進展性缺血性腦卒中的相關因素及治療研究

陶煥唐

[摘要] 進展性缺血性腦卒中是一種嚴重的腦血管疾病，其發病的相關因素與頸內動脈顱外段動脈斑塊和狹窄度、血壓、糖尿病、高血脂、發熱及感染、生化指標及細胞因子、OCSP分型及CT分型等密切相關；治療包括溶栓治療、抗凝、抗血小板聚集治療、自由基清除劑治療、阿片受體拮抗劑治療、合理的血壓調整、降溫、降糖、治療腦水腫及外科治療等。

[關鍵詞] 進展性缺血性腦卒中；相關因素；治療

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）06-32-03

進展性缺血性腦卒中是一種嚴重的腦血管疾病，其發病率約占腦卒中患者的20%～30%。進展性缺血性腦卒中（progressive ischemic stroke，PIS）是指發病后缺血所致的神經系統癥狀在6 h～2周仍逐漸加重的腦卒中[1]。其給患者生存質量和生命安全帶來嚴重的影響，具有較高的病死率和致殘率。為了更進一步地認識此病，筆者就近年來對該病的相關因素及治療研究作一綜述，旨在為臨床診療提供參考。

1 相關因素

1.1 頸內動脈顱外段動脈斑塊和狹窄度

有研究顯示，頸內動脈顱外段動脈有斑塊和狹窄為進展性缺血性腦卒中的獨立危險因素。主要血管病變因素為大血管狹窄，在狹窄的基礎上血栓附著并逐漸增大使血管腔完全堵塞，腦缺血區域也逐漸擴大，導致臨床癥狀加重。楊寧等[2]觀察90例缺血性腦卒中患者，發現進展性缺血性腦卒中患者頸內動脈斑塊和狹窄出現率明顯高于普通腦卒中患者，分別為75.6%與42.2%。而張革等[3]觀察另一組患者，也發現在進展性缺血性腦卒中和普通型卒中患者中經TCD顯示有頸內動脈斑塊及狹窄出現分別為87.2%和36.3%。

1.2 血壓

血壓過低或過高對腦卒中均有影響。在缺血性腦卒中初期，缺血區喪失了腦血流的自動調節，此時腦灌注完全依賴動脈壓來維持，因此常有血壓反應性升高，特別是高血壓腦動脈動硬化患者，腦血流的自身調節范圍窄，若降壓過低，則會加重腦灌注不足，進一步減少缺血半暗帶區的血流量，從而使病情加重。此外，腦大血管病變粥樣硬化導致的狹窄遠端血液灌注減低，在側支循環不良的情況下發生梗死，如果此時血壓下降，可加重這部分缺血，從而使病情進展。因此如果缺血性腦卒中急性期的血壓沒有明顯增高，應禁止降壓治療，以保證足夠的側支循環血量[4]。如果血壓過高，會加重腦水腫，加重缺血性腦卒中的病理改變。目前，在收縮壓>180 mm Hg或者平均動脈壓>130 mm Hg時可考慮緩慢降壓。

1.3 糖尿病、高血脂、發熱及感染

早期血糖升高或血糖控制不良是病情加重的危險因素。研究認為血糖超負荷時，血管內皮細胞細胞間黏附分子（ICAM-1）表達和血清可溶性ICAM-1（sICAM-1）含量均增加，并引起廣泛的微血管損傷，導致糖尿病患者發生腔隙性腦梗死；而腦組織缺血反過來進一步促進ICAM-1的表達，形成惡性循環，最終導致腦卒中進展。此外，高血糖使缺血腦組織無氧酵解增加，促使乳酸堆積，進而導致能量代謝障礙，細胞酸中毒，加速腦水腫和組織壞死[5]。高脂血癥，特別LDL-C水平的增高與進展性缺血性腦卒中有密切關系。有研究表明，血LDL-C水平升高可引起動脈粥樣硬化，同時還可使血小板凝聚性增高，白細胞變形減弱，循環阻力加大，引起高凝狀態，導致血栓形成[6]。腦卒中后24 h內體溫升高可明顯加重腦損害，而72 h內出現的發熱也顯著增加病死率。發熱引起病情加重可能是由于發熱加速機體代謝，在局部缺血缺氧的情況下，加重局部酸中毒，酸性物質堆積，此外，發熱還可增加興奮性神經遞質的釋放，加重蛋白質經血腦屏障的外滲，促進缺血神經元的去極化，從而加速缺血半暗帶組織細胞的壞死[7]。而感染性因素多見于梗死前后的肺部感染。感染使卒中進展的機制可能為各種原因引起的凝血功能亢進所致。

