不同術式治療高血壓腦出血對術后腦水腫的影響

李仕卓等

[摘要] 目的 探討高血壓腦出血患者并應用不同手術方法后對于腦水腫的影響。方法 選取我院2008～2012年收治的180例高血壓腦出血手術患者做為研究對象。按照不同的治療方法分為A、B、C三組，每組60例。A組患者采用鉆孔置管血腫引流治療，B組患者應用小骨瓣開顱血腫清除治療，C組患者應用常規(guī)開顱去骨瓣減壓治療。比較三組患者的術后72h水腫體積、水腫持續(xù)時間與術后48h殘留血液量。結果 患者應用小骨瓣開顱血腫清除術后各項臨床指標優(yōu)于鉆孔置管血腫引流術與常規(guī)開顱去骨瓣減壓術，差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 對于高血壓腦出血患者應用小骨瓣開顱血腫清除術后，患者72h水腫體積較小，術后48h殘留血量較少，水腫持續(xù)時間較短，臨床治療與控制效果顯著，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 高血壓腦出血；腦水腫；不同術式

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-205-04

臨床上高血壓腦出血主要指非外傷性的腦實質出血，發(fā)病急，病情危重，死亡率較高，相關研究發(fā)現(xiàn)，腦水腫程度可以比較準確的反應繼發(fā)性腦損傷的程度，選擇合理的手術方式可以有效改善高血壓腦出血患者術后的各項臨床指標[1]。我院從2008年開始對收治的高血壓腦出血患者應用不同的手術方法治療，手術方式的不同對于術后腦水腫的影響可以指導臨床術式的合理正確選擇，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院從2008～2012年收治的180例高血壓腦出血手術患者做為研究對象。按照不同的治療方法分為A、B、C三組，每組60例。A 組中男32例，女28例；年齡41～75歲，平均（58.8±11.8）歲；患者腦出血部位：基底節(jié)區(qū)12例，枕部18例，頂枕部11例，顳頂部19例。患者的道格拉斯（GSC）評分，6～8分28例，8～12分32例；B組中男30例，女30例；年齡42～76歲，平均（58.2±10.8）歲；患者腦出血部位：基底節(jié)區(qū)11例，枕部17例，頂枕部21例，顳頂部11例。患者的GSC評分，6～8分22例，8～12分38例。C組中男29例，女31例；年齡44～77歲，平均（57.2±12.8）歲；患者腦出血部位：基底節(jié)區(qū)10例，枕部18例，頂枕部20例，顳頂部12例。患者的GSC評分，6～8分26例，8～12分34例。患者均為高血壓，經顱腦CT掃描后采用多田公式計算血腫量為60～90mL，排除動脈瘤出血與血管畸形者。三組患者在性別、年齡、出血部位及GSC評分等比較無明顯差異（P>0.05），具可比性。

1.2 手術與治療方法

1.2.1 鉆孔置管血腫引流術式 手術在患者局麻條件下進行，CT觀察血腫最厚層面的中心部位為穿刺靶點，取距離靶點較近但避開翼點等重要結構位置皮膚行切口，長度約為3cm，鉆孔后應用電凝硬腦膜之后十字切開，避開皮質血管，尖刀挑開蛛網膜與軟腦膜[2]。引流管距離側孔前端1cm以內，直徑3mm，置入深度以預定深度為準，血腫厚度不同可以選擇單孔與多孔，拔出針芯，采用5mL注射器緩慢抽取積血，達到抽吸困難時停止。采用明膠海綿填塞鉆孔，全層縫合頭皮與固定引流管，末端連接無菌引流袋[3]。術后采取綜合治療，注意監(jiān)測患者的瞳孔神志、血壓、血氧飽和度、血糖、肌力與肌張力等的變化[4]。給予抗生素預防治療，硝酸甘油控制血壓，速尿與甘露醇等脫水藥物，抗酸藥物等[5]。

