剖宮產瘢痕子宮再次妊娠224例臨床分析

余霞

[摘要] 目的 探討剖宮產瘢痕子宮再次妊娠的產科處理方式及如何降低剖宮產率。 方法 分析總結2009年7月～2012年6月本院224例剖宮產瘢痕子宮再次妊娠分娩孕婦及同期206例初次剖宮產的臨床資料。 結果 224例瘢痕子宮中再次剖宮產206例，剖宮產率為91.96%；選擇陰道試產24例，陰道試產率為10.70%，陰道試產成功18例，成功率為75.00%；另外6例試產失敗急診改行剖宮產；本組剖宮產、陰道分娩及初次妊娠剖宮產均未出現母嬰不良情況；兩組剖宮產原因相似；兩組術中出血量、手術時間及腹腔粘連差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 瘢痕子宮再次妊娠剖宮產率高，影響因素多，臨床應加強其手術指征的掌握和產婦監控，控制初次剖宮產率，給予瘢痕子宮再次妊娠產婦試產機會，以降低剖宮產率。

[關鍵詞] 剖宮產；再次妊娠；子宮破裂；再次剖宮產；陰道試產

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）05-195-03

隨著剖宮產的逐年增多，加之各種因素的影響，剖宮產術后再次妊娠的孕婦也越來越多。本研究對2009年7月～2012年6月醫院收治的224例剖宮產瘢痕子宮再次妊娠分娩孕婦及同期206例初次剖宮產孕婦的臨床資料進行分析，探討二次剖宮產產科處理方式及如何降低剖宮產率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年7月～2012年6月醫院收治的剖宮產術后再次妊娠分娩患者224例，孕婦年齡21～44歲，平均（27.5±6.3）歲，孕周34～41周，平均（37.3±3.6）周；此次妊娠距上次剖宮產術時間為7個月～14年。同期初次剖宮產206例，孕婦年齡17～46歲，平均（26.5±9.1）歲；孕周33～41周，平均（37.5±3.6）周。再次剖宮產組初次剖宮術產術式均為子宮下段橫切口。

1.2 再次剖宮產及初次剖宮產的原因（表1）

表1表明兩組剖宮產原因類似，社會因素占了約30%～40%。

1.3 方法

選取224例剖宮產再次妊娠孕婦中再次剖宮產者206例與同期初次剖宮產孕婦206例，比較其術中出血量、手術時間及腹腔粘連情況。腹腔粘連判定標準，參考改良mAFS評分標準[1]及陳俊輝[2]制訂評判標準：無粘連：無粘連或手術創傷修復良好；輕度粘連：腹膜或部分網膜與子宮粘連，腹膜與腹壁或部分網膜粘連，粘連面積<25%，呈膜狀粘連，能輕易分離不出血。中度粘連：膀胱與子宮粘連或腹膜與子宮粘連，粘連面積25%～75%，呈膜狀及致密粘連；重度粘連：腹膜或膀胱、腸管與子宮體之間廣泛粘連，粘連面積>75%，呈致密粘連，進腹困難。

1.4 分娩方式

將224例孕婦作為高危妊娠管理并定期檢查，向產婦及家屬告知其陰道分娩的具體風險，產前超聲檢查了解子宮下段瘢痕的厚度及有無缺損，產婦有無頭盆不稱、子宮下段是否出現疼痛，對宮頸進行Bishop評分，并檢查胎盤附著的部位以及胎兒的大小，評估并制訂產婦合理的分娩方式。符合試產條件并經過知情同意要求陰道試產24例，5例陰道試產失敗及1例陰道試產過程中要求改行再次剖宮產術。瘢痕子宮再次妊娠剖宮產為選擇直接行二次剖宮產的產婦200例及試產失敗6例產婦共206例。