1.4 生化指標及細胞因子

（1）血小板CD62p和超敏C反應蛋白（hs-CRP）：趙衛麗等[8]研究發現CD62p和hs-CRP在進展性缺血性腦卒中患者血中明顯增高，認為與進展性缺血性腦卒中有密切關系。在缺血性腦卒中的發生和發展過程中，血小板活化起作重要的作用。CD62p是存在于血小板a顆粒膜上的膜糖蛋白，血小板活化時CD62p暴露于胞膜表面，使CD62p表達率增高，并釋放血漿內。另外，缺血性腦座中患者hs-CRP濃度的高低與患者神經功能缺損程度評分呈正相關，提示hs-CRP可作為判定患者病情輕重的指標之一，也是判斷進展期的指標。（2）血清同型半胱氨酸（Hcy）：近年來Hcy與腦血管病的關系引起學者們的廣泛關注，Hcy可以損傷血管內皮細胞、暴露膠原、促進凝血物質釋放，從而增加血栓形成的機會，并可加重病情促使缺血范圍蔓延。肖湘雪等[9]觀察發現進展性缺血性腦卒中患者血清Hcy水平顯著高于非進展性卒中，但其血清濃度與病程的進展無相關性，提示高Hcy血癥可能是引起進展性缺血性腦卒中的主要機制。（3）纖維蛋白原與纖維蛋白降解產物D-二聚體：高纖維蛋白原增高可引起紅細胞聚集，還可以促使血小板活化，促進血栓的形成。血漿中D-二聚體水平增高說明存在繼發性纖溶過程。此二者增高均可作為預測進展性缺血性腦卒中的指標[10]。（4）白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、S-100蛋白：研究發現缺血性腦卒中的患者血清IL-6、TNF-α、S-100蛋白增高與進展性缺血性腦卒中密切相關，可能在進展性腦卒中的發病過程具有重要作用[11]。

1.5 OCSP分型及CT分型

張江等[12]研究發現，進展性缺血性腦卒中與OCSP分型、CT分型有密切相關性。在CT分型中，大梗死組最易出現病情進展，其次為腦干梗死組，然后是多發性梗死組，以后依次是中梗死組，小腦梗死組和小梗死組。在OCSP分型中，完全前循環梗死亞型最易發生病情進展，其次為后循環梗死，然后為多發腔梗，而部分前循環梗死患者進展率最低。

2 治療方法

2.1 溶栓治療

缺血性腦卒中后，最佳的溶栓時間是6 h內，但急性進展性腦梗死由于血栓繼續進展或血液流變性的惡化可持續數天，缺血和水腫的范圍不斷擴大，病情不斷加重，缺血半暗帶發展到最終梗死窗比以前認為的要長，可達到24 h，甚至48 h，表明對6 h后急性進展性腦梗死進行溶栓治療，仍十分必要。蘇支政等[13]研究顯示，6～24 h內的進展性缺血性腦卒中應用尿激酶進行溶栓治療，效果仍十分顯著。

2.2 抗凝、抗血小板聚集治療

血液的高凝狀態是血栓形成的重要因素。有研究結果表明腦梗死患者凝血系統功能顯著增強，抗凝血及纖溶系統功能減低。近年來低分子肝素（LMWH）因其較好的生物利用度、高效的抗凝活性和安全性，越來越廣泛地應用于缺血性腦梗死治療。林鎮源[14]報道應用抗凝藥物低分子肝素聯合抗血小板聚集藥物奧扎格雷鈉治療進展性缺血性腦卒中，取得明顯優于對照組的療效。銀杏達莫是國產銀杏葉的提取物，具有擴張冠狀血管、腦血管、改善腦缺血癥狀和記憶功能。此藥中加入雙嘧達莫形成復合制劑，雙嘧達莫通過抑制血小板活性作用，降低血黏度，抑制血栓素的形成，從而抑制血小板聚集。黃丹丹等[15]應用低分子肝素鈉聯合銀杏達莫治療進展性缺血性腦卒中取得良好效果。

