蔡炳勤教授調升降治療外科術后便秘

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(廣東省中醫院，廣州 510120)

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蔡炳勤教授調升降治療外科術后便秘

劉明，王建春，何宜斌，指導：蔡炳勤

(廣東省中醫院，廣州 510120)

蔡炳勤教授從《內經》氣機升降理論出發，總結出調升降、通三焦中醫辨證思路，認為外科術后便秘總關乎肝脾功能、氣機升降，認為調升降、疏理氣機以通三焦為其主要治法。總結出一氣以統、二便并調、開上通下、通補兼施4法論治術后便秘,為中西醫結合圍手術期快速康復理論提供了臨床依據。

便秘；圍手術期；調升降；通三焦；蔡炳勤

便秘不僅是一個簡單癥狀，也是一個關乎患者術后康復的重要因素。便秘因病性不同，治法有別，而手術患者因原發病的差異及手術類別、術式的不同，其病機更為錯綜復雜[1-4]。蔡炳勤教授總結數十年圍手術期辨證經驗，從患者術后病機尋求便秘的中醫辨證思路。他認為術后便秘總是關乎肝脾功能、氣機升降，調升降、疏理氣機以通三焦為其主要治法。總結如下。

1 一氣以統

1.1 元氣不充 脾胃為氣之源，元氣主要來源于脾，脾胃為升降之樞，升清降濁為脾胃重要功能之一。手術傷氣，尤其是腹部外科，直接損傷脾胃；術后臥床、制動，則“久臥傷氣”；術后禁食，進食習慣改變，則傷胃，胃病則氣短。補土派李東垣認為：“脾胃之氣既傷，元氣亦不能充，而諸病之由生，扶正必先補土”。術后患者必先扶正，扶正則必先補氣，蔡教授臨床善用黃芪、黨參、陳皮等補氣行氣之品治療。夏長發等[5]用補中益氣湯治療老年虛性便秘，效果顯著。“氣為血之帥，血為氣之母”，補氣與補血應同時進行，葉柏等[6]用東垣潤腸方治療氣血虧虛型便秘，取得較好療效。

1.2 升降失調 脾胃氣機的主要功能是主升降，其活動規律可概括為“居上者以降為順，居下者以升為健”。脾胃之樞紐功能體現在五谷之升降，脾胃行氣以陰升陽降，運化五谷之氣，使五臟氣機升降正常，以維持正常生命活動。手術損傷脾陽，升動功能受損，其居下之大腸氣不升，則排便功能障礙，故產生便秘。

1.3 肝氣郁滯 手術直接、間接損傷的刺激，外加患者緊張、恐懼、憂慮等不良情緒，都成為應激原，術后患者呈不同程度的應激狀態。應激反應發生，肝臟首當其沖，“肝為將軍之官”，肝之疏泄功能受限，氣機郁滯，肝氣不能隨脾陽上升而上升，亦容易導致便秘。

綜上，術后便秘首先歸結于氣，氣虛宜補，氣陷宜舉，氣滯宜舒。治療方面氣機升降為其關鍵。《素問·六微旨大論》說：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”。氣機升降理論是中醫理論體系的重要組成部分，貫穿于中醫學各個方面[7]。術后便秘虛秘最常見，多為臟腑氣機升提乏力所致，臨床多用補中益氣湯加減。若肝胃受損，運化無權，中氣不足，傳導無力則大便困難，臨床癥見排便困難，雖有便意，但如廁努掙難下，患者腹部少有痛苦，而多伴排便時汗出、氣短。《景岳全書》稱之為“陰結”。此方中黃芪、黨參、白術健脾益氣，柴胡、升麻升清降濁。《醫方集解》中記載：“有病大小便秘者，用通利罔效，重用升麻反通也”。清王泰林《王旭高醫書六種》中記載：“白術生腸胃之津液”，意指小劑量使用可健脾燥濕，大劑量使用則滋脾津以健運通便。蔡教授臨床多用白術通便，劑量多在30 g以上。現代研究[8]發現白術單用能通過改變慢性傳輸型便秘大鼠結腸黏膜氧化亞氮合酶的表達而降低氧化亞氮的合成以達到治療便秘目的。其中劑量為60 g，則療效發揮最好。

2 二便并調

腎主五液，開竅于二陰司二便，前后陰只有一膜之隔，故大小便關系密切。泌尿外科中尿石癥、泌尿系感染、前列腺增生、前列腺炎諸癥，大抵屬腎虛膀胱濕熱，證見下腹脹痛、小便不利、大便不通。長期置留尿管的患者，也常有排便不暢，所謂膀胱溺滿，支撐腸腑，阻塞排便。治療這種便秘，需要從利小便入手，用八正散、五苓散加車前子、大黃，或拔出尿管，溺行便自出。

