人民銀行地市中支職工補充醫療保險制度探索

侯豐等

【摘要】自我國實行城鎮職工基本醫療保險制度以來，人民銀行許多地市中支都參加了當地的基本醫療保險，和原有的醫療保障水平相比，參加基本醫療保險后，地市中支的職工醫療保障水平明顯下降，呈現出繳費高、保障范圍小和報銷比例低等特點，職工自己承擔的醫療費用較高，就醫壓力較大，因此需要建立補充醫療制度來提高保障水平。本文在大量搜集材料的基礎上，通過調查問卷、個別訪談等形式，對玉溪中支職工醫療保障現狀、職工對補充醫療的需求等進行了深入分析，論證了地市中支建立職工補充醫療制度的必要性和可行性，并對補充醫療制度的運作模式進行了探索。

【關鍵詞】人民銀行 補充醫療制度 模式

玉溪市是云南省城鎮職工基本醫療保險制度改革的試點地區，早在2000年就開始在全市范圍內實行基本醫療保險制度，根據人民銀行總行醫療保險統籌屬地參與統籌的精神，玉溪中支也在同年參加了玉溪市基本醫療保險，不再執行原有的醫療保障制度。由于我國基本醫療保險目前只能按照“廣范圍覆蓋，低水平保障”的原則，對醫療保險統籌基金實行“有限支付”的辦法，規定了統籌基金的“起付線”和“封頂線”，這就決定了基本醫療保險制度是以保證基本醫療需要為目標，不可能完全滿足多層次不同水平的醫療保障需求，需要建立和發展補充醫療保險來作為補充。

參保十多年以來，玉溪中支職工醫療保障水平呈現出繳費高、保障范圍小和報銷比例低等特點，職工自己承當的醫療費用較高，就醫壓力逐年增大。這種情況在人民銀行參加基本醫療保險的地市中支之中普遍存在，客觀上反映出地市中支需要建立補充醫療制度來緩解職工壓力的必要性。玉溪市是云南省較早進行醫改的試點地區之一。以玉溪中支為例，對職工補充醫療保險制度進行一些探索，希望能對人民銀行地市中支多層次的醫療保障體系的建立起一定促進作用。

一、玉溪中支職工醫療保障現狀

（一）玉溪中支現有的醫療保障體系

目前，玉溪中支職工參與的醫療保險有玉溪市城鎮職工基本醫療保險、大病補充醫療保險，云南省職工醫療互助、平安女性安康團體疾病保險。

1.玉溪市城鎮職工基本醫療保險。城鎮職工基本醫療保險就是平時人們生活中所說的“醫保”，玉溪市自2000年實行基本醫療保險制度以來，玉溪中支的全體職工及離退休人員都參加了基本醫療保險。目前，玉溪市基本醫療保險的保險費每月按上年度職工月平均工資總額12%繳納，其中：單位繳納10%，個人繳納2%，退休人員從2011年起不再繳納醫療保險費。

參保人員的住院費用在扣除住院治療起付標準后，按照不同醫院等級、不同年齡給予82%至95%比例的報銷，全年累計最高支付額為4.3萬元。

2.城鎮職工大病補充醫療保險。大病補充醫療保險，是指參加城鎮居民基本醫療保險的參保居民，在一個自然年度內，因患大病時發生的超過基本醫療保險基金最高支付限額的醫療費用給予補助。大病補充醫療保險實行市級統籌，具有商業保險的特點，由基本醫療保險管理中心承辦，商業保險公司為保險人，市醫保中心為投保人，參加大病補充醫療保險的人員為保險人。

參保費按年繳納，職工個人按每年55元繳納，單位按上兩年度玉溪市社會平均工資總額的0.45%繳納。年內累計醫療費在醫保最高支付限額4.3萬元以上，15萬元以內的部分，由商業保險公司賠付90%，個人自付10%。

3.云南省職工醫療互助。凡云南省行政轄區內參加基本醫療保險并同時參加大病補充醫療保險的在冊職工和退休人員，均可由單位工會統一組織參加云南省職工醫療互助活動。參加的人員中，在職職工不得少于本單位參加醫保總數的60%。參加人員按每人每年80元交納互助金，新參加活動的按每人每年100元交納。

參加職工醫療互助的人員，按照職工住院發生的、在基本醫療保險、大病補充醫療保險和以各種方式辦理的公務員補助等支付后的自付部分，扣除全自費醫療費用后，采用分段計算、累加支付的辦法給予30%至80%的補助，最低補助標準為50元。

