21例肺血管炎誤診分析

李世華

[摘要] 目的 提高臨床對肺血管炎疾病的認識。 方法 收集我院2007～2011年期間以呼吸道疾病、腎炎、關節炎等疾病住院治療的21例肺血管炎患者誤診臨床資料并進行回顧性分析。 結果 造成肺血管炎誤診的原因是由于醫生缺乏對系統性小血管炎肺部受累所致肺血管炎和肺外表現認識；多數患者因既往有慢支、肺部感染、糖尿病、關節炎等病史，未考慮到肺血管炎疾病；當肺血管炎早期所表現的呼吸道癥狀和體征無特征性，常見的腎臟受累和其他肺外表現又不明顯時，早期診斷比較困難。遺漏最有臨床診斷價值的ANCA檢測或ANCA檢驗陰性時極易造成誤診。 結論 肺血管炎的早期診斷要從肺部癥狀和體征入手，監測肺外器官損傷表現，動態檢測實驗室及ANCA變化有助于早期肺血管炎的診斷。

[關鍵詞] 小血管炎；肺血管炎；診斷；誤診

[中圖分類號] R543[文獻標識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）24—0128—02

肺血管炎多是原發于系統性小血管炎累及肺臟血管炎癥，大多以肺部炎性反應和伴有不同程度肺外臟器損害，以腎臟損害最為常見。臨床上極易誤診為慢支肺部感染、肺梗塞、腎炎等。現收集我院2007～2011年期間以呼吸道疾病、腎炎、關節炎等疾病住院治療的21例肺血管炎患者誤診臨床資料進行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料

本組21例，其中男18例，女3例，平均年齡（59.6±11.5）歲。既往患有慢性支氣管炎、肺氣腫16例；患糖尿病3例；慢性腎炎2例。誤診21例中17例以發熱、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛和不同程度呼吸困難為主要表現，發熱多為37～38.9℃，午后稍高；2例表現為關節疼痛，下肢輕度浮腫。

1.2實驗室檢查

18例白細胞明顯升高，紅細胞沉降率均增快；2例伴鏡下血尿和持續性蛋白尿（+～+++），肌酐（Gr）、尿素氮 （BUN）均增高；2例尿糖（+～+++），空腹血糖7.5～11.8 mmol/L。輔助檢查：胸部X線檢查有19例均表現為肺紋理紊亂，以中下肺野顯著，其中伴有不規則斑片狀陰影12例、伴有結節狀陰影3例。14例心電圖V1～3 低電壓；12例Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型。

2結果

本組誤診為慢性氣管炎肺部感染16例，肺梗死2例，糖尿病性腎病2例，慢性腎炎、風濕病1例。

3討論

肺血管炎是原發于肺臟和肺外疾病累及肺臟小血管壁炎性細胞浸潤性疾病。臨床上肺血管炎多繼發于肺部感染、結締組織病、過敏性疾病，有時是系統性小血管炎表現之一，也是肺臟疾病的唯一臨床表現。病理改變多見于肺小血管壁壞死性炎性反應、纖維素性壞死病變或合并有彌漫性肺泡損傷，引起肺動脈高壓。因肺小血管受累類型不同、病變程

度不同，臨床表現為肺血管炎的癥狀和體征存在較大的差異。多數肺臟的表現有程度不同的咳嗽、咳血、呼吸困難、肺功能顯著降低和慢性貧血表現。病程的不同階段可出現不

同的肺外表現，有些病變甚至對患者預后有更重要影響，如嚴重的甚至病變[1]。晚期大多有多個臟器受損。

實驗室檢查：紅細胞沉降率明顯增快、C—反應蛋白升高無特異性。近年來抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）檢測對診斷血管炎具有特異性。早期患者以呼吸道疾病等非特異性癥狀起病時ANCA可為陰性。ANCA陰性并不能排除小血管炎的診斷。隨著病情進展，特別是重要臟器如肺腎受累，ANCA可能會出現陽性[2]。故ANCA動態監測有助于肺血管炎的診斷、病情發展和預后。肺活檢、腎活檢可以明確系統性小血管炎或肺血管炎的診斷。

