對于引起膽管梗阻的惡性病變通過CT平掃可以發現病變的直接或間接征象,對可疑病例加做螺旋CT增強掃描可以有效地進行鑒別診斷,此外,CT除了對膽管及膽囊病變的觀察與診斷外,還可以同時綜合觀察肝膽胰,胃十二指腸以及相鄰的胸、腹部臟器或組織的病變與變異的情況,從而有利于LC前對膽總管末端梗阻患者的狀況進行全面了解,為LC的成功進行提供綜合信息。故有的學者認為CT可做為梗阻性黃疸的首選檢查方法[5]。 盡管CT對LC前膽管梗阻病變的檢查具有獨到的優勢,但它也有一定的限度,如CT對膽總管末端等密度的泥沙樣結石常不能發現,對于膽囊、膽管內的息肉及炎性肉芽組織也往往不能檢出,而超聲則具有可清晰觀察的優勢。另外,對于膽總管末端的炎性狹窄CT也不能明確分辨,而ERCP或MRCP則可明確診斷。總之, 對于LC前膽總管末端梗阻的影像檢查, 螺旋CT已成為必檢項目,而對于螺旋CT不能明確診斷的少數病例可加做MRCP檢查,需要同時進行治療或獲取病理標本者則可行ERCP檢查, 因此綜合運用多種影像學檢查方法可以發揮不同的優勢,彌補彼此不足, 從而為LC的成功進行提供可靠的診斷信息。

參 考 文 獻

[1] 周康榮. 螺旋CT.上海醫科大學出版社, 1998: 185201.

[2] 李松年,唐光健.現代全身CT診斷學.中國醫藥科技出版社,2002:803.

[3] 周孟常,姜麗華,朱剛. 微創外科術前CT掃描的價值(附49例分析).吉林醫學,2000,21(1):52.

[4] 程瑞斯,張善生,劉偉林,等.螺旋CT在梗阻性黃疸診斷中的應用.現代醫用影像學,2000,9(3):111.

[5] 郭奕,馬達. CT 、B超、ERCP診斷梗阻性黃疸的評價.中國臨床醫學影像雜志,1999,10(4):296.お