1.2.2 小骨瓣開顱血腫清除術式 患者采用氣管插管全麻下小骨瓣開顱血腫清除手術[6]，顯微鏡下在患者耳前顴弓上顳部直接切口，長度約5cm，應用乳突撐開器支撐開頭皮切口與顳肌，采用顱骨氣鉆鉆孔兩個與銑刀切割小骨瓣開顱，骨瓣大小約為5cm×4cm。腦膜懸吊于骨緣，“十”字剪開硬腦膜，平均血壓控制在100mm Hg左右。依據術前CT定位，應用腦穿刺針定位血腫腔位置后，顯微鏡下順著顳中與上回切開腦皮層約2cm，鈍性分離深入腦皮層4cm直達血腫腔。首先清除視野范圍內的血腫，待腦壓下降后，生理鹽水沖洗聯(lián)合腦壓板抬起血腫腔壁暴露血腫與調整吸引方向，應用吸引器吸盡血腫腔各處殘存的血腫。清除血腫后用生理鹽水清理觀察出血點，低功率電凝止血。血腫徹底清除后顯微鏡下可以看到腦組織塌陷明顯與伴腦組織波動較好。血腫中腔壁應用少量速即紗與明膠海綿貼敷。用絲線間斷縫合腦膜，常規(guī)放置引流管，回納骨瓣用顱骨固定裝置固定骨瓣，常規(guī)關顱。術后治療重點為控制血壓與顱內壓，防止肺部感染與神經源性肺水腫。應用烏拉地爾靜脈微泵推注，血壓保持在平均動脈壓110mm Hg上下，依據術后顱腦CT診斷數據，應用脫水、營養(yǎng)腦細胞與止血藥物治療。

1.2.3 常規(guī)開顱去骨瓣減壓術 手術在患者全麻條件下進行[7]，術中切口處于顴弓上耳屏前1cm，耳廓正上方向延伸到頂骨中線與矢狀線平行呈弧形向前，直到前額發(fā)髻，折向對側中線3～5cm；骨瓣應用游離骨瓣，去除骨瓣大小約為12.0cm×14.0cm，范圍前可至額骨隆突，上沿額定旁正中線2～3cm，下沿平顴弓；沿顱底平行切開硬膜，鉆顱后清除部分血腫與釋放積血降壓。術后采用腦壓板輕抬顳葉底面，生理鹽水反復沖洗，使疝入腦組織松動，硬模不縫合，留置引流管。

1.3 臨床觀察指標

記錄患者術后72h水腫體積，水腫持續(xù)時間，48h殘留血量。

1.4 統(tǒng)計方法

數據以（）表示，采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數資料用x2檢驗，計量資料用t檢驗。患者腦水腫體積應用GE公司開發(fā)完成的CT血腫體積測量軟件測量[1]。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

比較三組患者的術后72h水腫體積、水腫持續(xù)時間與48h殘留血液量。患者應用小骨瓣開顱血腫清除術后各項臨床指標優(yōu)于鉆孔置管血腫引流術與常規(guī)開顱去骨瓣減壓術，差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

高血壓腦出血已經成為臨床上常見多發(fā)性腦組織病變。腦出血患者血腫形成后即產生占位影響，對腦組織起直接破壞作用，腦血腫周邊組織缺血，血腫液化分解與凝結過程中產生有毒物質對腦組織繼發(fā)性損害。手術已經成治療急性腦出血的重要方法，目前廣泛應用的有鉆孔置管血腫引流術，小骨瓣開顱血腫清除術，對血腫較大或已有腦疝者則常規(guī)開顱去骨瓣減壓術[8]。

