“治未病”對危重病診治的指導(dǎo)價值探討

于大興 齊文升

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院急診科，北京 100053)

“治未病”對危重病診治的指導(dǎo)價值探討

于大興 齊文升△

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院急診科，北京 100053)

上工治未病;危重病;危重病人醫(yī)療;中醫(yī)學(xué)說

未雨綢繆、防微杜漸的中國古代哲學(xué)思想與前人養(yǎng)生防病經(jīng)驗結(jié)合，形成了中醫(yī)學(xué)“治未病”的指導(dǎo)思想［1］。“治未病”思想最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·四氣調(diào)神大論》曰:“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?”后經(jīng)歷代醫(yī)家補(bǔ)充和發(fā)展，逐步形成了較為系統(tǒng)的“治未病”理論。“治未病”是中醫(yī)學(xué)重要的指導(dǎo)思想之一，對預(yù)防保健和臨床醫(yī)療活動具有重要的指導(dǎo)作用。現(xiàn)就其所包含的已病防變、發(fā)現(xiàn)征兆和早期治療的理念在危重病診治過程中的指導(dǎo)價值探討如下。

1 已病防變

危重病患者不僅原發(fā)病重，病死率高，而且極易出現(xiàn)各種合并癥，進(jìn)一步增加了治療難度及病死率。以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)為例，有研究表明重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者VAP發(fā)病率達(dá)9.3%，明顯增加患者應(yīng)用呼吸機(jī)時間、ICU住院時間及費用［2］，且合并VAP患者死亡率超過50%［3］。盡管高效、廣譜抗生素的應(yīng)用在一定程度上降低了VAP病死率，但也導(dǎo)致越來越多耐藥菌株的出現(xiàn)。因此，臨床工作者應(yīng)重視如何預(yù)防VAP的發(fā)生，如采取床頭抬高30～45°，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前、后洗手，每日間斷停用鎮(zhèn)靜劑，每日評估拔管可能性，預(yù)防消化性潰瘍和深靜脈血栓形成等措施。盡管這些措施還有不完善之處，但相對簡便、價廉的預(yù)防措施有意義地減少了VAP的發(fā)生率［4］。“消未起之患”明顯優(yōu)于“已病而后治”，充分說明了已病防變理念指導(dǎo)危重病治療的意義及價值。因此，如何運用“治未病”思想，采用中醫(yī)藥等治療手段預(yù)防ICU患者并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

《靈樞·逆順》曰:“上工，刺其未生者也;其次，刺其未盛者也;其次，刺其已衰者也……故曰:上工治未病，不治已病，此之謂也。”提示防變于先的主動干預(yù)是治病的最高境界。危重病患者可出現(xiàn)橫向和縱向2種病情變化趨勢。橫向變化包括3種情況:一是患者無基礎(chǔ)疾病史，要警惕與治療措施、藥物副作用等相關(guān)的合并癥，如VAP、導(dǎo)管相關(guān)性感染及藥物性肝炎等。二是患者有基礎(chǔ)疾病，要注意維持功能異常臟腑的代償功能和相對穩(wěn)定。如有冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及慢性腎功能不全等病史的患者，原發(fā)病可能會使其基礎(chǔ)疾病加重和惡化。三是警惕原發(fā)病傳變導(dǎo)致的相關(guān)正常臟器的損傷。《難經(jīng)·七十七難》曰:“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉。”根據(jù)中醫(yī)理論，肝木能克脾土，肝病可傳脾，肝功能異常往往會出現(xiàn)脾胃異常的病癥。西醫(yī)臨床中嚴(yán)重肝病也同樣會引起腎、肺等其他臟器病變，如出現(xiàn)肝腎綜合征、肝肺綜合征等。因此，臨床上要根據(jù)不同的患者、疾病及治療特點，把握現(xiàn)病可能傳變的途徑、部位，給予相應(yīng)的干預(yù)治療，達(dá)到“先安未受邪之地”。提前干預(yù)疾病橫向變化可能引起的相關(guān)臟腑病變，達(dá)到“已病防變”的目的，就要求我們在診治過程中要有預(yù)見性。

掌握疾病縱向變化特點，就是要明確疾病目前處于何種狀態(tài)，其縱向發(fā)展變化趨勢如何。葉天士在《溫?zé)嵴摗分嘘U述溫病傳變規(guī)律和治療大法時說:“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣。”提示疾病逐漸加重的變化是有規(guī)律可循的，而且病變程度不同，治則亦不同。《韓非子·喻老》載“疾在腠理，湯熨之所及也;在肌膚，針石之所及也;在腸胃，火齊之所及也;在骨髓，司命之所屬，無奈何也”。也說明疾病由輕到重的不同階段，會有不同的治法及預(yù)后。

