糖尿病周圍神經病變中醫藥治療的進展

周雯睿

摘 要 中醫認為，糖尿病周圍神經病變與肝、脾、腎三臟關系最為密切，以氣虛、陰虛或氣陰兩虛為本，瘀血、痰濁為標。中醫藥治療DPN從整體入手，根據病因病機與辨證論治，進而以辯證分型治療，或以主要病機為立足點，采取專病專方或單味藥治療，顯示中醫藥的治療優勢。中醫復方的實驗研究也取得成績。本文從近年的病因病機、實驗研究、辨證論治的中醫治療、中醫其他技術方法進行綜述。

關鍵詞 糖尿病周圍神經病變 中醫治療 病因病機 實驗研究

中圖分類號：R587.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）08-0025-05

The progress of traditional Chinese medicine

in the treatment of diabetic peripheral neuropathy

ZHOU Wenrui

（Gaojing Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 200435， China）

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy， DPN）是糖尿病所致神經病變中最常見一種。其發病隱匿，早期癥狀以肢端麻木刺痛為主，隨著病程的延長，病變可累及四肢及全身皮膚，而出現撕裂樣或燒灼樣疼痛，難以忍受，已成為糖尿病致殘、致死的主要原因。有關DPN的發病機制至今尚不完全清楚，目前提出的各種學說，主要涉及血管和代謝兩大部分，多角度的治療干預成為主要趨勢。目前，中醫藥防治顯示出一定優勢，這是由于中醫藥從整體入手，根據病因病機行辨證論治，以辯證分型治療，采取專病專方或單味藥，取得了較好療效。中醫藥治療具有綜合調節的優勢，探索有效的中醫藥治療方法，可為DPN的防治提供新的思路。中醫有藏象陰陽五行的不同學說，分為病因病機和辨證論治的不同方法。本文就近年中醫藥領域治療DPN的若干近況進行綜述。

1 病因病機

現代醫學認為，DPN與代謝紊亂、血管障礙及神經營養因子減少有關。中醫關于DPN的發病機制主要有肝腎虧虛，脈絡痹阻，氣陰兩虛，痰瘀互結。“久病入絡”、“久病必瘀”[1]。在中醫古籍中早有DPN的闡述，如《丹溪心法》云：“腿膝枯細、骨節煩痛”。《王旭高醫案》中有“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰” 等的記載。《醫貫》曰：“有陰水不足，陰火上升，肺受火灼，不及清肅下行，于是津液凝，生痰不生血者。故陰虛生內熱，熱邪可灼津而成痰”。 古代中醫文獻無DPN的病名介紹，歷代醫家多將此類病證歸結為“痹證”、“脈痹”、“萎證”、“血痹”等范疇。當代中醫學者對其病因病機做了較為深入的研究。以下簡單介紹近年的病因病機。

1.1 氣血虧虛為主

佟劍和李敬林等[1]認為氣為血之帥，血為氣之母，氣為血之載體，發揮其推動血液運行的作用。氣陰兩虛，氣血運行無力，瘀滯脈絡，不能達于四末，四末失養，至四肢末端出現麻木不仁和疼痛、痿痹等。

1.2 肢體感覺異常為主

DPN主要的臨床特征有四肢遠端感覺與運動障礙，表現為肢體麻木、攣急疼痛、肌肉無力和萎縮、腱反射減弱或消失等[2]。

1.3 陰虛燥熱為主

吳深濤[3]認為DPN的基本病機是陰虛為本、燥熱為標。陰虛內熱，灼傷津液而成瘀血；或久病氣陰兩虛，痰濁瘀血互結，阻滯脈絡；或病損及陽，以致陰陽兩虛，陽虛寒凝而致血瘀。

1.4 陽氣受損為主

彭萬年[4]認為人體各種功能活動均是陽氣功能體現，陽氣實為機體安身立命之根本。消渴日久，陰損及陽，脾腎陽虛，陽氣溫煦、氣化與推動功能減退，至血脈不利，水液不化，氣機不暢，終使痰濁、瘀血、水飲、濕毒等病邪叢生。

1.5 從心論治為主

高榮瑞等[5]認為DPN之皮膚麻木、灼熱、發涼、瘙癢、疼痛等癥，皆可依“心部于表”的理論從心論治。

總之，DPN在消渴病基本病機的基礎上，出現以本虛標實，虛實夾雜的一組病證。DPN的主要病機可概括為氣陰兩虛、殲腎陰虛、氣滯血瘀、痰濁阻絡、陽虛血滯。氣血陰陽虧虛是本病的病理基礎。瘀血作為本病的重要病理產物，影響了本病的發生發展，是病機的關鍵。

2 DPN治療的實驗研究

2.1 絡必通

馬麗等[6]研究發現，絡必通對大鼠糖尿病及DPN有一定的治療作用，可能與降低血糖糖化血紅蛋白、提高外周神經Na+-K+ATP酶活性和改善微循環有關。

2.2 遠志

馬洪偉等[7]的鏈脲佐菌素誘導DPN 大鼠模型實驗研究發現，遠志可通過降低DPN大鼠坐骨神經A2活性，上調坐骨神經神絲蛋白表達，因而對DNP大鼠坐骨神經具有良好的保護作用。

