剖宮產產后出血的危險因素及干預對策

黃春

[摘要] 目的 探討剖宮產產后出血（PPH）的危險因素及干預對策。 方法 回顧性分析我院行剖宮產分娩的1 320例產婦的臨床資料。 結果 剖宮產PPH發生率為2.05%。宮縮乏力、前置胎盤、產前宮縮抑制劑的使用、多胎妊娠是產后出血發生的獨立危險因素。13例經常規干預無效的產后出血患者，行宮腔紗布填塞術和B-Lynch縫合術，11例成功止血。 結論 宮縮乏力、前置胎盤、產前宮縮抑制劑的使用、多胎妊娠是剖宮產產后出血的高危因素，剖宮產產后出血以常規治療為主，效果不佳時可采用宮腔紗布填塞術、B-Lynch縫合術及子宮切除術。

[關鍵詞] 剖宮產；產后出血；危險因素；干預對策

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0003-03

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是產科常見的急危重癥， 處理不當可以造成失血性休克，是我國孕產婦死亡的主要原因之一。近年來我國的剖宮產率迅速升高，PPH的發生率呈逐年上升的趨勢，大約在2%～5%[1]。因此，做好PPH的預防和救治是提高產科工作質量的一項重要內容。而針對病因進行及時有效的預防和治療，可以避免PPH的發生和孕產婦死亡的風險。本文通過回顧性分析了在我院住院行剖宮產分娩的1 320例產婦的臨床資料，PPH的原因進行分析，探討PPH的高危因素和防治措施，以期為預防和減少PPH和不良事件的發生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年8月～2012年8月在我院住院行剖宮產分娩的1 320例產婦為研究對象，均有完整的臨床資料，均行子宮下段剖宮產術。按照《婦產科學》第7版診斷標準[2]，本組1 320例入選對象中，PPH 27例，發生率為2.05%。年齡18～43歲，平均（27.81±4.57）歲；孕周31～42周，平均（38.75±2.31）周，孕婦平均體質量（61.86±10.17） kg，新生兒出生體質量平均（3.98±0.93）kg，選擇性剖宮產934例，急診剖宮產386例。

1.2 研究方法

通過分析入選對象的臨床資料和查找文獻資料報道[3]，選擇與PPH的可能相關因素，包括年齡、孕次、產次、流產次數、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、巨大兒、宮縮乏力、妊娠期高血壓疾病、產前宮縮抑制劑的使用等。

1.3 PPH的測量

按照《婦產科學》第7版診斷標準[2]，胎兒娩出24 h以內陰道總失血量大于等于500 mL即可以診斷為PPH。剖宮產出血量的測量[4]：統一使用容積法收集產道內出血量和負壓瓶內血量，記為術中出血量；術后使用稱量法，以成人紙尿布墊于產婦臀下，收集24 h內出血量，合并術中出血量即為剖宮產出血量。

1.4 PPH的干預方法

術中及術后給予常規治療，包括常規使用宮縮劑防治子宮出血，失血量大時給予止血和抗休克治療，同時胎兒娩出后不要過早地牽拉臍帶，胎盤娩出后要仔細按摩子宮。在常規治療效果不佳時，采用宮腔紗布填塞術和B-Lynch縫合術。①宮腔紗布填塞術：將紗布條沿子宮腔底部多層折疊后緊緊填滿宮腔的上半部，將紗布條尾端沿宮頸放入陰道內。②B-Lynch縫合術：將子宮由腹腔內提起，檢查辨認出血點，如果出血可控，在切口下緣距子宮右側邊緣3 cm處進針入宮腔至距切口上緣4 cm出針；將縫合線拉出宮腔，在距宮角約3～4 cm處將縫線由宮底垂直繞向子宮后壁，與前壁相應位置進針至宮腔，出針后將縫線垂直通過宮底繞至子宮前壁進針切口左側上、下緣縫合，收緊子宮體兩側后壁的兩根縫線，檢查陰道無出血后立即打結，關閉子宮切口。如果上述方法未見成效，出血不止危及產婦生命時，則應果斷行子宮次全切除或子宮全切除術。

1.5 統計學方法

所有計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組之間計數資料比較采用χ2檢驗，并進行單因素Logistic回歸分析，對單因素分析有統計學差異（P < 0.05）的因素進一步采用多元Logistic回歸分析，選入水準 α=0.05，剔除水準α=0.10。所有分析均采用SPSS13.0統計軟件包進行。

2 結果

2.1 PPH的相關因素分析

本研究應用單因素分析，初篩出與PPH有關聯的因素，分別為：年齡、孕次、產次、流產次數、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、巨大兒、宮縮乏力、妊娠期高血壓疾病、產前宮縮抑制劑的使用。見表1。

2.2多因素Logistic回歸分析結果

對單因素分析得出的PPH高危因素進行非條件多因素Logistic回歸分析，結果顯示PPH受多種因素影響，其中宮縮乏力、前置胎盤、產前宮縮抑制劑的使用、多胎妊娠是PPH的獨立高危因素。而年齡、孕次、產次、流產次數、胎盤早剝、巨大兒、妊娠期高血壓疾病均不是PPH的獨立因素（P > 0.05），但相關性也較高。