此外，給予預(yù)防性治療時要具體情況具體分析，要把握有度。《金匱要略》指出“肝病可傳脾，但四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”。說明治療要恰到好處，不過也無不及。同時還要考慮全面，統(tǒng)籌兼顧。“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行;水不行，則心火氣盛;心火氣盛，則傷肺，肺被傷，則金氣不行;金氣不行，則肝氣盛。故實脾，則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也《金匱要略》。”在治療疾病時要有整體觀，熟知各臟腑經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系，要避免“見肝之病，不解實脾，唯治肝”的片面性和局限性，才能取得好的臨床療效。

2 發(fā)現(xiàn)征兆和早期治療

張景岳說:“禍?zhǔn)加谖ⅲＲ蛴谝祝茴A(yù)此者，謂之治未病，不能預(yù)此者，謂之治已病。知命者，其謹(jǐn)于微而已矣。”說明重病、危病往往都始于微小的變化，強(qiáng)調(diào)要發(fā)現(xiàn)疾病于萌芽。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“故善治者，治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。”強(qiáng)調(diào)了疾病早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的重要性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也同樣證實，早期治療會明顯改善危重病患者的預(yù)后。Rivers等［5］對130例嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者采取早期目標(biāo)靶向治療，發(fā)現(xiàn)其住院死亡率能明顯降低。

早治療的前提是早發(fā)現(xiàn)征兆。朱丹溪說:“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外，診于外者，斯以知其內(nèi)，蓋有諸內(nèi)者，必形諸外。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，五臟六腑之病變在外能通過四診合參獲取相關(guān)信息。目前，西醫(yī)理化檢查的發(fā)展也大大提高了我們對機(jī)體異常的早期診斷率。中、西醫(yī)2種醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)各有所長，如何使2種醫(yī)學(xué)診斷手段取長補(bǔ)短，提高危重病患者的早期診斷水平值得研究。

發(fā)現(xiàn)異常要早期干預(yù)。《素問·刺熱》曰:“肝熱病者，左頰先赤;心熱病者，顏先赤;脾熱病者，鼻先赤;肺熱病者，右頰先赤;腎熱病，頤先赤。病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病。”張仲景在論述外感病時強(qiáng)調(diào):“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”以上皆強(qiáng)調(diào)了治病要抓住重點、主癥，爭取治療時機(jī)，先發(fā)治證，體現(xiàn)了積極治療的理念，對危重病的診治具有積極意義。

3 小結(jié)

中醫(yī)“治未病”理論內(nèi)容豐富，但究其根本不外乎“預(yù)防”二字。以預(yù)防的思想指導(dǎo)診斷，才能發(fā)現(xiàn)疾病于“始生”。以預(yù)防的思想指導(dǎo)治療，才能達(dá)到“上工救其萌芽”，避免“下工救其已成，救其已敗”。“治未病”思想給我們提供了一種積極的診治思路，對于危重病的臨床和科研均有重要的指導(dǎo)意義。以“治未病”思想為指導(dǎo)，研究如何應(yīng)用西醫(yī)現(xiàn)代手段和方法結(jié)合中醫(yī)藥的特點和優(yōu)勢，去認(rèn)識、診治及研究危重病，應(yīng)是醫(yī)務(wù)工作者努力的方向。

［1］張嵐.“治未病”的歷史文化探源［J］.四川中醫(yī)，2008，26(9):124－125.

［2］Rello J，Ollendorf DA，Oster G，et al.Epidemiology and outcomes of ventilator－associated pneumonia in a large US database［J］.Chest，2002，122(6):2115 －2121.

［3］Liberati A，D＇Amico R，Pifferi S，et al.Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care［J］.Cochrane Database Syst Rev，2009，7(4):CD000022.

［4］Wip C，Napolitano L.Bundles to prevent ventilator－ associated pneumonia:how valuable are they［J］.Curr Opin Infect Dis，2009，22(2):159 －166.

［5］Rivers EP，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal－ directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］.N Engl J Med，2001，345(19):1368 －1377.

R2－06;R473.52

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1002－2619(2012)12－1873－02

△通訊作者:中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院急診科，北京 100053

于大興(1971—)，男，副主任醫(yī)師，碩士。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療急危重病。

2012－06－06)