MRI在膝關節急性骨挫傷診斷中的臨床應用價值

洪振剛　張團委　徐卿榮

[摘要] 目的 探討MRI在膝關節急性骨挫傷診斷中的臨床應用價值。 方法 對2010年3月～2012年3月1來我院就診且MRI檢查診斷為骨挫傷的120例患者進行回顧性分析。觀察指標包括骨挫傷部位、形態、信號以及半月板、韌帶、關節囊及關節周圍軟組織改變情況。結果120例急性骨挫傷患者中共有279處病灶均伴有不同程度的關節腔積液、周圍軟組織腫脹；T1WI序列上表現為骨皮質下髄質區低或略低信號區，T2WI序列骨挫傷區可見不均勻稍高信號區；31例合并軟骨損傷，MRI表現為“對吻”征；合并隱性骨折25例，T1WI和T2WI呈細線狀、條帶狀、網狀低信號帶；合并韌帶損傷55例，合并半月板損傷59例。 結論MRI可以準確顯示急性骨挫傷部位、形態、信號及附屬結構的損傷情況，對該病變的診斷和治療具有重要的臨床意義。

[關鍵詞] 膝關節；骨挫傷；磁共振成像

[中圖分類號] R684；R445.2[文獻標識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）24—0081—02

膝關節結構復雜，因其活動度和負重較大常受損傷。骨挫傷主要為病變區出血、水腫和微小骨小梁斷裂[1]。骨挫傷是一種自限性的良性骨損傷，預后較好，經即時保守治療及避免負重能夠促進挫傷愈合。但在沒有診斷清楚情況下臨床上常被忽視，導致挫傷區已薄弱的骨小梁進一步壓縮，出現松質骨塌陷，最終形成壓縮骨折及軟骨的退行性改變。普通的X線和CT檢查是臨床應用比較多的檢查方法，既簡單又經濟，可對多數急性膝關節損傷患者進行準確檢查。但很難顯示損傷程度及骨挫傷的病理表現，容易漏診誤診，尤其是對隱匿性骨挫傷[2]。MRI是檢測骨髓水腫最敏感的影像方法，在檢查過程中進行多序列檢查可以顯示早期和輕微的骨髓水腫，對于骨挫傷的確診有非常大的幫助。同時MRI具有高軟組織分辨率特點，能夠清楚觀察病變形態范圍、信號變化和病變的愈合過程等，對全面評價骨挫傷的表現和臨床治療方案的制定均具有重要作用。本研究通過分析膝關節骨挫傷的MRI表現，探討MRI在骨挫傷診斷和治療中的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月～2012年3月來我院就診的膝關節急性外傷患者120例進行回顧性分析，排除有膝關節慢性疼痛、風濕性關節炎及其他與外傷無關疾病的患者。病程3 h～6 d，X線平片及CT檢查均未見有膝關節骨折跡象。其中男83例，女37例，年齡8～60歲，平均（30.2±2.5）歲。主要癥狀為膝關節疼痛、腫脹、活動受限等，致傷原因主要為車禍傷、摔傷和訓練傷，分別為65例、34例和21例。

1.2 檢查方法

MRI檢查使用超導型磁共振成像儀（Signa 1.5T EXCITE IIIHD，美國GE 公司）及四通道膝關節相控線圈。患者仰臥，腿伸直，掃描部位包括矢狀面、冠狀面和橫軸位。矢狀面掃描采用自旋回波T1加權序列（TR=400～450 ms，TE=15 ms）及快速自旋回波T2加權序列（TR=3 200 ms，TE=85 ms），并采用脂肪飽和抑制STIR序列進行矢狀面和冠狀面掃描，層厚3 mm，間距0.2 mm。X線平片采用計算機X線攝影技術或數字式X線攝影技術照片；CT掃描采用東芝16層螺旋CT掃描機。

1.3骨挫傷診斷標準

STIR序列骨髓內見地圖樣、斑片狀、非線性和網格狀異常高信號區。韌帶損傷診斷參考John等[3]的MRI診斷標準：韌帶連續但形態有增粗或韌帶不連續走行呈波浪樣。半月板損傷的MRI 診斷標準：半月板內出現點或小結節狀，斜行走向高信號或水平高信號不延伸或者延伸至半月板上下關節面。

1.4 資料分析

由兩位5年以上工作經驗的副主任醫師的放射科醫生閱片，觀察和分析骨挫傷病變的部位、形態、信號，并仔細觀察半月板、韌帶、關節囊及關節周圍軟組織情況。

2 結果

2.1 骨挫傷部位

120例骨挫傷患者中共有279處病灶。單發性骨挫傷70例，其中股骨下端外側髁挫傷18例，股骨下端內側髁挫傷16例，脛骨外側髁挫傷13例，脛骨內側髁挫傷10例，髕骨挫傷9例，腓骨挫傷4例。多發性骨挫傷50例，共有骨挫傷病灶209處，其中股骨病灶99處，脛骨病灶60處，髕骨病灶25處，腓骨病灶25處。

2.2 骨挫傷MRI信號改變

T1WI序列上表現為骨皮質下髄質區低或略低信號區，呈斑片狀、斑點狀，形態各異，邊界模糊，信號強度不均勻（封三圖1）；T2WI序列骨挫傷區可見不均勻稍高信號區，中心區域信號強度相對較高，邊緣區域信號強度相對較低（封三圖2），在脂肪抑制STIR序列上病灶表現為斑片狀高信號影，與信號被抑制的鄰近正常骨髓形成鮮明對比，邊界也較T1WI、T2WI更清晰（封三圖3）。