2.3 PPH的治療

本組27例PPH產婦中，14例經常規治療后有效止血，13例經常規使用縮宮素促宮縮治療后，宮縮差，后給予溫生理鹽水熱敷按摩子宮以及其他止血等治療后，宮縮仍無好轉，出血不止；然后5例行宮腔紗布填塞術，8例行B-Lynch縫合術，11例有效止血；1例因出現繼發性凝血功能障礙、失血性休克被迫行子宮次全切除術，1例行子宮全切術。

3討論

近年來，選擇剖宮產的孕婦比例逐年增加，隨之PPH的發生率也明顯增加，并顯著高于經陰道分娩[5]。PPH是剖宮產術最常見的并發癥之一，臨床處理起來非常棘手，如果不及時止血，極易發生凝血功能障礙，只能被迫行子宮切除術，甚至危及患者生命。積極尋找PPH的危險因素對預防PPH有著非常重要的臨床意義。本組PPH的發生率為2.05%（27/1320），與文獻報到結果相符[6]。

本研究中PPH的原因主要為宮縮乏力，389例子宮收縮乏力產婦PPH 50例，發生率為5.14%。多因素分析結果也顯示，子宮收縮乏力是PPH發生的獨立危險因素（OR = 23.3206）。引起子宮收縮乏力的因素較多，例如巨大兒、多胎妊娠等均可能導致子宮過度擴張，產次過多過頻易損傷子宮肌纖維，從而導致宮縮乏力和PPH的發生[7]。本研究中，389例宮縮乏力產婦分娩了230例巨大兒，占59.1%，可見此類產婦以巨大兒為主。因此，要加強孕婦及家屬的保健宣傳工作，合理科學攝入營養，除合理的膳食外，尚應常規補充鐵劑、鈣劑、葉酸、多種維生素及微量元素，一定要避免過量攝入營養而導致胎兒生長和發育過快。此外，對于宮縮乏力性出血的干預非常重要，一旦發現宮縮乏力性出血，要盡快采取對策。本研究中1例宮縮乏力性出血出現繼發性凝血功能障礙、失血性休克，后被迫行子宮次全切術。我們在術中對宮縮乏力性出血產婦均給予宮腔紗布填塞術，起到了壓迫止血的作用，在部分止血失敗時也起到了緩解出血的作用，減少了出血量，為下一步干預治療爭取了時間。我們認為宮口未開的PPH在行剖宮產術時應盡量行宮腔紗布填塞術。

本研究中，27例PPH的患者中有8例合并前置胎盤，多因素分析提示前置胎盤是剖宮產PPH發生的獨立危險因素。前置胎盤是妊娠期最常見的嚴重并發癥之一，近年來隨著宮腔操作的增加，我國前置胎盤發病率有上升趨勢，這也是我國剖宮產PPH發生率升高的主要原因[8]。前置胎盤時隨著胎兒體重的增加，子宮肌纖維被拉長，術后縮復能力差，宮縮乏力，此時不能有效地對血竇進行收縮止血從而易引起[9]。當前置胎盤種植在子宮下段前壁時，終止妊娠在此處切開子宮易損傷胎盤[10]，易造成大出血，而且出血量大、難以控制，易導致患者出現嚴重并發癥甚至死亡。本研究中，8例合并前置胎盤產后發生大出血，6例在常規干預無效時，我們迅速采取了宮腔紗布填塞術后有效止血。因此，對此類患者應選在有輸血條件的醫院進行分娩，一旦發現前置胎盤應立即采用剖宮產終止妊娠，術前備宮腔紗條，術后密切觀察出血量，以降低剖宮產PPH的發生。

本研究結果顯示，產前宮縮抑制劑的使用是PPH的獨立高危因素。因此術前一定要嚴格宮縮抑制劑的使用指征，對于指征明確的保胎孕婦可以積極運用宮縮劑預防PPH[11]。一旦發生剖宮產PPH，在止血和抗休克等常規處理措施以外，可以采用B-Lynch縫合術[12]。本研究中1例產前使用宮縮抑制劑產婦發生PPH，采用B-Lynch縫合術后有效止血。而對于剖宮產前曾應用宮縮抑制劑的產婦，術中是否能夠適當增加促進子宮收縮的藥物以預防PPH的發生，還有待進一步研究。

本研究結果顯示，28例多胎妊娠產婦中，3例發生PPH，多因素分析提示多胎妊娠是剖宮產PPH發生的獨立危險因素。多胎妊娠可引起產后子宮收縮乏力、子宮縮復不良而發生PPH，特別是多胎妊娠與子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤早剝多種產科因素同時出現時，增加了PPH的風險和臨床救治的難度[13]。本研究中，1例多胎妊娠產婦，因合并胎盤早剝，術中出血不止，后繼發性凝血功能障礙和失血性休克，多種干預無效，被迫行子宮全切術。

綜上所述，宮縮乏力、前置胎盤、產前宮縮抑制劑的使用、多胎妊娠是剖宮產PPH的獨立危險因素，剖宮產PPH以常規治療為主，當止血效果不理想時，要迅速采用宮腔紗布填塞術和B-Lynch縫合術，如果多種方法均無效時，應果斷行子宮切除術[14]，以減少不良事件的發生。總之，通過分析產后出血的危險因素，并積極采取預防措施，可以降低產后出血的發病率與病死率。此外，本研究中結果提示年齡、孕次、產次、流產次數、胎盤早剝、巨大兒、妊娠期高血壓疾病均不是PPH的獨立因素，但它們與剖宮產PPH的相關性也較高（P < 0.05），因此，對這些因素也不能忽視。

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（收稿日期：2012-09-21）