結核性腦膜炎78例臨床分析

于德祿

[摘要] 目的 分析結核性腦膜炎患者的臨床特征，探討影響結核性腦膜炎預后的主要因素。方法 回顧分析78例結核性腦膜炎患者臨床資料。 結果 患者平均住院天數為（76±22）d，54例（69.2%）痊愈，9例（11.5%）遺留不同程度肢體后遺癥，視聽覺障礙3例（3.8%），癲癇4例（5.1%），死亡8例（10.3%）。 結論 影響結核性腦膜炎療效的因素很多，早期診斷和治療尤其重要，早期使用抗結核藥物治療及開始治療的方案是影響預后的關鍵因素。

[關鍵詞] 結核性腦膜炎；結核；治療；預后

[中圖分類號] R529.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）06-195-02

結核性腦膜炎（簡稱結腦）是結核分枝桿菌經血液循環或直接途徑侵入蛛網膜下腔隙，引起軟腦膜，蛛網膜進而累及腦神經、腦實質、腦血管和脊髓的疾病，結腦是最嚴重的結核病[1]，臨床癥狀嚴重，死亡率高，后遺癥多，治療較困難，療效不甚理想，早期診斷和治療是獲得滿意臨床療效的關鍵。本科2006年8月～2012年2月共收治結腦78例，臨床報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例78例，其中男42例，女36例，年齡5～78歲，20歲以下青少年24例（30.8%），其中10歲以下兒童16例（20.5%），21歲～60歲27例（34.6%），60歲以上老年人27例（34.6%）。

1.2 臨床表現

表現為頭痛者63例（80.8%），嘔吐58例（74.4%），腦膜刺激征陽性46例（59.0%），意識障礙35例（44.9%），精神異常7例（9.0%），眩暈5例（6.4%），局灶性損害體征16例（20.5%），合并肺結核26例（33.3%），其中Ⅱ型18例（23.1%），Ⅲ型8例（10.3%），結核性胸膜炎11例（14.1%），頸淋巴結結核6例（7.7%），腎結核2例（2.6%），腸結核1例（1.3%）；74例（94.9%）有低熱，乏力等結核中毒癥狀。既往有結核病史，系復治病例者9例（11.5%）。

1.3 實驗室檢查

腦脊髓壓力升高62例（79.5%），外觀多為無色，淡黃色腦脊液，葡萄糖含量1.2～4.5 mmol/L，其中42例患者波動于3.0 mmol/L以下，氯化物均不同程度降低，波動86～112 mmol/L之間，蛋白質均升高，其中高于1.5g者36例（46.2%），白細胞計數165～1200×106/L，分類均以淋巴細胞為主，PPD試驗（1∶2000）強陽性31例（39.7%），血清TB-Ab陽性35例（44.9%）。

1.4 頭顱影像學檢查

全部病例均行頭顱CT平掃，腦實質可見多個密度不等結節影，環狀陰影6例（7.7%），梗死9例（11.5%），腦積水21例（26.9%），結核球4例（5.1%）。

1.5 治療方法

全部病例在排除其他病原菌所致的腦膜炎確診為結核后，初治69例患者予HRZE方案，即異煙肼（H），利福平（R），吡嗪酰胺（Z），乙胺丁醇（E），復治9例據既往用藥史予對氨基水楊酸異煙肼，利福布丁，丙硫異煙胺，乙胺丁醇，丁胺卡那等藥物抗結核，強化期6個月，總療程12～18個月，全部病例早期均予鞘內注入異煙肼﹢地塞米松治療，成人異煙肼0.1 g，地塞米松1～2 mg，視腦壓情況放出數毫升腦脊液后緩慢鞘內注射，每周給藥2～3次，病情好轉后給藥一次。最少注射12次，最多者注射26次。早期均使用激素，強的松30 mg/d并逐減至停用，總療程12周左右，并配合脫水及對癥支持等治療。

2 結果

本組病例住院（76±22）d。54例痊愈（69.2%），9例（11.5%）遺留不同程度肢體后遺癥，視聽覺障礙3例（3.8%），癲癇4例（5.1%），死亡8例（10.3%）。

