早期腸內與腸外營養對中國人群胃癌患者術后血清蛋白水平影響的薈萃分析

渠寧　余銘　徐棟

[摘要] 目的 評價胃癌術后對患者進行腸內/腸外營養治療的過程中患者的營養狀況。 方法 檢索國內外期刊全文數據庫，篩選有關中國人群的隨機對照臨床試驗。采用RevMan4.2進行Meta分析。 結果 納入19篇研究。胃癌術后早期腸內營養與腸外營養相比，術后血清白蛋白的加權均數差（WMD）為1.72，95% CI[0.80，2.63]，P = 0.0002；術后血清轉鐵蛋白的加權均數差（WMD）為0.13，95% CI[0.05，0.22]，P = 0.002；術后血紅蛋白加權均數差（WMD）為6.59，95% CI[5.56，7.61]，P < 0.0001。 結論 胃癌術后患者早期接受腸內營養后血清營養蛋白水平及血紅蛋白水平均優于腸外營養，提示腸內營養是胃癌術后一種有效的營養支持方式。

[關鍵詞] 腸內營養；腸外營養；Meta分析；胃癌

[中圖分類號] R735.2[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）29-0111-04

胃癌患者術前及圍手術期貧血及營養不良發生率高達70%～80%[1]，傳統術后早期營養以胃腸外營養（parenteral nutrition，PN）或全胃腸道營養（total parenteral nutrtion，TPN）為主要途徑，但長期使用可能導致腸黏膜屏障損傷，而20世紀70年代出現的腸內營養（enteral nutrition，EN）通過口、鼻胃腸管及造瘺管提供營養物質至胃腸內，更加符合消化及吸收的正常生理狀態，特別是術后早期腸內營養（early postopetative enteral nutrition，EEN）在臨床營養中的應用逐漸廣泛。國內邱家學等[2]學者的一項薈萃分析指出，行胃癌手術后的患者采用早期腸內營養與腸外營養相比，術后胃腸功能恢復較快、住院天數較短。本研究的目的在于綜合國內外發表的中國人群相關隨機對照試驗（prospective randomized study）進行薈萃分析，評價胃癌術后早期腸內營養的營養效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

已公開發表的國內外關于比較中國人群胃癌術后早期腸內與腸外營養對血清蛋白水平影響的隨機對照試驗。

1.2 資料檢索

由于國內外在腸內、腸外營養制劑上的配置和使用上存在差別，本研究檢索限于2011年6月前公開發表的中文及英文中有關中國人群的相關文獻。檢索以下電子數據庫：①中文：萬方數據資源系統、維普中文科技期刊數據庫、中國知網CKNI；②英文：ISI Web of Knowledge、MD Consult、Ovid、PubMed及相關鏈接文獻，Cochrane臨床對照試驗注冊資料庫（CCTR）。中文檢索詞包括：腸內營養、腸外營養、胃癌、外科、中國人群。英文檢索詞包括：Enteral nutrition、Parenteral nutrition、Gastric cancer、Chinese study。根據檢索結果檢索全文。納入標準：①隨機對照試驗；②術前確診胃癌并接受胃癌根治性手術的中國人群患者；③試驗組術后早期（術后24 h開始）給予腸內營養支持；對照組術后采用傳統的腸外營養支持；④初始狀態（術前1 d）及術后穩定期（術后7、8、9 d）外周靜脈血白蛋白（Albumin，ALB）、轉鐵蛋白（Transferrin，TRF）、血紅蛋白（Hemoglobin，HB）。排除標準：①非隨機對照試驗或偽隨機對照試驗；②患者因患有胃良性疾病、胃良性腫瘤、其他類型胃惡性腫瘤（非胃癌）而需手術；③研究目的不是比較早期腸內與腸外營養對胃癌患者術后營養效果以及動物試驗和細胞實驗；④重復發表；⑤無文獻發表；⑥未提供足夠數據；⑦統計學分析違反處理意向原則（intention to treat，ITT）。

