腦部疾患并發高鈉血癥的危險因素的分析

陳希妍 梁東良

【摘要】 目的 探討腦部疾病患者中并發高鈉血癥的危險因素,為早期干預提供依據。方法 對連續入院的腦部疾病患者382例的臨床資料進行回顧性分析。患者入院后1 h內采用離子電極法測量血液生化指標。其中高鈉血癥63例,非高鈉血癥319例,記錄可能影響血鈉水平的10項危險因素,進行χ²或t檢驗,并采用多元Logistic回歸分析,篩選出獨立的危險因素。終點指標以發病后4周的病死率作為判斷。結果 使用高血糖、大劑量甘露醇及大腦中線損害3項因素進入模型(P<0.05)。高鈉血癥組4周病死率為66.2%,明顯高于非高鈉血癥組的16.1%,兩組比較差異有統計學意義(χ²=52.61,P<0.01)。結論 引起高鈉血癥的主要危險因素是高血糖、大劑量甘露醇及大腦中線損害。出現高鈉血癥患者提示病情嚴重,預后差。

【關鍵詞】腦部疾患;高鈉血癥;危險因素

在臨床治療各種腦部疾病患者過程中,發現不少患者出現高鈉血癥,影響了救治的成功率。根據本院2005年10月至2008年6月收治的382例重癥腦部疾病患者的臨床資料,采用對照研究的方法,分析了高鈉血癥在該類疾病中的發生、發展特點及危險因素,以指導臨床救治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2005年10月至2008年6月收治的382例重癥腦部疾病患者,其中男237例,女145例;年齡為32~81歲,平均62歲。其中腦梗死102例,腦出血105例,腦栓塞45例,顱內感染30例,顱內靜脈血栓形成18例,腦外傷82例,其中高鈉血癥63例,非高鈉血癥319例。

1.2 方法

1.2.1 血鈉測定 所有患者入院后1次/d或多次抽靜脈血5 ml,采用離子電極法檢測血鈉含量。血清鈉150~160 mmol/L為輕度升高,161~170 mmol/L為中度高,>170 mmol/L為重度升高。

1.2.2 觀察指標 一般基線指標包括年齡、性別,高血壓、糖尿病史。記錄患者的體溫、甘露醇用量、液體出量、液體入量、機械通氣情況、大腦中線結構損害及血鉀、血糖、血尿素氮9項指標。

1.2.3 終點指標分析 發病后4周以病死率作為終點指標的判斷。病死率系各組死亡例數占相應組總例數的比率。

1.2.4 統計學分析 采用SPSS 11.5軟件包進行分析。檢測數據以x±s表示,計量資料采用t檢驗。計數資料采用χ²檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。多因素相關分析采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 高鈉血癥發生率及糾正 382例患者中,63例出現高鈉血癥,發生率為16.5%。起病3 d內出現24例,中、重度為8例;起病3 d后出現39例,中、重度為26例。出現高鈉血癥患者均限制含鈉液的輸入,其中鼻飼患者(包括全部有意識障礙患者)給予白開水持續胃管內注入,3 d內出現輕度高鈉血癥患者治療后全部糾正(<150 mmol/L),中、重度糾正2例; 3 d后出現輕度高鈉血癥患者糾正8例,中、重度糾正5例。

2.2 高鈉血癥危險因素的分析

2.2.1 單因素分析 高鈉血癥患者較非高鈉血癥患者的體溫、血糖、甘露醇用量、中線結構損害的例數均增高,兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。

2.2.2 Logistic回歸分析 單因素分析有意義的4個指標進入多因素Logistic回歸分析。結果僅高血糖、大劑量甘露醇及大腦中線損害進入回歸方程(P<0.05)。提示該3項指標為重癥腦部疾病并發高鈉血癥的主要危險因素。

2.3 血鈉增高與病死率 高鈉血癥組患者4周病死率為73.0%(46/63),非高鈉血癥組為16.3%(52/319),兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

重癥腦部疾病患者并發高鈉血癥的原因,部分作者認為基本是醫源性的,與醫師治療措施失當有關[1]。主要包括:①重癥腦部疾病患者不能表達其渴感,直接損害了經口攝入水的調節機制;②急性期出現顱內壓升高,用甘露醇、速尿脫水利尿,入量比出量少,腦內、腦室引流,胃管負壓引流,都可使體液丟失增多;③氣管插管、氣管切開、機械通氣、吸痰等,經呼吸道丟失水分明顯增多,中樞性高熱等,不顯性失水遠多于1000 ml/d,而這部分往往在計算總出量時被忽視,人為地造成入出量負平衡增加;④輸注含鈉藥物所致入鈉增多等。