4.平安女性安康團體疾病保險。玉溪中支工會對60歲以下女職工購買了團體疾病商業保險，用于婦科癌癥的醫療費用報銷，每人每年繳納50元保費，保險期為1年。其中，被保險人經醫院確診初次發生原發性乳腺癌的一次性賠付2.5萬元，被保險人經醫院確診初次發生原發性其他婦科癌賠付1.5萬元。

（二）現有醫療保障體系的不足

1.目前執行的職工基本醫療保險繳費比例偏高。《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）中規定：“用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。”目前，全國各省市都設置了各自的繳費標準，玉溪市的基本醫療保險費每月按職工工資總額12%繳納，其中單位繳納10%，個人繳納2%。同四川省綿陽市相比，綿陽市的保險費每月按職工工資總額9%繳納，其中單位繳納7%，個人繳納2%。同省內的大理州和楚雄州相比，大理州保險費每月按職工工資總額10%繳納，其中單位繳納8%，個人繳納2%，楚雄州保險費每月按職工工資總額9%繳納，其中單位繳納7%，個人繳納2%。通過以上數據可以看出，玉溪市的基本醫療保險繳費處于較高水平。

2.現有的醫療保障體系保障范圍有限。一是對大病和特殊疾病的保障不夠，在原來的醫療保障辦法中，對大病、特殊疾病種類和醫療費用上限都沒有限制，只要發生了醫療費用，單位根據工齡給予不同比例的報銷，工齡在31年及以上的職工都能享受實報實銷的待遇；而在目前的醫療保障體系中，只有城鎮職工大病補充醫療保險和平安女性安康團體疾病保險作為大病保障。大病補充醫療保險不但限制了大病的種類，且對年內累計醫療費設置了最高額度15萬，平安女性安康團體疾病保險僅能對婦科癌癥給予一次性賠付。對于超過醫療費最高限額的部分，特別是婦科癌癥以外的其他大病，醫療費用都由職工個人承擔，加重了職工個人和家庭的負擔，并可能導致因病致困致貧的情況發生。二是職工基本醫療保險保障范圍縮小，不再包含單項檢查費和家屬半費醫療，加重了職工醫療費用壓力。

二、地州中支建立補充醫療制度的必要性

所謂補充醫療保險，即在現有單位和職工參加統一的基本醫療保險的基礎上，由單位或個人根據需求和可能性原則，適當增加醫療保險項目，來提高保險保障水平的一種補充性保險。

為了客觀、真實地了解職工目前的醫療保障水平和對補充醫療保險的需求，我們隨機抽取了玉溪中支機關和轄內4個縣支行的部分職工為調查對象，采取抽樣調查問卷和訪談等方法進行調查。本次共發放問卷150份，收回137份，收回有效問卷134份。通過匯總分析問卷和訪談的結果如下：

（一）玉溪中支職工目前的醫療狀況

1.職工住院率較高，且與年齡呈同方向變動趨勢。

通過上表可以看出，在隨機抽取的職工中，有30.6%的職工近三年內都進行過住院治療，并且比率隨著年齡的上升而增高。在46歲以上年齡段，住院率更是高達36%，而且由于人民銀行的職工年齡結構偏大，玉溪中支46歲以上職工占在職職工總人數的43.83%，職工對醫療保障的需求較大。

2.住院費用報銷比例有限，自費負擔重。（1）醫院級別對報銷比例的影響。

從上圖可看出，縣支行職工選擇就醫的醫院主要為當地的縣級醫院（二級醫院），中支機關90%以上的職工都選擇在本市的三級醫院就醫，醫院的級別對住院的自付費用造成了一定影響。根據玉溪市醫保中心的報銷標準（表2），醫院級別越高，住院的起付標準和個人自付比例就越高。

（2）報銷比例有限。

由上圖可以看出，在近三年住過院的職工中，有幾乎一半職工的自付費用占到了住院總費用的30%以上。醫保只能報銷部分最基本的住院醫療費用，剩余的自付費用再加上住院期間的自費藥物及醫療器械、陪護人員費用和出院后的復查費等需要自費的開銷，住一次院個人需要負擔的比重還很大。

