宮內感染的特點及診治

孫小云 曹龍軍 孫瑞美

【摘 要】 宮內感染是指妊娠婦女被病原體感染后所引起的胎兒感染，是一種急性炎癥反應。妊娠婦女出現宮內感染，可導致流產、早產及胎兒畸形、生長發育受限等，使早產兒或新生兒出現敗血癥、中樞系統感染、急慢性肺部感染、凝血功能發生異常等，母體則可能出現產褥期敗血癥、盆腔感染等不良情況。宮內感染的病原體主要來自妊娠婦女陰道、血液及宮頸，當病原體進入子宮后，便引發胎兒感染，嚴重威脅母兒生命安全。因此，應對妊娠婦女進行早期診斷，給予感染者早期治療，降低宮內感染及新生兒感染發生率，促進母兒身心健康;同時完善妊娠期各項輔助檢查，降低因圍生期感染所致新生兒死亡率。本文對宮內感染的特點及診治進行探討，以供參考。

【關鍵詞】 宮內感染;特點;治療

【中圖分類號】R714

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2019）12-242-01

引言

宮內感染是分娩期微生物通過各種途徑感染胎盤、胎膜、羊膜腔甚至胎兒的一類疾病，是產褥感染和新生兒敗血癥的主要原因，與母兒預后密切相關。本文回顧性分析53例宮內感染病例，探討其發病率、發生孕周、臨床表現、監測指標、治療方法及預后的相關性，尋找有效的預防方法，減少該病的發病率及不良后果。

1 病原體及發病機制

1.1 病原體種類 IAI的病原體種類繁多，細菌、真菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體及原蟲等均可引起IAI，并以細菌和支原體感染最為常見，包括脲原體、人支原體、葡萄球菌、B族鏈球菌、陰道加德納菌、大腸桿菌、無乳鏈球菌、李斯特菌、梭形桿菌、纖毛菌等。Romero等通過羊水培養和PCR/ESI-MS分子生物技術發現，約30%的IAI病例有多種微生物侵入。

1.2 病原微生物感染途徑 各病原微生物可通過多個感染途徑引發IAI，主要包括：①經下生殖道上行性擴散至宮腔;②經血液垂直傳播給胎兒;③腹腔病原微生物經輸卵管擴散到宮腔;④醫源性侵入性操作，如反復陰道鏡檢查、羊膜腔穿刺術、經皮臍靜脈穿刺術等。病原微生物經下生殖道上行性擴散至宮腔是IAI最常見的感染途徑，通過該途徑引起IAI的病原體主要為各種細菌及生殖道支原體[7]。所有孕婦下生殖道均定居有多種正常菌群，并以乳酸桿菌為主，正常菌群、宿主和外界環境之間形成一個動態平衡。當機體受到內源性或外源性因素影響時，該動態平衡被打破，繼而發生感染，此時病原微生物則可能上行性擴散至宮腔，引發IAI。同時，各種病毒（如巨細胞病毒、單純皰疹病毒、乙肝病毒等）及梅毒螺旋體、李斯特菌、鼠疫桿菌、弓形蟲、瘧原蟲等可通過母體血液垂直感染胎兒[1]。此外，腹腔病原微生物經輸卵管擴散到宮腔和醫源性侵入性操作也可引起IAI，但相對少見。

