下頜骨粉碎性骨折的治療探討

王浩等

[摘要]目的：探討下頜骨粉碎性骨折的臨床特征及治療方法。方法：分析總結(jié)22例下頜骨粉碎性骨折患者的臨床信息、治療方法及隨訪(fǎng)結(jié)果。結(jié)果：22例患者共30處骨折，粉碎性骨折部位均只有一個(gè)，大都合并全身其它部位損傷。14例于4周內(nèi)手術(shù)，21例采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，絕大多數(shù)患者術(shù)后獲得了滿(mǎn)意的面型和下頜功能恢復(fù)。結(jié)論：以重建鈦板作堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是下頜骨粉碎性骨折首選治療方法，以小型鈦板或鈦網(wǎng)固定+術(shù)后頜間固定2～3周、單純頜間固定等是該方法的必要補(bǔ)充。術(shù)式的選擇受到患者骨折嚴(yán)重程度、全身情況、術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)等因素的影響。

[關(guān)鍵詞]下頜骨粉碎性骨折；治療；堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；重建鈦板；小型鈦板；鈦網(wǎng)；頜間固定

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）10-1740-03

下頜骨是面部唯一能動(dòng)的大骨，位置突出，容易遭受損傷造成骨折，發(fā)病率逐年增高。下頜骨骨折中，粉碎性骨折最為少見(jiàn)，其定義為一個(gè)解剖部位存在至少兩條相交的骨折線(xiàn)，有超過(guò)一個(gè)游離骨折片（直徑≥1cm）。下頜骨粉碎性骨折對(duì)生命的威脅雖不如顱腦、胸腹腔臟器損傷那么嚴(yán)重或直接，但對(duì)咀嚼及面型的破壞十分嚴(yán)重，其治療涉及下頜功能及外形的重建，復(fù)雜且存在一定爭(zhēng)議，術(shù)后并發(fā)癥多。回顧2010年1月～2011年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科正頜創(chuàng)傷病區(qū)筆者參與治療及隨訪(fǎng)的22例下頜骨粉碎性骨折患者的臨床資料，總結(jié)分析其臨床特征、治療方法及效果，報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：患者22例（男19例，女3例），年齡23～60歲，平均36.4歲。致傷原因：交通事故傷9例，墜落傷5例，工作時(shí)遭鈍器打擊傷4例，意外跌倒摔傷2例，斗毆傷1例，槍擊傷1例。受傷至切開(kāi)復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定（open reduction and rigid internal fixation，ORIF），時(shí)間1～4周13例 （急診內(nèi)固定僅2例），1～2個(gè)月5例，>5個(gè)月3例。以三維CT確定粉碎性骨折部位及骨折片數(shù)目（若骨折涉及鄰近解剖部位則記錄主要分布區(qū)域）：頦部14例，體部4例，角部1例，3例分布于雙側(cè)體部及頦部多個(gè)區(qū)域。骨折共30處，平均1.4處骨折，粉碎性骨折均只有1處。游離骨折片（直徑>1cm）數(shù)目：3例1枚，8例2枚，3例3～5枚，6例7～11枚，1例為頦部下1/2骨質(zhì)完全粉碎為細(xì)小骨碎片達(dá)數(shù)十枚、1例為體部槍擊后完全粉碎，碎骨片、牙片及彈片不規(guī)則分布于鄰近及深部軟組織中。

1.2臨床表現(xiàn)：面下部及口內(nèi)相應(yīng)部位不同程度的腫脹疼痛、軟組織創(chuàng)口伴出血或瘀血、下頜骨異常及分段活動(dòng)、下頜運(yùn)動(dòng)受限、咬合關(guān)系紊亂、上下頜多枚牙齒折斷或脫位、面下部塌陷或變寬畸形、呼吸困難（5例進(jìn)行了氣管切開(kāi)）、頦部及下唇麻木等。合并損傷：22例患者中，7例合并面中部骨折（顴骨及上頜骨），其中1例為全面部骨折（頜骨骨折合并額部、鼻眶篩骨折）；12例合并全身?yè)p傷共16個(gè)診斷，其中9例四肢骨折， 1例頸6、7椎體骨折，1例軀干及四肢多發(fā)嚴(yán)重?fù)p傷。