高血壓腦出血產生的血腫造成機械壓迫，損傷血腫周邊的正常神經組織，損傷部位壓力突然變高，腦組織偏移，導致腦疝。血腫壓迫致使顱內壓變高，腦血流量減少，腦內灌注壓下降，血腫周邊腦組織形成缺血半暗帶區(qū)域，臨床診斷為腦組織缺血。腦組織缺血導致神經細胞消亡，腦水腫產生。血腫的大小和部位決定血腫對腦組織的損傷程度，血腫較小時，腦組織出現(xiàn)短暫性缺血；血腫較大時，導致腦半球的腦血流顯著下降，組織長時間缺血。血腫越接近頂骨中線，對腦脊液循環(huán)的干擾越大，顱內壓顯著增高，腦血流不暢。相關研究發(fā)現(xiàn)[8]，腦水腫對于腦組織缺血有時間窗效應，盡早清除血腫術后恢復效果更好，預防與降低缺血性腦損傷發(fā)生。臨床數據顯示[9]，高血壓腦出血的血腫形成于發(fā)病25～35min內，7～8h后血腫周邊的腦組織由于血清蛋白與凝血酶的毒性作用導致血液凝固，腦血管出現(xiàn)滲漏和痙攣，腦水腫形成，時間越久病情越重，臨床體征急劇惡化，血腫周邊的正常腦組織出現(xiàn)海綿樣變性與壞死等現(xiàn)象。故血腫周邊腦組織出現(xiàn)水腫前（出血后7～8h內），及早消除血腫，有效緩解血腫成分中血漿和血紅蛋白崩解產物與其他炎性介質對腦組織缺血半暗帶區(qū)的繼發(fā)性細胞毒性損害、避免產生水腫，防止腦出血引發(fā)的病情惡化，減輕周邊腦組織的繼發(fā)性損傷。Zazulia等[10]研究數據顯示，殘留血自身與血腫周邊的缺血區(qū)，占位效應缺血區(qū)較顯著，血腫崩解產物與炎性介質對于周圍腦組織的繼發(fā)性損傷，在合理控制手術損傷的前提下，完全消除血腫，降低血腫的危害。完全消除血腫有效避免紅細胞崩解形成的血紅蛋白與凝血酶對于周邊腦組織的損傷，預防出現(xiàn)腦水腫。腦水腫緩解，顱內壓下降，腦灌注壓與腦血流量達到正常水平，有效預防由于腦組織缺血造成的神經元凋亡發(fā)生[11]。

小骨瓣開顱血腫清除術可以一次性清除患者顱內絕大部分血腫，減壓效果迅速和充分，術后患者顱內壓就可有效緩解，顯微鏡下直視完成血腫的清除與止血[12]。小骨瓣開顱血腫清除術對于術后改善腦水腫程度與減少腦水腫持續(xù)時間方面效果較好。影響因素有：（1）常規(guī)開顱去骨瓣減壓術與鉆孔置管血腫引流術依靠人眼識別手術，操作精度低，易發(fā)生腦部結構損害，嚴重傷害腦血管與腦組織，血管痙攣，誘發(fā)腦組織缺氧與缺血，加重腦水腫。顯微鏡下小骨瓣開顱血腫清除術可以將血腫及腦組織界限與微小的穿通血管精確分開，定位精準，操作精度高，手術創(chuàng)傷較小，改善微血管痙攣，緩解出血與腦組織損傷，良好的控制了術后腦水腫的發(fā)生。（2）常規(guī)開顱手術與鉆孔置管血腫引流術無法再肉眼識別的情況下，對于微小血管的出血點完全處理，為了防止出現(xiàn)無法控制的再次出血情況發(fā)生，對于血腫壁上和血管關系密切的血塊采取留置措施，術后殘留血液的毒性致使腦水腫較顯著。顯微鏡下小骨瓣開顱血腫清除術，依靠顯微鏡的較好亮度與放大微小物體作用，清楚顯示血腫腔內的微小組織，完全徹底清除血腫，快速準確止血[15]。我院通過對三種不同手術方式的患者術后臨床指標的對比，三組患者中應用小骨瓣開顱血腫清除術的患者術后水腫體積為（11.28±3.66）mL，三組患者中最小；持續(xù)時間為（5.142±2.524）d，三組中最短；殘留血量為（6.11±2.24）mL，三組患者中最少；臨床治療與控制效果最顯著。

綜上所述，對于高血壓腦出血患者應用小骨瓣開顱血腫清除術后，患者72h水腫體積較小，術后48h殘留血量較少，水腫持續(xù)時間較短，臨床治療與控制效果顯著，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2013-11-21）