3.1 誤診原因分析

肺血管炎患者大多是系統性小血管炎累及全身多個臟器時肺部表現，部分患者既往患有慢性支氣管炎、肺部感染或以肺外的慢性腎炎、風濕性關節炎等病。臨床上呼吸道癥狀和體征常無特異性，一部分或是以腎臟受累造成慢性腎炎、風濕性關節炎臨床表現比較明顯，而往往忽略了肺血管炎診斷，極易造成漏診和誤診。主要原因：①缺乏對系統性小血管炎肺部受累所致肺血管炎和肺外表現認識；②多數患者因既往有慢支、肺部感染、糖尿病、關節炎等病史，未考慮到肺血管炎疾病；③肺血管炎早期所表現的呼吸道癥狀和體征無特異性，最常見的腎臟受累早期不明顯，其他肺外表現多在后期出現，早期診斷比較困難；④遺漏最有臨床診斷價值的ANCA檢測或ANCA檢驗陰性；有報道ANCA檢驗陰性率可高達30%[3]，極易造成誤診。臨床肺活檢、腎活檢有助于系統性小血管炎或肺血管炎的診斷，但有創檢查患者往往難以接受。當出現腎臟受累或晚期腎衰竭，ANCA動態檢測陽性才考慮到小血管炎疾病或肺血管炎，而又因肺血管炎咳血、呼衰、腎衰病情進展迅速而危及患者生命。我院21例肺血管炎誤診與相關報道基本一致[4]。

3.2教訓及提示

肺血管炎多是系統性小血管炎侵潤肺部最常見疾病，中老年患者既往患有慢支、肺部感染、糖尿病腎病、關節炎等所表現的癥狀對肺血管炎的診斷提示往往無特異性，反而是造成誤診的主要原因。在肺血管炎的早期，從臨床表現和X光檢查來看主要是支氣管炎和肺部感染表現，除患有糖尿病腎病外，腎臟侵害表現不典型，肺組織或腎臟活檢患者難以接受，當ANCA檢測為陰性時診斷比較困難，極易漏診[5]。因此，在肺部出現癥狀時應及時鑒別是肺部感染還是肺血管炎尤為重要。

通過21例肺血管炎誤診病例分析，臨床上患者特別是中老年患者既往有慢支、糖尿病、肺部反復出現感染，因不斷應用抗生素或累及腎臟應用免疫抑制治療藥物，致使機體反應差，極易導致肺血管炎患者病情加重呼衰或腎衰死亡。誤診病例中誤診為肺梗塞的1例患者因反復咳血、呼吸困難進行性加重最終導致呼衰、腎衰死亡。肺血管炎的早期診斷極為重要，能夠對多臟器損害及時進行干預治療。從肺部癥狀和體征入手，監測肺外器官損傷表現，實驗室及ANCA動態檢測有助于早期肺血管炎的診斷。當慢性發熱、乏力患者出現以下情況要考慮到肺血管炎可能：①咳血、呼吸困難進行性加重與肺部感染程度不相符合；②X線胸部陰影呈“三多”（即多發、多變、多樣）特點，肺部抗炎療效不明顯[6]；③肺部感染體征不明顯而咳血或腎臟表現進行性損傷；④不同程度的多臟器受累無法用原發性疾病解釋。

近幾年來國內對肺血管炎的認識有了明顯提高。根據病史結合有多系統受累，如肺部表現和肺外表現聯系起來，尋找病因進行診斷，則可避免漏診和誤診。

[參考文獻]

[1]李海潮. 肺血管炎及其診治概述[J]. 中國實用內科雜志，2008，28（8）：622.

[2]于峰，趙明輝. 抗中性粒細胞胞漿抗體的檢測對肺血管炎的診斷意義[J]. 中國實用內科雜志，2008，28（8）：625.

[3]連希艷，黃勝華. 原發性小血管炎的早期診斷和治療[J].中國醫師進修雜志，2010，33（16）：71.

[4]段敏超，鐘小寧，鄧靜敏，等. 抗中性粒細胞胞漿抗體相關性小血管炎肺臟受累12例臨床分析[J]. 中國實用內科雜志，2009，29（1）：57.

[5]趙硯池，劉惠蘭，姚英. 原發性小血管炎五例誤診分析[J]. 臨床誤診誤治，2004，17（1）：44—45.

[6]彭興. 關于原發性小血管炎診斷的兩個問題[J]. 臨床誤診誤治，2005，18（4）：229—230.

（收稿日期：2012—06—11）