1.3 治療方法：22例患者中，1例行頜間固定（Intermaxill ary Fixation ，IMF）4周（頦部粉碎骨折，移位輕且牙列完整，頸椎及顱底骨折），20例行ORIF，1例行游離腓骨移植重建。9例采用重建鈦板（3例為自鎖鈦板），其中2例為首診醫(yī)院搶救止血摘除了大部分碎骨塊造成嚴(yán)重骨缺損，因軟組織量不足條件差而以重建鈦板固定骨斷端暫時(shí)恢復(fù)咬合并維持骨質(zhì)缺損處空間，6個(gè)月后游離髂骨塊移植修復(fù)；另1例為槍擊傷，體部完全粉碎初步清創(chuàng)后12個(gè)月后采用吻合血管的腓骨肌皮瓣移植，同期種植義齒修復(fù)。9例采用小型鈦板（mini titanium plate，mini-plate）固定+IMF 2～3周，1例為下頜升枝粉碎性骨折采用Mini-plate 及拉力螺釘固定+IMF2～3周（骨折區(qū)域頰舌側(cè)骨板完全分離，頰側(cè)骨板粉碎成數(shù)塊）。1例采用鈦網(wǎng)及Mini-plate固定+同期碎骨塊再植及髂骨移植+IMF 2～3周，1例采用鈦網(wǎng)及Mini-plate內(nèi)固定+IMF 2～3周。

以重建鈦板作ORIF的常規(guī)步驟如下：暴露骨折區(qū)域，撬動(dòng)骨折斷端松弛骨塊，去除骨斷端間肉芽組織、無(wú)法保留或嚴(yán)重影響骨折復(fù)位的碎骨片、牙碎片，確認(rèn)并以IMF暫時(shí)恢復(fù)咬合關(guān)系。先將含牙骨段復(fù)位，再以之為參考復(fù)位無(wú)牙骨段，以Mini-plate、鈦釘初步固定來(lái)簡(jiǎn)化骨折。塑形重建鈦板使其跨越骨折區(qū)并貼合于下頜骨下緣或（及）升支后緣表面，兩端固定的骨段上固定至少3枚鈦釘，重建鈦板下較大游離骨塊以鈦釘固定于相應(yīng)釘孔上，再將細(xì)小的碎骨片類(lèi)似于游離植骨緊密填入骨縫中，復(fù)查咬合關(guān)系無(wú)改變后去除IMF，頜間牽引裝置均留作術(shù)后備輔助牽引（如圖1）。Mini-plate固定+ IMF 2～3周則采用多枚Mini-plate一一跨越骨折線(xiàn)行可靠固定，術(shù)后保留IMF 2～3周（如圖2）。1例頦部完全開(kāi)放性粉碎性骨折，急診手術(shù)則將骨折塊復(fù)位，上緣及下頜骨下緣通過(guò)Mini-plate固定，修剪塑形將鈦網(wǎng)覆蓋頦部頰側(cè)骨面并部分包繞下頜骨下緣，將其覆蓋下的骨片固定與相應(yīng)釘孔之上（如圖3）；另1例頦部骨質(zhì)下1/2近于完全粉碎，口外原創(chuàng)口徑路摘除碎骨塊并剪碎并取自體髂骨松質(zhì)，上1/2以Mini-plate固定，下1/2選擇了厚鈦網(wǎng)折疊為雙層包裹骨質(zhì)后塑形將其周緣以鈦釘固定。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪(fǎng)信息有臨床檢查、影像學(xué)資料、牙齒咬合模型等。本組病例術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間為6～15月。結(jié)果如下：所有患者術(shù)后軟組織創(chuàng)口均正常愈合，術(shù)后影像學(xué)復(fù)查均顯示骨質(zhì)生長(zhǎng)良好。1例以重建鈦板作ORIF 病例，術(shù)后即出現(xiàn)輕度咬合不佳，予以頜間牽引2周，咬合關(guān)系恢復(fù)良好；另1例患者訴術(shù)后可觸及下頜骨下緣較明顯臺(tái)階，但其表示能接受不愿再次手術(shù)修整。1例頦部粉碎性骨折行Mini-plate固定術(shù)后依從性差，術(shù)后2天即自行去除IMF及正常進(jìn)食，術(shù)后4周復(fù)診發(fā)現(xiàn)左側(cè)正鎖牙合，4個(gè)月后行截骨正頜手術(shù)，再次復(fù)診咬合關(guān)系好；另1例頦旁區(qū)域術(shù)后出現(xiàn)骨折區(qū)域粘膜紅腫，術(shù)后3個(gè)月行清創(chuàng)拆除鈦板刮除肉芽組織及病灶牙根管治療，再次復(fù)診效果好。其余患者術(shù)后面型、下頜功能均恢復(fù)滿(mǎn)意，骨折愈合及移植骨生長(zhǎng)良好。