1.5 統計學處理

采用SPSS17.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不良結局

瘢痕子宮再次妊娠剖宮產、陰道分娩及初次妊娠剖宮產母兒均無不良結局。

2.2 二次剖宮產與初次剖宮產各項指標對比

瘢痕子宮再次妊娠224例產婦中，有24例要求陰道試產，陰道試產率為10.7%，共18例試產成功，成功率75%，約為瘢痕子宮再次妊娠產婦中的8%。陰道試產組產后出血約為200～600 mL，產后常規行宮腔探查均未發現子宮破裂情況。另外6例改行急診剖宮產（包括5例試產失敗，原因為2例出現胎兒窘迫，2例出現產程停滯，1例出現先兆子宮破裂。另外1例因為孕婦及家屬擔心子宮破裂而拒絕繼續陰道試產）。224例產婦中，有200例直接選擇剖宮產。再次剖宮產的產婦共206例，其再次剖宮產率為91.96%。在術中有4例被發現為不完全性的子宮破裂，以及子宮瘢痕處的肌層呈完全性斷裂或者部分性斷裂，而漿膜層較完整。有9例產婦子宮下段的瘢痕組織菲薄且質脆，有45例出現腹腔粘連，有23例為前置胎盤，其中有9例為兇險型前置胎盤，其出血量>500 mL，最多者約9000 mL。行二次剖宮產孕婦，其手術的時間及出血量同初次剖宮產相比較均延長，腹腔粘連明顯增加，有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2中可以看出，初次剖宮產無1例粘連；再次剖宮產中有5例重度粘連，33例中度粘連，117例輕度粘連，51例無粘連；粘連率達75%。

3 討論

目前剖宮產已是解決產婦難產的主要方法，而且在各級醫院已經普及，伴隨著臨床醫務人員與孕婦家屬普遍對高危妊娠的認識提高，多數孕婦會選擇剖宮產以結束分娩，而剖宮產率也在不斷的提高[3-4]，臨床手術的并發癥也越來越多[5]。因為剖宮產畢竟是一次手術創傷，有其并發癥及后遺癥，日后如再有盆腹腔手術，手術的難度明顯增加[6]，且不是絕對安全的分娩方式。但陰道試產又存在子宮瘢痕破裂的危險，國外相關報道表明疤痕子宮孕婦經陰道分娩過程中子宮破裂的危險性增加2.7%[7]。而目前的醫療環境，以及患者對醫療意外缺乏理解及承受能力，都造成了剖宮產率的進一步上升。所以瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇一直都存在爭議。尤其是瘢痕子宮的再次妊娠，其對產婦的影響，需引起高度的重視。本著減少傷害產婦的目的，需盡量的控制產婦初次剖宮產率及二次剖宮產率。

瘢痕子宮再次行剖宮產手術由于會加重腹腔粘連，從而出現腸粘連、腸梗阻[8]；本次研究中，再次妊娠剖宮產的手術時間及出血量同初次剖宮產相比較均延長，腹腔粘連明顯增加（占75%），有統計學意義（P<0.05）；且2組剖宮產社會因素均占了約30%～40%的比例。本組產婦中選擇陰道試產24例，陰道試產成功18例，成功率為75%，約為瘢痕子宮再次妊娠產婦中的8%。因此瘢痕子宮陰道試產成功率是比較高的，試產是可行的，能夠有效減少并發癥（如：再次開腹、粘連、切口愈合不良等）的發生；并能降低二次剖宮產率。

總之，醫務人員要加強醫患溝通，使患者及家屬認識到剖宮產的利弊和解除患者對陰道分娩的恐懼，降低社會因素的影響，嚴格掌握瘢痕子宮陰道試產的指征，嚴密觀察產程進展，提高剖宮產再次妊娠的陰道分娩率，嚴格控制初次剖宮產指征，減少各種因素導致的初次剖宮產率，可有效降低二次剖宮產率。

[參考文獻]

[1] Mettler L，Hucke J，Bojahr B，et al.A safety and efficacy study of a resorbable hydrogel for reduction of post-operative adhesions following myomeetomy[J].Hum Reprod，2008，23：1093-1100.

[2] 陳俊輝.再次新式剖宮產30例臨床分析[J].實用醫學雜志，2002，18（5）：1090-1091.

[3] 曹麗華.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式探討[J].健康必讀（中旬刊），2011（7）：232.

[4] 牛玉敏，朱桃花.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式探討[J].安徽衛生職業技術學院學報，2009，8（2）：53-54.

[5] 李優蘭.208例瘢痕子宮再次妊娠分娩方式分析[J].中國民族民間醫藥，2010，19（13）：94-95.

[6] 劉朝霞.剖宮產瘢痕子宮再次足月妊娠分娩方式的臨床探討[J].中外醫學研究，2012，1（17）：64-65.

[7] 陳鳳華.315例瘢痕子宮再次妊娠分娩方式[J].國際醫藥衛生導報，2007，13（15）：87.

[8] 厲莉.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式及妊娠結局的研究[J].中國現代醫生，2012，50（12）：29-31.

（收稿日期：2013-01-06）