3 討論

結核性腦膜炎是神經系統結核病最常見的類型，結核性腦膜炎發病后過程比較緩慢，一般起病隱襲，其發病形式多樣，可以表現為緩慢的進行性智力降低。單個腦神經麻痹，癲癇發作、肌張力增高、單癱、偏癱、四肢癱等形式，也可突發性高熱、頭痛，腦脊液類似化膿性腦膜炎的形式發病[2]。老年人及兒童的臨床表現一般不典型，本組病例中16例10歲以下兒童及27例60歲以上老年人，其中12例兒童（75%）及16例老年人（59.3%）無腦膜刺激征，在兒童和老年人結腦患者中，腦脊液變化亦可無典型改變。糖尿病患者血糖控制不良可造成腦脊液葡萄糖含量較低，離子紊亂對腦脊液中氯化物含量影響也大。動態多次腦脊液檢查在結腦診斷中作用更大。

腦外結核病的發現對結核性胸膜炎的診斷幫助較大。本組病例中，合并肺結核26例，結核性胸膜炎11例，頸淋巴結結核7例，腎結核2例，腸結核1例，共計47例，占全組病例60.3%，PPD試驗和血清TB-Ab的檢測，對結腦的診斷有一定意義。TB-Ab對老年人的診斷意義更大，老年人的細胞免疫多下降，這時PPD試驗多為陰性或一般陽性，但TB-Ab陽性率較高，結腦患者應常規行頭顱CT掃描，文獻報道84.4%～95.0%可發現異常。一般在CT掃描上可顯示直接和間接兩方面變化。直接變化主要有：結核球，基底池滲出物及腦實質粟粒性結核；間接變化主要有：腦積水、腦水腫及腦梗死[3]。本組病例中共計40例（51.3%）發現異常，提示頭顱CT對結腦診斷的價值很大。

結腦的預后取決于抗結核藥物治療的早晚以及開始治療的方法正確與否等因素。本組78例確診后，均給予了正規的抗結核治療，其中初治病例予HRZE方案。異煙肼的使用量要明顯大于正常用量，一般成年人0.8～1.2 g/d，兒童20～30 mg/（kg·d），其中1/3量口服，2/3量靜脈點滴。復治病例應考慮繼發耐藥問題，應根據既往用藥史調整抗結核治療方案。只有做到了早期，正確的抗結核治療，方能降低病死率，提高治愈率，本組死亡病例8例，及有明顯后遺癥狀的16例患者，較痊愈的54例病例比較。在發病至入院時間上，有明顯差異，前者24例患者自發病至入院時間平均26.8 d，后者54例痊愈患者平均7.6 d。

激素可以減少腦膜的滲出和腦水腫，促使腦膜和腦實質炎癥的消散和吸收，防止纖維組織增生。同時應用激素和化療藥，對降低病死率，減少后遺癥，消除中毒癥狀，恢復已受損的血腦屏障等方面有明顯療效。另外，激素可減輕繼發的動脈內膜炎，腦軟化和神經根炎，抑制炎性反應，減少結核性滲出物，使圍繞腦底血管及其分支和神經周圍的結核性滲出物明顯減少，并使血管炎和神經根炎減輕，亦可減輕免疫反應，抑制結締組織增生，減少粘連和瘢痕形成及其并發癥[4-5]。由于激素消除結腦腦水腫的作用較緩慢而持久，適用于結腦急慢性伴有顱內壓增高者[6]。

臨床應用中證實在全身應用激素基礎上，及早應用異煙肼+地塞米松鞘內注射，它對結腦的滲出物有促進吸收作用，可使纖維素迅速吸收，防止粘連。在結腦急性滲出期，特別當危重患者出現昏迷，顱內壓增高和癱瘓時，尤宜及早開始應用，在常規抗結核治療效果一般時，給予異煙肼鞘內注射，臨床癥狀及腦脊液均明顯好轉，提示應重視異煙肼的腦脊液濃度[5]。

[參考文獻]

[1] 姜振東.結核性腦膜炎的臨床診治[J].航空航天醫學雜志，2011，22（6）：720-721.

[2] 常慧瀾，李峰，關琦.結核性腦膜炎臨床診治分析[J].中國實用醫藥，2010，10（5）：113.

[3] 鵬衛生，王英年，肖成志.新編結核病學[M].北京：中國醫藥科技出社，2003：24.

[4] 曾正國.現代實用結核病學[M].北京：科學技術文獻出版社，2003：455.

[5] 易著文，焦玉清.結核性腦膜炎的診斷和治療進展[J].中華結核和呼吸雜志，2008，31（2）：87-90.

[6] 陳俊玲，結核性腦膜炎預后相關影響因素的研究，中國社區醫師（醫學專業），2012，14（32）：82.

（收稿日期：2013-03-01）