2.3 應用自由基清除劑治療

在進展性缺血性腦卒中急性期，由于血管的閉塞引起以基支配區域為中心的腦血流減少，組織進入缺血狀態，從而導致大量自由基釋放。在腦組織缺血和再開通時，也產生大量的自由基。自由基構成細胞膜的損害，接下來引起繼發性的腦組織損害、腦水腫的加重、腦梗死的變化、神經細胞壞死和進行性缺血損害。近期沈翔等[16]報道應用新型自由基清除劑依達拉奉治療進展性缺血性腦卒中取得明顯療效，且安全性高。

2.4 應用阿片受體拮抗劑治療

納絡酮是阿片受體拮抗劑，在體內與嗎啡競爭同一受體。當缺血性腦卒中發生后，會剌激下丘腦促進垂體前葉釋放ACTH和內啡肽，進而導致局部血壓降低、增加腦組織氧耗量等。而納絡酮能競爭抑制以上作用，明顯緩解腦血管痙攣，增加神經元細胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，改善腦組織機能，升高局部灌注壓，從而減輕腦水腫和細胞壞死。用法：納絡酮2 mg加入250 mL生理鹽水中靜脈滴注，2次/d[17]。

2.5 合理的血壓調整

擴充血容量及增加腦血流可限制腦缺血的進展，尤其對進展性腔隙性腦梗死患者。有報道認為，發病后36 h內收縮壓每增加19 mm Hg，腦卒中進展的危險性下降0.66。目前，治療指南中不支持應用升壓藥，但靜滴白蛋白可能對腦缺血患者有益，靜脈擴管可防止病情惡化。急性腦梗死早期若血壓在180/105 mm Hg以下可不必干預，待脫水和患者安靜后可緩慢降壓；平均動脈壓≥130 mm Hg時可考慮降壓治療。降血壓須緩慢，使患者血壓逐漸下降到病前原有水平或略偏高，2 h降壓幅度不超過25%，通常使血壓在2～10 h內有一個逐步下降的過程，以達l50～160/90～100 mm Hg為宜。

2.6 降溫、降糖、治療腦水腫

重癥缺血性腦梗死，冰帽亞低溫是一種有效的療法，它可降低腦組織氧耗量和代謝、抑制腦缺血后乳酸堆積和生成、抑制內源性毒性產物的生產和釋放、減輕腦細胞結構和功能破壞等。有資料報道當溫度下降1℃時，腦耗氧量可降6.7%，顱內壓下降5.5%。出現高血糖提倡使用胰島素治療，使血糖控制在6～8 mmol/L，并監測血糖，及時調整胰島素用量。腦梗死后梗死灶細胞周圍可發生水腫，24 h水腫明顯，于2～4 d逐漸加重并達高峰，目前的多數觀點認為應在24 h內使用脫水劑，也有觀點認為出血活動期（發病3～5 d內）有繼發出血的可能，因此使用甘露醇等脫水劑進行脫水有繼發出血的可能，應謹慎使用。如使用也應小劑量使用，甘露醇與速尿的聯合合理使用可增強脫水效果[18]。

2.7 外科治療

研究表明，在大面積腦梗死的治療，采用外科去骨瓣減壓術比傳統的保守療法更有優勢，可減少死亡率。對中度或重度頸動脈狹窄的進展性腦卒中患者，可行頸動脈內膜剝離術，且有好的療效，但需符合嚴格的手術指征，并有細致的術后護理和經驗豐富的團隊。

3 結論

綜上所述，進展性缺血性腦卒中，目前病因尚未完全明確，但其與患者頸內動脈顱外段動脈斑塊和狹窄度、血壓的過低或過高、血糖水平、血脂、發熱、感染、生化指標、體內某些細胞因子的異常、OCSP分型及CT分型密切相關，故在治療時，盡早在疾病的初期避免和消除相關因素，采取針對性和綜合性的治療手段，減少進展性缺血性腦卒中的發生或縮短病程，使患者早日康復。

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（收稿日期：2013-01-28）