2 診斷方法

臨床上將檢測白細胞作為妊娠期是否出現感染的首選診斷方法。其主要檢測指標包括C反應蛋白（CRP）及超敏C反應蛋白（hs-CRP）。當機體受到感染或組織出現一定損傷時，血漿中的部分蛋白質水平便會急劇上升，故稱之為CRP。CRP可增強吞噬細胞吞噬作用，激活補體，并與T淋巴細胞共同介導免疫反應，是檢測機體炎癥反應中敏感度較高的指標之一。當CRP在肝內合成后，一旦機體發生感染，炎性細胞便釋放內源性遞質，并對肝細胞產生刺激作用，使得CRP在合成后12h內迅速擴增，36～50h達到峰值。因此，在妊娠婦女發生炎癥反應后的6～12h，很容易檢測到CRP。hs-CRP存在于血漿中，相關臨床研究表明，母體中的hs-CRP不能通過胎盤途徑傳遞給胎兒。宮內感染與新生兒感染密切相關。但新生兒肝臟和免疫系統尚處于發育階段，相較成年人其免疫功能不完善，CRP基礎水平及敏感度均較低。隨著我國臨床檢驗技術的不斷提升，可對宮內感染妊娠婦女實施hs-CRP檢測，其精確度達0.15mg/L，從而有效診斷妊娠期體內CRP濃度較低時的炎癥反應情況。該檢測法的缺點是特異性及陽性率較低。

3 治療

近年來較多學者認為，及時使用抗生素，孕齡<34周，且1周內可能分娩者應用糖皮質激素促胎肺成熟，適時終止妊娠，可有效降低新生兒感染率，減少新生兒并發癥及降低死亡率。Fishman等研究顯示，IAI母親產前、產時使用抗生素可減少產褥感染，降低新生兒敗血癥發生率及死亡率。IAI的病原學檢查主要依靠羊水培養和絨毛膜羊膜培養，但因羊膜腔穿刺留取標本對胎兒有一定風險，使其送檢率低，且培養時間一般需3-5天及以上，不利于早期診斷IAI并指導臨床用藥。因此，IAI母親早期治療主要為經驗性用藥。既往靜脈應用氨芐青霉素和慶大霉素曾是較為典型的治療方案，對于剖宮產者，可聯合應用克林霉素或甲硝唑抗厭氧菌感染，而隨著病原體種類的進一步明確，目前含β內酰胺酶抑制劑的青霉素或廣譜的頭孢類抗生素靜脈應用較為廣泛，但其通過口服則可能無效。近年來通過病原學檢查發現，脲原體是IAI最常見的病原體之一，大環內酯類抗生素（如阿奇霉素）是針對該類病原體較好的選擇。但這些抗生素對新生兒預后的臨床療效比較尚不足。也有研究顯示，母親產前使用阿莫西林克拉維酸鉀可增加新生兒壞死性小腸結腸炎的風險，自發性早產的母親產前使用阿莫西林克拉維酸鉀或紅霉素可增加早產兒腦性癱瘓的風險。Smith等通過回顧性調查研究發現，雖目前推薦B族鏈球菌攜帶者產前使用抗生素預防B族鏈球菌相關性新生兒敗血癥，但抗生素種類的選擇對早產兒發生敗血癥的比率無影響。Arboleya等通過質譜分析檢測微生物區16SrRNA基因序列發現，圍產期使用抗生素將影響早產兒正常微生物菌群的建立，為此可能影響早產兒今后的健康。因此，目前IAI母親產前、產時使用抗生素對新生兒預后的臨床療效評價尚不十分清楚，其對新生兒近遠期預后的具體影響仍需進一步探究。

結束語

綜上所述，宮內感染的病原體主要來自妊娠婦女陰道、血液及宮頸，當病原體進入子宮后，便會引發胎兒感染，嚴重威脅母兒生命安全。因此，應對妊娠婦女進行早期診斷，給予感染者早期治療，降低宮內感染及新生兒感染發生率，促進母兒身心健康;同時完善妊娠期各項輔助檢查，降低因圍生期感染所致新生兒死亡率。

參考文獻

[1] 裴啟越.宮內感染與早產兒動脈導管未閉的相關因素分析[D].吉林大學，2017.

[2] 劉尊杰，鄒麗穎.宮內感染的預測診斷研究進展[J].臨床和實驗醫學雜志，2016，15（12）：1238-1241.

[3] 林建華，沈瑤.宮內感染發病機制研究進展[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25（11）：869-872.