預激綜合征合并陣發性快速型心房顫動1例

劉佳炎

[摘要] 預激綜合征合并陣發性快速型心房顫動是嚴重的心律失常，部分患者可誘發室性心動過速或心室顫動。

[關鍵詞] 預激綜合征；陣發性快速型心房顫動；心電圖；診斷

[中圖分類號] R541.7[文獻標識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）24—0132—01

本文現將我院1例預激綜合征合并陣發性快速型心房顫動的心電圖資料總結分析，并報道如下。

1 病例資料

患者男性，40歲，因突發胸悶、心悸伴頭暈1 h來我院急診。既往有類似發作史，每次發作持續時間不等，與活動及情緒激動無關，一般能自行緩解，無吸煙、酗酒史，無器質性心臟病史。體檢：神志清楚，T37.2℃，R28次/min，BP 10/8 kPa，一般情況尚可，雙肺呼吸清，心界不大，心率186 bpm，律不齊，心音強弱不等，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫。實驗室檢查血電解質無異常，超聲心動圖檢查未發現心臟結構異常。急查心電圖（圖1）示：P波消失，R—R間距絕對不等，為0.24～0.56 s，最長R—R間距超過2倍之短R—R間距，QRS波群寬大畸形，寬窄不一，QRS波群起始部粗鈍，振幅高低略不等，心室率約為186 bpm。V1導聯呈rsr型，主波向下，I、aVL、V2～V6導聯呈R型，心電軸左偏。心電圖診斷：考慮B型預激綜合征合并快速型心房顫動。經治療后復查心電圖（圖2）：竇性P波，P—R間期縮短為0.09 s，QRS QRS波群起始部粗鈍見波，時限增寬為0.13 s，I、aVL、V3～V6導聯的QRS主波向上，V1、V2導聯的QRS主波向下；同步胸導聯見提前出現寬大畸形的QRS波群，其前無P波，QRS形態與心律快時有區別。心電圖診斷：B型預激綜合征合并陣發性快速型心房顫動。

2 討論

預激綜合征在人群中的發生率為0.1%～3%，其中15%～30%合并心房顫動[1]，心房顫動的發生與旁道有一定關系，旁道合并心房顫動的發生率高，并發心房顫動顯性旁道高于隱匿旁道，常找不到發生心房顫動的器質性心臟病證據。

預激綜合征合并心房顫動的可能原因[2]：①室性期前收縮經旁路逆傳心房，激動落入心房易顫期誘發心房顫動；②部分病人存在多條旁路，室性期前收縮沿多條旁路先后激動心房，激動進入心房易顫期誘發了心房顫動；③旁路折返產生AVRT，心率快時激動進入心房易顫期誘發了心房顫動。

預激綜合征合并心房顫動時，心房激動可通過以下幾種形式向心室傳導[3]：①激動僅經旁路下傳，QRS波明顯增寬呈完全預激圖形，易誤診為心房顫動合并完全性左束傳導阻滯或陣發性室性心動過速。②激動僅經正常通路下傳，心室立即開始快速除極，旁路繼續緩慢除極被掩蓋，QRS波表現為正常。室率過快時可有一定程度的迷走室內傳導。③激動同時經旁路及正常通路下傳，導致心室提前預激，產生QRS波起始部緩慢終末部正常的典型預激圖形。④同一份圖中以上三種形式可以交替出現，由于旁路傳導速度快，故絕大多數激動經旁路下傳。本例屬于第4種傳導方式，預激綜合征合并心房顫動特征比較明確。

心電圖特點[4、5]：房顫多呈陣發性，反復發作；心室率多呈極快速型，>180 bpm，因旁路能較正路更快速地將激動下傳心室（旁路無遞減傳導，且有效不應期隨心率加快而縮短），QRS波群寬大畸形，具有多變性，其初始向量與向量方向相同，常可見粗鈍。由于旁路下傳與正路下傳形成不同程度的心室融合波，使QRS波群形態多樣，心室率越快，QRS波群增寬越明顯。但注意應與下列心律失常相鑒別：①陣發性室上性心動過速合并室內差異性傳導時，心室率一般規整，QRS時限一般≤0.12 s，V1呈三相波，多為右束支傳導阻滯圖形，而該患者R—R間距絕對不等不支持陣發性室上性心動過速合并室內差異性傳導。②心房顫動伴室內差異性傳導心室律絕對不規則，QRS波形易變大，時限一般為0.12～0.14 s，與時相有密切關系，V1多為完全性右束支阻滯圖形，但也可呈左束支或不完全性雙束支阻滯圖形，V1多為三相波，少數雙相波。心率減慢時寬QRS波群減少，傳導出現符合長—短周期的規律。③室性心動過速的心室率相對規整，可見房室分離、室性融合波、心室奪獲出現，胸導聯QRS波形相似，多為單相性，平時心電圖表現一般沒有預激圖形，故可排除。④心房顫動伴束支傳導阻滯心室律絕對不規則，QRS波形易變小，一般與時相無關，呈一側完全性束支阻滯圖形，或不完全性雙側束支傳導阻滯圖形，心率慢時呈現束支阻滯圖形，與此病例不符。⑤心房顫動伴室性心動過速心室律基本勻齊，QRS波形易變性小，較固定，多為單相。⑥預激綜合征合并陣發性室上性心動過速心室律勻齊，QRS波形較固定，而此病例R—R間距絕對不等基本可排除。

預激伴發心房顫動的最主要問題是有發展為室顫的危險，如果旁路的不應期短，則從旁路下傳的沖動使心室率極為快速，可導致血流動力學的紊亂而發展為室顫，危及生命[6]。房顫演變為室顫的一個重要可預測的指標是兩個連續的預激搏動的最短R—R間期<250 ms預示患者處于高危狀態，<180 ms極可能在短時間內發生室顫而猝死，應立即采取措施[7]。在應用抗心律失常藥物之前，必須充分進行鑒別診斷。避免漏診、誤診，同時最大限度降低猝死率，故心電圖的正確識別非常重要，特別是發作時和發作后的心電圖相結合。

[參考文獻]

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[6]陳新，黃宛. 臨床心電圖學[M]. 第6版. 北京：人民衛生出版社，2008：344.

[7]吳曄良，龔仁泰. 危重癥心電圖及臨床處理[M]. 合肥：安徽科學技術出版社，2003：152—159.

（收稿日期：2012—05—25）