3.門診醫療費用在個人自付的全部醫療費用中占比較大。近幾年，由于醫院規范病床率管理和國民醫療意識的轉變，過度醫療的現象得到了有效遏制，在門診能解決的問題盡量不住院治療，這也加大了門診醫療費用的開銷。在我們收回的調查問卷中，有62%的職工都認為醫療花費中自費開銷最大的是門診醫療費。門診醫療費不屬于醫保和職工醫療互助的報銷范圍，雖然個人醫療賬戶中有單位繳納費用的劃入作為補助，但由于劃入比例太低（表3），門診醫療費中個人負擔的比例依然較高。

（二）玉溪中支職工對補充醫療保險的需求

從調查情況來看，有94%的職工都認為人民銀行有必要建立補充醫療保險制度，職工普遍反映目前的醫療保障水平偏低，職工的醫療費用負擔較重。

1.對補充醫療保險主要報銷范圍的需求。由下圖可以看出，職工對補充醫療保險的需求主要為門診費用、住院費用和大病費用三大方面，特別對大病費用的保障需求較大。在我們了解到的自行購買商業保險的職工中，大部分購買的都為特殊疾病保險和手術醫療保險，這也反映出現有的醫療保障體系不能滿足職工的醫療需求，對可能出現的大額醫療費用的補助較低。

2.對補充醫療保險報銷比例和運作模式的需求。在對期望的補充醫療保險報銷比例的回答中，有50%的人認為建立補充醫療制度的報銷比例應占自付費用的80%以上，26%的人認為應占自付費用的60%至80%。可見大部分人都希望補充醫療制度能夠有較高的報銷比例，發揮出明顯的補充作用。

在對補充醫療制度運作模式的回答中，有58%的人認為可以采用系統內統籌的方式建立補充醫療制度，其余42%的人認為采用統一向商業保險公司投保的方式也是不錯的選擇，這也說明職工對自行管理和投保商業保險這兩種方式都是可接受的。

三、建立醫療補助制度的政策依據和借鑒基礎

（一）行業外先進經驗

《國務院關于建立城鎮職工醫保制度的決定》中明確提出：“由于我國醫保的水平較低，為了不降低職工現有的醫療消費水平，允許建立企業補充醫療保險。”目前我國一些城市已經建立了相對完善的補充醫療保險制度，減輕了職工的醫療費用壓力，比較有代表性及借鑒意義的是江陰模式和北京公務員醫療補助模式。

1.江陰模式是由江陰市醫保中心負責補充醫療保險基金結算和管理，保險費由用人單位按在職職工工資總額的1%繳納，個人不繳納費用。保險待遇主要有兩方面，一是門診部分，參保人員特殊慢性病以及惡性腫瘤的門診治療，在個人賬戶用完后，由個人自付超過500元以上、3000元以下用于慢性病治療的年門診醫療費用，職工補充醫療保險基金對在職職工支付70%，對退休人員支付80%。二是住院部分，參保人員年住院醫療費用超過4萬元以上、24萬元以下的部分，由職工補充醫療保險基金支付90%。

2.北京公務員醫療補助模式的范圍是已參加北京市基本醫療保險的在京中央國家機關單位的人員，籌資標準由勞動保障部、財政部逐年核定，統一發布，大致為上年用人單位職工工資總額的5%，由財政部統一撥付。補助經費的用途主要有兩個方面，一是住院部分，在一個年度內發生的住院醫療費用，超過基本醫療保險最高支付限額以上的部分，5萬元以下的部分補助90%，5萬元以上的部分補助95%；在最高交付限額以下應由個人負擔的部分，退休人員補助95%，司局級以下在職人員補助90%。二是門診部分，在一個年度內發生的門診醫療費用累計超過1300元以上的部分，退休人員補助95%，司局級以下在職人員補助90%。

（二）行業內先進經驗

人民銀行總行人事司在2009年印發了《關于人民銀行分支行實行醫療補助的意見》，對醫療補助基金的管理體制進行了詳細說明，但由于還有一些分支行沒有參加當地的基本醫療保險，該辦法一直沒有得到推行。曲靖中支作為云南省人行系統開展補充醫療制度的試點，于2011年建立《中國人民銀行曲靖市中心支行職工醫療補助暫行辦法》，設立了職工醫療補助基金統籌委員會，負責組織領導職工醫療補助統籌工作，對醫療補助費繳納、醫療補助范圍做了詳細規定。