3討論

下頜骨粉碎性骨折為高能量作用下的損傷，受力點(diǎn)往往就是骨折發(fā)生部位，絕大多數(shù)患者只有一處粉碎性骨折，最易發(fā)生于頦部。交通事故是創(chuàng)傷的首要原因，男性青壯年構(gòu)成了發(fā)病的主要人群。下頜骨粉碎性骨折主要臨床表現(xiàn)為咬合紊亂、下頜運(yùn)動(dòng)受限、面下部畸形。骨折斷端及碎骨片的移位及相互嵌頓造成下頜三維方向上的收縮，主要表現(xiàn)為下頜骨體部矢狀向變短導(dǎo)致頦部后縮塌陷，雙側(cè)下頜角之間外翻變寬[1]。下頜骨粉碎性骨折通過(guò)典型臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可明確診斷。影像學(xué)檢查首選三維CT，其可從任意角度形象再現(xiàn)骨折的位置、骨折片形態(tài)及錯(cuò)位情況，有利于簡(jiǎn)化思維，并可輔助指導(dǎo)制定手術(shù)方案及進(jìn)行術(shù)后評(píng)估[2]。二維CT可清晰顯示各層面的軟硬組織及細(xì)微骨折，檢查時(shí)應(yīng)結(jié)合進(jìn)行。

下頜骨粉碎性骨折治療時(shí)機(jī)理論上是越早越好，但這類(lèi)骨折患者往往病情嚴(yán)重且多并發(fā)全身?yè)p傷，早期強(qiáng)調(diào)多科室聯(lián)合救治待顱腦、胸腹等重要臟器損傷治療生命體征平穩(wěn)后再處理下頜骨骨折。隨著麻醉及ICU技術(shù)的不斷進(jìn)步，對(duì)于完全開(kāi)放性的下頜骨粉碎性骨折，筆者認(rèn)為應(yīng)提倡在面部軟組織出現(xiàn)嚴(yán)重水腫之前，多科室聯(lián)合救治同時(shí)利用原創(chuàng)口行下頜骨粉碎性骨折的ORIF[3]。一般認(rèn)為頦部粉碎性骨折可采用口內(nèi)切口，其余部位則常采用口外進(jìn)路，開(kāi)放性骨折中原軟組織創(chuàng)口應(yīng)盡量利用。口外切口術(shù)野暴露好，可以更多的保留骨膜及游離碎骨片，便于骨折片復(fù)位及固定，口內(nèi)入路視野及操作受限大大增加了手術(shù)難度。筆者認(rèn)為術(shù)者應(yīng)于術(shù)前根據(jù)骨折部位及嚴(yán)重程度、自身的技術(shù)水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備條件及患者自身要求等因素綜合分析選擇手術(shù)進(jìn)路，以避免術(shù)中改變或增加切口[4]。

下頜骨粉碎性骨折的治療方法有IMF、口外夾板、ORIF等，但仍存在一定的爭(zhēng)議，最終目標(biāo)均是咬合關(guān)系、面部外形及口腔功能的恢復(fù)。早期學(xué)者認(rèn)為ORIF會(huì)破壞骨折片原本脆弱的血供，增大骨塊壞死及術(shù)后感染的可能，堅(jiān)持IMF等保守治療下頜骨粉碎性骨折。但對(duì)于移位明顯的骨折，IMF并不能將不含牙骨段恢復(fù)并保持在正常的位置上實(shí)現(xiàn)骨折解剖復(fù)位，單純IMF僅適用于移位不明顯且牙列完整的骨折或存在絕對(duì)手術(shù)禁忌的患者，只有ORIF才是治療下頜骨粉碎性骨折的有效方法。

Ellis 等指出下頜骨粉碎性骨折治療必須采用重建鈦板作完全負(fù)載式的堅(jiān)固內(nèi)固定。下頜骨粉碎性骨折愈合的首要條件是穩(wěn)固的固定，失去血供的骨折片只要獲得穩(wěn)固的固定仍可存活[5-7]。重建板大而長(zhǎng)，厚且堅(jiān)硬，可承受跨越骨折區(qū)或骨折缺損區(qū)的全部負(fù)載，可以為骨折的愈合期提供相對(duì)穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境。重建鈦板的缺點(diǎn)是初學(xué)者很難將其準(zhǔn)確塑形，若鈦板與骨面不貼合將鈦釘強(qiáng)行固定后，鈦釘將牽引骨折片向接骨板移位，導(dǎo)致骨折片位置甚至是咬合關(guān)系的改變，術(shù)后也因鈦板強(qiáng)度大難以通過(guò)頜間牽引來(lái)進(jìn)行咬合調(diào)整，且反復(fù)的彎制必然導(dǎo)致鈦板強(qiáng)度大大下降，產(chǎn)生不適應(yīng)預(yù)應(yīng)力，導(dǎo)致術(shù)后疲勞而斷裂。自鎖重建鈦板則是通過(guò)螺釘鎖結(jié)在鈦板螺紋上獲得固定，無(wú)需使鈦板緊貼骨面，大大降低了塑形的難度[8-9]。本研究中，3例使用AO自鎖重建鈦板（厚2.0mm），成形方便，固定可靠，治療效果滿(mǎn)意。筆者相信自鎖板（釘）系統(tǒng)將漸漸取代非自鎖板（釘）系統(tǒng)。