本研究結果顯示分析發現,高血糖、大劑量甘露醇及大腦中線損害是出現高鈉血癥的3項主要獨立危險因素。

3.1 高鈉血癥與高血糖 高鈉血癥與高血糖往往伴隨發生,提示二者相關性,筆者研究發現高血糖為高鈉血癥的獨立危險因素。急性卒重癥腦損傷可影響下丘腦和垂體前葉的功能,導致內分泌結構及功能的改變,使體內胰島素及胰高血糖素之間的平衡遭到破壞,從而引起高血糖[2]。高血糖既有提高血漿滲透壓的作用,又有增強腎臟滲透性利尿作用,導致低鈉尿液排出增多,從而引發高鈉血癥。此外,患者高血糖會使臨床醫師選擇補液時,更傾向含鈉液,進一步加重高鈉血癥。盡管嚴格的血糖控制與重癥腦損傷的預后存在爭議[3,4],但筆者的研究提示,及時治療卒中患者的高血糖,具有控制血糖和防治高鈉血癥的雙重作用。

3.2 高鈉血癥與甘露醇 高鈉血癥與甘露醇用量高度相關[5]。甘露醇是通過迅速提高血漿滲透壓和腎小管尿液滲透壓而產生脫水利尿作用。但其導致體內水分的排出大于鈉離子的排出,成為引發高鈉血癥的重要危險因素。有學者認為,發病早期出現的輕度高鈉血癥多數是應用甘露醇所致。這提示早期控制其用量有降低高鈉血癥發生率的作用,并有防止持續加重的可能,而且國外研究認為,高鈉血癥可使血腦屏障開放,并使高滲溶液進入腦組織進而加重腦損害[6]。筆者發現甘露醇用量>100 g/d,是出現高鈉血癥的獨立危險因素。因此,應重視臨床甘露醇的用量和及時監測血鈉水平[7]。

3.3 高鈉血癥與中線結構的損害 鈉的排出主要受神經內分泌激素的調控,通過尿鈉的排泄達到平衡。腦損傷后,交感神經末梢去甲腎上腺素釋放增多及腦脊液中多種肽類遞質含量的變化,使血管升壓素分泌減少,再吸收水功能下降;而下丘腦神經垂體的受損,使抗利尿激素合成分泌不足,造成滲透性利尿失水。由于下丘腦垂體腎上腺軸的破壞,使其通過釋放促腎上腺皮質激素調節腎上腺分泌的功能下降醛固酮激素釋放增多,加重鈉水潴留。此外,病變累及丘腦使垂體前葉功能障礙,影響滲透壓感受器亦可產生高鈉血癥。有人認為該類高鈉血癥實質是神經元性高滲透壓癥[8],在筆者的研究中發現,大腦中線結構損害亦是出現高鈉血癥的獨立危險因素。而且內分泌激素失調引發的高鈉血癥是腦損傷的結果,它又可加重腦損傷形成惡性循環。研究認為,大腦中線結構損害引發的高鈉血癥多為中、重度,且其糾正比較困難。國外研究認為,下丘腦垂體軸受損造成的高鈉血癥,早期用去氨升壓素(desmopresin)治療的效果較佳[9,10]。

3.4 高鈉血癥與預后 高鈉血癥組患者4周生存率較非高鈉血癥組低,與國內外同類研究結論相同[11]。國外研究認為,嚴重高鈉血癥(血清鈉>160 mmol/L是死亡率增加的獨立危險因素[12]。血鈉離子濃度是維持血漿滲透壓的決定性因素,高鈉血癥勢必引起各臟器血流灌注不足及細胞脫水,使病情進一步惡化。因此,在治療重癥腦部疾病患者過程中,嚴密監測電解質,及時予以低滲液治療,注意甘露醇的用法、用量,監測血糖,使其控制在正常范圍內。總之,針對各種危險因素預防高鈉血癥的發生。

參 考 文 獻

[1] 中華神經科學會,中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志,1996,29:379380.

[2] 鮑瑞雪,張通.導致腦卒中急性期高血糖的因素.中國康復理論與實踐,2004,10:672673.

[3] Levetan CS.Effect of hyperglycemia on stroke outcomes.EndocrPract,2004,10(12):3439.

[4] Fuentes B,DíezTejedorE.General care in stroke:relevance of glycemia and blood pressure levels.Cerebrovasc Dis,2007,24(1):134142.

[5] GeorgiadisAL,Suarez JI.Hypertonic saline for cerebraledema.CurrNeurolNeurosciRep,2003,3:524530.

[6] Himmelseher S.Hypertonic saline solutions for treatment of intracranial hypertension.CurrOpin Anaesthesio,l2007,20:414426.

[7] Diringer MN,Zazulia AR.Osmotic therapy:fact and fiction.NeurocritCare,2004,1:219233.

[8] 王原平,符照康.重癥腦出血后高鈉血癥及其對預后的影響.中國危重病急救醫學,2001,08.

[9] SeguraMatute S,BalaguerGargalloM,Cambra Lasaosa FJ,et al. Fluid and electrolyte disorders following surgery for brain tumors.An Pediatr(Barc),2007,67:225230.

[10] AghaA,SherlockM,Phillips J,eta.l The naturalhistory of posttraumatic neurohypophysial dysfunction.Eur J Endocinol,2005,152:371377.

[11] 朱海英,宿英英.重癥卒中患者并發高滲血癥的干預與預后研究.中國腦血管病雜志,2006,3:219221.

[12] Aiyagari V,Deibert E,DiringerMN.Hypernatremia in the neurologic intensive care unit:how high is too high.J CritCare,2006,21:163172.