3 開上通下

術后患者，多因術中麻醉插管損傷氣道，術后鎮痛抑制呼吸，腹部術口疼痛、腹帶壓迫、限制呼吸，加上臥床制動，留置各種引流管影響活動，使肺的活動量減少，肺失通降，痰壅氣道，肺與大腸相表里，肺氣失于傳動，谷氣不行，則胸腹脹滿，氣促痰多，大便秘結。對于這類便秘，宜用蘇子降氣湯加杏仁、瓜蔞仁、冬葵子、枳實開上竅以通下竅。趙榮萊教授[9]治療虛秘，在重視調補肺胃腎的同時，還十分重視宣降肺氣，肺氣肅降，有助于腸氣通暢。

4 通補兼施

腹部外科術后患者，氣虛與氣滯病機并存，氣虛則無力推動排便，氣滯則排便不爽，并伴有腹脹腹痛，不思飲食或食入即吐。此時若一味瀉下，更傷元氣，易致氣虛不復，若一味補脾，則加重壅滯，滋生痰濁。唯有通補兼施，法效枳術湯，重用枳實、輕用白術，加入蘇梗、荷梗以交通上下。

隨著社會人口老齡化的進程，老年病人在腹部外科術后的比例不斷上升。老年患者腸蠕動減慢、腹部肌肉萎縮等因素，使其排便功能下降，術后易發生便秘。《素問》：“年長求之腑”，《類經》：“夫年長者每多膏口味，六腑所以受物，故當求之腑，以察其過”。意即老年人臟腑機能衰退，感覺遲鈍，不知饑飽，過食重口味、難消化之食物，加重腸腑之負擔，易致便秘，尤其是術后，在脾胃功能尚未復原之時，急于進補，腸腑不勝負荷，則便秘、腹脹，嘔吐諸癥橫生，選用枳實消痞丸、枳實導滯湯通補兼施，方能收效[10]。

[1]王吉甫.胃腸外科學[M].北京:人民衛生出版社,2002:1053.

[2]中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組,外科學分會結直腸肛門外科學組.中國慢性便秘的診治指南(2007,揚州)[J].中華消化雜志,2007,27(9):619-622.

[3]拓小義.中西醫結合治療便秘32例[J].中國中西醫結合急救雜志,2011,18(5):265.

[4]中華中醫藥學會.便秘診療指南[J].中國中醫藥現代遠程教育,2011,9(17):126.

[5]夏長發,鐘春.補中益氣湯加味治療老年性虛證便秘18例臨床觀察[J].實用醫學雜志,2007,23(17):2773.

[6]葉柏,陳靜.東垣潤腸方治療特發性便秘30例[J].南京中醫藥大學學報,2003,19(6):371-372.

[7]朱向東,安耀榮.氣機升降理論探析[J].中醫研究,2006,19(9):1.

[8]孟萍,尹建康.白術對慢傳輸型便秘大鼠結腸黏膜NO及NOS的影響[J].江西中醫學院學報,2012,24(2):21.

[9]翟興紅,王和天.趙榮萊教授治療腸易激綜合征(便秘型)經驗[J].中華中醫藥雜志,2006,21(1):43-44.

[10]段素社,張學林.升降理論與胃運動功能障礙[J].現代中西醫結合雜志,2007,16(29):1306.

ProfessorCAIBingqin’sexperienceintreatingpostoperativeconstipationwiththeregulationofQi-movement

LIU Ming,WANG Jianchun,HE Yibin，Supervisor:CAI Bingqin

(Guangdong Provincial Hospital of TCM,Guangzhou 510120,China)

Professor CAI bingqin summarized Chinese medical syndrome differentiation of regulating Qi-movement and dredging triple burners based on Qi-movement theory inNeijing.He thinks that postoperative constipation is connected with function of liver and spleen and Qi-movement.He holds the view that dredging triple burners is the main therapy to regulate Qi-movement.He summarized four aspects to treat postoperative constipation,which provide clinical evidence for rapid recovery theory in perioperative period.

constipation;perioperative period;regulating Qi-movement;dredging triple burners;CAI bingqin

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.01.022

國家中醫藥管理局科研項目“蔡炳勤全國名老中醫藥專家傳承工作室”(12BMGG02)。

劉 明(1980-)，女，碩士，主治醫師。研究方向：中醫外科周圍血管病、中西醫結合外科學。

R256.35

：A

2095-6258(2014)01-0054-02

2013-08-23)