重建鈦板作ORIF在下頜骨粉碎性骨折治療中得到充分肯定及應(yīng)用，但不應(yīng)完全摒棄Mini-plate固定+術(shù)后IMF2～3周這種實(shí)用而有效的方法。mini-plate塑形簡(jiǎn)單，與骨面貼合好，固位可靠，最大程度減少了骨膜剝離而保護(hù)了骨的血供。IMF2～3周可在術(shù)后早期提供輔助固位力，與鈦板共同負(fù)載提供骨折愈合所需力量[10]。對(duì)于骨折相對(duì)局限、粉碎較輕，骨折塊間接觸面積充分可提供足夠摩擦力的患者可獲得滿(mǎn)意的治療效果，特別是對(duì)于醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不熟，設(shè)備器械落后的機(jī)構(gòu)尤為適用。IMF的缺點(diǎn)是限制了張口，但筆者臨床上發(fā)現(xiàn)患者可配合經(jīng)口腔或鼻飼進(jìn)食高能流質(zhì)，為獲得更好的下頜功能恢復(fù)，能接受在生活質(zhì)量上暫時(shí)做出讓步。本研究中，9例使用該方法治療效果滿(mǎn)意，但對(duì)于較大范圍或粉碎嚴(yán)重的骨折，恐難以獲得較為穩(wěn)固的固定。

下頜骨粉碎性骨折當(dāng)骨折塊過(guò)多且過(guò)于細(xì)碎時(shí)只能選擇鈦網(wǎng)。鈦網(wǎng)特有的優(yōu)點(diǎn)是網(wǎng)眼多可用每個(gè)骨折片均有對(duì)應(yīng)的網(wǎng)眼將其固定，實(shí)現(xiàn)同一平面的多點(diǎn)三維固定，防止骨折片的再移位；且鈦網(wǎng)可對(duì)粉碎性骨折中產(chǎn)生的質(zhì)地薄脆、體積過(guò)小的過(guò)多骨折片作覆蓋固定，最大限度保存骨組織以維持下頜骨原有的形態(tài)，并對(duì)骨缺損區(qū)起到支架作用，可作同期髂骨移植[11-12]。

下頜骨粉碎性骨折理論上術(shù)后早期即可開(kāi)口進(jìn)食，但為促進(jìn)創(chuàng)口的愈合，防止骨折移位及咬合關(guān)系改變常需IMF 2～3周，恢復(fù)正常飲食一般需要2～3個(gè)月。馬越波認(rèn)為[13]進(jìn)食高蛋白復(fù)合流質(zhì)不影響患者營(yíng)養(yǎng)的攝入，不會(huì)引起早期患者體重的顯著下降。下頜骨骨折患者術(shù)后應(yīng)注重口腔清潔護(hù)理，常規(guī)使用抗生素3～5日，按時(shí)隨訪(fǎng)及時(shí)處理發(fā)生的并發(fā)癥。

以上幾種固定方法也并非對(duì)所有患者都適合，張益就認(rèn)為[14-15]對(duì)于雙側(cè)下頜角之間的多骨段粉碎伴頰舌側(cè)骨板分離的骨折，應(yīng)進(jìn)行功能性復(fù)位，有牙骨段通過(guò)IMF維系，無(wú)牙骨段任其自行錯(cuò)位愈合，II期行正頜外形修整。根據(jù)是過(guò)分強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位會(huì)導(dǎo)致骨塊失去骨膜及下牙槽血管的雙重血供發(fā)生缺血壞死。骨及軟組織損傷具體嚴(yán)重程度、致傷原因、伴發(fā)損傷的差異是否應(yīng)對(duì)應(yīng)著不同治療方法，尚有待于進(jìn)一步研究與總結(jié)。隨著新診治技術(shù)的開(kāi)展應(yīng)用及內(nèi)固定系統(tǒng)的不斷改進(jìn)與完善，相信下頜骨粉碎性骨折的治療效果會(huì)越來(lái)越滿(mǎn)意。

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[收稿日期]2012-06-29 [修回日期]2012-07-25

編輯/何志斌