1.3 資料提取

按事先制定的資料摘錄表內容提取臨床效應數據作為觀察指標。信息包括：①患者資料：性別、年齡；②營養支持方式：腸內營養的配置及使用方式，腸外營養的配置；③營養效果評估指標：試驗組與對照組初始狀態（術前1 d）及術后穩定期（術后7、8、9 d）外周靜脈血白蛋白（Albumin，ALB）、轉鐵蛋白（Transferrin，TRF）、血紅蛋白（Hemoglobin，HB）。

1.4 統計學分析

采用Cochrane協作網提供的RevMan 4.2軟件進行統計學分析。連續變量資料計算加權均數差（weighted mean difference，WMD）為合并統計量。對于未提供均數和標準差的連續變量資料，以中位數代替。納入研究進行異質性檢驗。研究間無異質性（P > 0.05，I2≤50%）用固定效應模型分析，若有異質性（P < 0.05，I2>50%）則分析產生原因進行亞組分析（研究設計、試驗條件、試驗所定義的暴露、結局及測量方法等是否不同，協變量的影響大小），若異質性源于低質量研究，則進行敏感性分析，若仍有異質性則使用隨機效應模型。如亞組只有一項研究仍用RevMan軟件分析統計量。結果用95%可信區間表示（CI），檢驗水準 P < 0.05。采用漏斗圖判斷發表偏倚。

2 結果

2.1 納入文獻

納入18篇中文隨機對照試驗，1篇英文隨機對照試驗。總共包括1 221例中國胃癌術后接受營養支持的患者，其中617例術后早期采用腸內營養支持，604例術后早期采用腸外營養支持。腸內營養支持的來源主要集中于腸內營養混懸劑如能全力、百普力等，腸外營養支持的來源則多為醫院自行配置。見表1。

2.2 術后血清白蛋白水平

所有19篇研究均對術后早期血清白蛋白進行描述，617例術后早期采用腸內營養支持，604例術后早期采用腸外營養支持。合并分析前進行異質性檢驗（P < 0.01，I2=83.8%），組內存統計學異質性，不適合采用固定效應模型進行合并分析。按不同設計方案、研究質量、參加人群特征、治療時間的長短、腸內營養制劑類型等分成亞組，進行亞組分析仍無法消除組間差異。為消除異質性對結果的影響，采用隨機效應模型進行合并分析。合并后的加權均數差（WMD）為1.72，95% CI[0.80，2.63]， P = 0.0002。結果表明胃癌術后早期采用腸內營養治療比腸外營養治療可提高術后血清白蛋白水平。見表2。

2.3 術后血清轉鐵蛋白水平

10篇研究對術后早期血清轉鐵蛋白進行描述，331例術后早期采用腸內營養支持，324例術后早期采用腸外營養支持。合并分析前進行異質性檢驗（P < 0.01，I2=82.6%），組內存統計學異質性，不適合采用固定效應模型進行合并分析。按不同設計方案、研究質量、參加人群特征、治療時間的長短、腸內營養制劑類型等分成亞組，進行亞組分析仍無法消除組間差異。為消除異質性對結果的影響，采用隨機效應模型進行合并分析。合并后的加權均數差為0.13，95%CI[0.05，0.22]，P = 0.002。結果表明胃癌術后患者早期采用腸內營養治療比腸外營養治療可提高術后血清轉鐵蛋白水平。見表2。

2.4 術后血紅蛋白水平

10篇研究對術后早期血紅蛋白進行描述，299例術后早期采用腸內營養支持，295例術后早期采用腸外營養支持。合并分析前進行異質性檢驗（P = 0.23，I2=23.2%），組內不存統計學異質性，采用固定效應模型進行合并分析。合并后的加權均數差（WMD）為6.59，95%CI[5.56，7.61]，P < 0.0001。結果表明胃癌術后患者早期采用腸內營養治療比腸外營養治療可提高術后血紅蛋白水平。見表2。