2.3合并軟骨損傷情況

120例患者中有31例合并軟骨損傷，MRI表現為“對吻”征，即同樣損傷有時可在關節對側出現，T1WI表現為稍低信號，T2WI表現為稍高信號。31例合并軟骨損傷的患者中15例為股骨與脛骨“對吻”，7例為股骨與髕骨“對吻”，9例為脛骨與腓骨“對吻”。T1WI、T2WI序列及脂肪抑制序列冠狀、矢狀掃描顯示脛骨平臺與股骨內側髁“對吻”征、脛腓骨“對吻”征。

2.4合并膝關節附屬結構損傷情況

合并隱性骨折25例，其中脛骨側11例，股骨側14例，T1WI和T2WI呈細線狀、條帶狀、網狀低信號帶，與骨皮質或關節面垂直，T1WI周圍見界限不清的更低信號水腫帶環繞，而T2WI周圍水腫帶呈高信號。合并前、后交叉韌帶損傷分別為18例和10例，前、后交叉韌帶同時損傷7例，內、外側副韌帶損傷分別為8例和7例，內、外側副韌帶均損傷5例，內、外側半月板損傷分別為30例和19例，內、外側半月板同時損傷10例。

3 討論

骨挫傷是指在一定的直接或間接暴力作用下，致骨髓受損產生充血、水腫或伴發少量出血，其骨髓成分發生變化而無骨小梁斷裂，而相應軟骨和皮質骨正常。骨挫傷的基本病理變化是骨松質內骨小梁內滲出、水腫及出血，骨組織局部化學成分的改變，早期骨髓組織的水腫機制可能與骨髓細胞外間質水含量增多及局部灌注量增多有關。隨后骨髓腔內局部骨小梁斷裂、相互嵌頓，引起骨髓腔內小血管的損傷而導致局部充血水腫[4]。但骨皮質的骨小梁排列致密以及礦物質聚集較多，防止水腫形成和液體滲出。

X線平片及CT檢查不能發現骨挫傷，MRI具有多序列、多平面成像，具有組織分辨率高特點。MRI具有高對比分辨率、多參數、多方位成像的特點，是檢測骨髓水腫最敏感的成像方法，可以顯示非常早期和輕微的骨髓水腫，骨髓水腫一般T1WI呈低信號，T2WI及STIR像呈高信號。這種信號改變代表骨髓細胞外液增多，而細胞外液增多程度和數量又決定水腫所致異常信號的強弱和范圍。病理組織學上的松質骨水腫、骨小梁的微骨折能引起MRI 馳豫時間的改變，導致MRI 信號發生改變。病灶在T1WI上多表現為骨皮質下髓質區呈形態各異的不均勻低信號，而在T2WI及STIR像上表現為不均勻高信號，這在本研究中得到證實，與鄭雷等[5]研究結果相符。

MRI在膝關節骨挫傷診斷中的臨床意義表現：①明確損傷存在和外傷后疼痛的原因。②對判斷損傷的發生機制、提示其他部位的損傷有重要作用。當發生韌帶附著處的骨挫傷時，提示有相應韌帶的損傷或附著處的小片撕裂骨折，提示臨床醫師和放射科醫師應注意發現易遺漏的撕裂骨折和細小骨片；出現對吻性骨挫傷時，觀察對吻性骨挫傷的位置能夠判斷作用力方向和外傷狀態[6]。③骨挫傷的診斷對發現隱匿性骨折有重要作用。隱匿性骨折是指X線攝影無法顯示而實際上存在的骨折，存在骨皮質和松質的連續性斷裂，X線攝影時各層組織互相重疊掩蓋導致骨折線無法顯示，但MRI上可見明確骨折線[7]，本研究也發現部分患者存在隱匿性骨折。

總之，通過MRI檢查一旦確診患者存在骨挫傷，便可避免一些有創手術或診斷性關節鏡檢查，為臨床治療提供可靠依據，防止延誤治療和誤診的發生，值得在臨床上進一步研究和推廣。

[參考文獻]

[1]鄭長軍，姜廣臣，劉欽毅. 膝關節骨挫傷的臨床分析及MRI評價[J]. 中國老年學雜志，2009，29（3）：3035—3037.

[2]戴書華，廖翠薇，張冬，等. 膝關節骨挫傷的MRI研究[J]. 第三軍醫大學學報，2008，30（16）：1508—1510.

[3]John AC，Mark ES. Imaging of Sports—related Knee Injuries[J]. Radiol Clin North Am，2002，40（2）：181—202.

[4]Mandalia V，Fogg AJB，Chari R，et al. Bone Bruising of the Knee[J]. Clin Radiol，2005，60（6）：627—628.

[5]鄭雷，孫百勝，劉祿明，等.MRI對急性膝關節骨挫傷的臨床應用價值[J]. 醫學影像學雜志，2009，19（8）：1020—1023.

[6]宋桂芳，王德杭，陳家祥. MRI診斷膝關節骨挫傷臨床應用價值[J]. 放射學實踐，2007，22（5）：506—508.

[7]龔沈初，黃勝，崔磊，等. 膝關節骨挫傷的MRI表現和臨床意義[J]. 實用放射學雜志，2005，21（12）：1300—1302.

（收稿日期：2012—05—08）