四、地州中支補充醫療制度的運作模式探索

通過以上分析可以看出，地市中支職工目前的醫療負擔重、保障范圍和力度不足，亟須建立起補充醫療制度來改善職工的醫療保障水平。建立補充醫療制度既得到廣大職工的支持，又具有政策和操作上的可行性，是以人為本，構建和諧單位的具體體現。

地州中支作為人民銀行的基層行，有著人員機構老化，人員少，經費有限等特點，我們結合地市中支的具體實際，在查閱大量相關制度資料的基礎上，設定了兩種可行的補充醫療制度運作模式。

（一）自行管理的補充醫療模式

這種模式主要采取由中支統一提取或收繳經費形成補充醫療基金，并從基金向參保人員支付醫療補助的形式。

1.自行管理模式的參保人員和基金管理。自行管理模式的參保人員為參加了醫保和大病補充保險的在職職工（含守庫押運人員）和退休人員。基金管理采取中支統籌管理的模式進行，可委托參保的支行協助做好基金日常收付等工作。

為了確定補充醫療基金的繳費標準，首先應對全轄的醫療保障情況進行全面調查，準確掌握和了解醫保支付范圍外的醫療費用負擔和報銷情況后綜合確定繳費標準。在確定繳費標準后，可通過兩種方法繳納基金。

一是在政策允許的前提下，由各單位統一按照工資總額的一定比例（1%至2%）為職工繳費形成補充醫療基金。此種方式的參保人員為全轄在職職工（含守庫押運人員）和退休人員。

二是由職工自己繳費形成補充醫療基金。此種方式的參保人員暫為全轄在職職工（含守庫押運人員），各參保人員初次繳費標準一致，以后每年的繳費標準可根據每個人的住院報銷情況在繳費標準上給予一定比例的上浮或下浮。繳費標準可根據運行情況進行調整。

2.自行管理模式的基金支付范圍。補充醫療基金主要用于支付職工地方醫保和大病補充醫療保險及其他參與的醫療互助、保險統籌后自付的住院費用。在一個自然年度內，對職工住院醫保報銷最高支付限額（4.3萬）以內的自付費用給予一定比例的補助；滿足大病補充醫療保險支付條件的，在大病補充醫療保險最高支付限額（15萬）以內報銷后的自付費用給予一定比例的補助。

補充醫療基金不足以支付住院費用的，從下一年基金中列支，上年有結余的結轉下年使用。基金的支付范圍也可以根據以后的運行情況調整，逐步提高住院費用報銷比例或將個人門診費用、超過大病補充醫療最高支付限額15萬的個人自付費用等納入支付范圍。

3.補充醫療基金的監督約束機制。監督、約束好補充醫療保險基金是做好地州中支補充醫療保險的重要保障。一是要加強補充醫療基金的管理。補充醫療基金要單獨管理、專款專用，任何單位和個人均不得擅自挪用，建立相應的管理制度，確保補充醫療基金的安全。二是建立起有效的監督機制。為體現公平、公正原則，增強補充醫療基金使用的透明度，人民銀行相關部門要對醫療補助基金收支情況進行監督檢查，中支每年應將收支情況向參保人員公示，接受群眾監督。三是嚴格審批程序和支付范圍。建立嚴謹、高效的審批程序，為補助對象建立個人臺賬，并進行適當的追蹤調查。對基金的支付范圍進行認真審查，杜絕濫用，確保基金使用的規范、合理。相關審查標準以地方醫保中心標準為準。

（二）參加商業保險的補充醫療模式

參加商業保險可在整合目前參加商業醫療保險的基礎上，由單位統一為職工向商業保險公司購買以報銷門診、住院、大病等自付醫療費用為主的商業保險。參保項目、繳費金額、報銷比例等由單位統一和保險公司商定。

參加商業保險的保費可分為全部由單位繳納、全部由個人繳納和由單位和個人共同繳納三種方式，單位做好相關銜接管理工作。若采取保費全部由職工個人繳納的形式，則應在職工自愿的基礎上進行。商業醫療保險管理方法成熟，運行高效，有較強的抵御風險的能力。參加商業保險能有效避免因審核等原因發生的不公平行為以及基金使用的監管問題，降低了地州中支的管理成本。

不論采取何種模式的補充醫療保險，都是一種有益補充，有利于進一步提高地市中支職工醫療保障水平。鑒于近年來地市中支財務費用吃緊的狀況，建議上級行每年按地市中支職工工資總額的一定比例撥補補充醫療保險基金，確保職工補充醫療保險制度的順利實施。