2.5 納入文獻的發表性偏倚

通過Meta分析的漏斗圖分析顯示，各試驗中各點呈對稱分布，大樣本研究的效應值相對集中分布在圖形的中部或頂部，小樣本數據的效應值散在，寬廣的分布在圖形的底部。故可認為發表性偏倚較小（圖1、圖2、圖3）。

3 討論

胃癌患者術后給予充分的營養支持是必要的，對于術后營養支持的方式，國內外研究認為應在胃腸功能恢復后及時給予腸內營養[20，21]。胃癌手術因顧及吻合口而推遲進食時間及限制進食量，使得胃癌根治術后依賴靜脈輸液的時間為7～9 d。但20世紀70年代后的研究發現，術后消化道麻痹主要以胃和結腸明顯，而術前功能正常的小腸大多在術后幾小時便已恢復蠕動，約12 h便能吸收營養物質[22]，目前多數學者把術后6～24 h內給予腸內營養定義為“早期”[9]。本研究納入的16項研究中，腸內營養支持組均在術后第一個24 h內通過口、鼻胃腸管及造瘺管提供營養物質至胃腸內，營養支持時間較短的可選用鼻胃、鼻腸插管，時間長的以造瘺術為宜，患者均能耐受。合理的營養支持基于對患者正確的營養評價。目前，用于營養評價的常用臨床生化指標包括血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白。

血清白蛋白是由肝臟合成的體內重要營養物質，半衰期約15~19 d，常作為營養評價的一項指標。而血清轉鐵蛋白半衰期較短約為7 d，因而更加敏感，是反映患者營養狀況的另一項指標[23]。曾有臨床研究表明[24]，早期腸內營養支持可以改善患者蛋白質代謝，促進蛋白質合成，從而改善患者機體的營養狀況。本研究中納入16項中文比較早期腸內與腸外營養對胃癌患者術后營養效果的隨機對照試驗，通過薈萃分析發現，胃癌術后患者接受早期腸內營養后7～9 d復查血清白蛋白、血清前白蛋白及血清轉鐵蛋白均較腸外營養患者有所升高，提示腸內營養效果優于傳統腸外營養，可以提供患者術后恢復足夠的血清蛋白源，這與如前所述的腸內營養諸多優勢密切相關。值得注意的是，納入16項研究數據合并分析前存異質性，按不同設計方案、研究質量、參加人群特征、治療時間的長短、腸內營養制劑類型等分成亞組，進行亞組分析后仍無法消除組間差異，這可能與部分研究的樣本量大小、研究方法質量高低等因素相關，由于合并前已嚴格執行文獻的納入和排除標準并對納入文章的質量評分，故本研究采用隨機效應模型進行合并分析以消除異質性影響。

胃癌患者常因消化道慢性失血及維生素B12吸收障礙等因素伴隨貧血的發生，術后更因創傷打擊從而加重貧血癥狀，而血紅蛋白的合成需珠蛋白及亞鐵離子的參與，其中血清轉鐵蛋白是血漿中主要的含鐵蛋白質，以轉鐵蛋白-鐵離子復合物的形式進入骨髓參與造血，故血清轉鐵蛋白水平亦用于貧血的診斷和治療的監測。本研究薈萃分析發現，胃癌術后患者接受早期腸內營養后7~9 d復查血紅蛋白水平高于腸外營養患者，與血清轉鐵蛋白分析結果呈正相關一致性，故血紅蛋白的比較結果也提示腸內營養效果優于傳統腸外營養效果。

本研究表明，進行胃癌手術的患者術后早期采用腸內營養治療效果理想，為患者術后的恢復提供有力的保障。由于本文納入的均為中國人群相關研究，且部分研究樣本量低，研究方法尚待提高，故本文結論尚需國內外大樣本高質量隨機對照研究結果的支持。

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（收稿日期：2012-05-02）