2.3 筋脈通膠囊

筋脈通膠囊由菟絲子、女貞子、水蛭、桂枝、元胡等組成。黃文智等[8]發現筋脈通膠囊能夠減少糖尿病大鼠周圍神經中糖基化終末化產物的生成，并下調其受體的異常表達。

2.4 九蟲丹

李顯筑等[9]的研究顯示，九蟲丹能提高DPN模型大鼠血清總超氧化物歧化酶活性、降低丙二醛含量、抑制糖尿病大鼠氧化應激反應變化，對糖尿病大鼠DPN有一定的干預作用。

2.5 電針聯合依達拉奉的實驗研究

周昊等[10]觀察電針聯合依達拉奉治療DPN大鼠坐骨神經的作用，其中電針組取大鼠足三里、腎俞穴，行電針治療，針藥聯合組為電針聯合應用依達拉奉，用藥4周。與對照組比較，電針組大鼠運動神經傳導速度、感覺神經傳導速度明顯加快，形態學明顯改善，但超氧化物歧化酶（SOD）活性無顯著變化，針藥聯合組與電針組比較，大鼠運動神經傳導速度（MCV）和感覺神經傳導速度（SCV）加快更明顯，形態學也有更明顯改善，SOD活性亦顯著增高（P<0.01）。

3 中醫治療

中醫藥治療DPN多從整體入手，根據病因病機辨證論治，進而以辨證分型治療；也有以某一主要病機為立足點，采取專病專方或單味藥治療，均取得較好臨床療效。根據消渴病的基本病理，氣虛，陰虛或氣陰兩虛為本，更甚有瘀血、痰濁為標。因此，益氣養陰、補腎健脾平肝、清熱活血通絡成為本病癥的基本治療原則。當代醫家通常根據臟腑辯證和氣血陰陽辨證思想，對DPN進行分型論治。

3.1 辨證論治

3.1.1 兩種分型的代表

孫振武[11]將DPN分為兩型辨證：①氣陰虛損，瘀血阻絡。治法為滋補肝腎之陰，活血通絡。②脾腎陽虛，瘀血阻滯脈絡。治法為補益脾腎陽氣，活血通絡。

3.1.2 三種分型代表

高彥彬[12]以瘀血阻絡為DPN主要病理基礎，分為三型治療：①氣陰兩傷，瘀血阻絡型。治以益氣養陰，活血通絡。方藥用生脈散加人參白虎湯加減。②肝腎陰虛、瘀血阻絡型。治以滋補肝腎，化瘀通絡。方用六味地黃丸加減。③陰損及陽、陰陽兩虛、痰瘀阻絡型。治以溫腎健脾，祛痰通絡。方藥用濟生腎氣丸加減。

3.1.3 四種分型代表

張海生等[13]認為本病根據辨證分為四型：①氣陰兩虛、瘀血阻絡型，治宜益氣養陰、活血通絡。②肝腎陰虛、瘀血阻絡型，治宜滋補肝腎、活血通絡。③氣虛、痰瘀阻絡型，治宜益氣化痰、活血通絡。④陰陽兩虛、痰瘀互阻型，治宜陰陽雙補、化痰活血、通絡止痛。

3.1.4 五種分型的代表

朱曉丹[14]對于DPN的中醫分型如下：①氣陰兩虛治以益氣健脾，養陰通絡，應用益氣養陰活血法。②脾腎虧虛治以溫補脾腎，助陽通痹。③氣滯血瘀治以行氣、活血、通絡。④痰瘀阻絡治以豁痰化瘀，通經活絡。⑤陽虛寒凝治以溫陽祛寒、活血通絡。

3.1.5 八種分型的代表

金智生等[15]通過辨證治療，將本病分為八種分型：①陰血虧虛證，治當養陰補血，方用二冬湯合四物湯加減。②陽氣不足證，治當益氣溫陽，方用陽和湯合真武湯加減。③痰濁內盛證，治當化痰泄濁，方用二陳湯、三子養親湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。④濕熱壅盛證，治當清熱化濕，方用藿樸夏苓湯、三仁湯合黃連溫膽湯加減。⑤瘀血阻滯證，治當活血化瘀，方用身痛逐瘀湯、桃紅四物湯等加減。⑥氣虛血瘀證，治當益氣活血，方用補陽還五湯、十全大補湯等加減。⑦陰虛血瘀證，治當養陰活血，方用麥味地黃丸合酸棗仁湯加減。⑧陽虛血瘀證，治當溫陽化瘀，方用金匱腎氣丸合桃紅四物湯加減。

3.2 專方論治

3.2.1 血府逐瘀湯

血府逐瘀湯出自清代名醫王清任所著的《醫林改錯》，為活血化瘀的常用方劑，具有活血理氣止痛之效。楊樺等[16]用血府逐瘀湯治療DPN患者30例，療程4周，治療后運動神經傳導明顯提高，總有效率為90.0%。得出此方可緩解瘀血阻滯型DPN的結論。

3.2.2 益氣活血湯

吳燕等[17]通過臨床觀察發現，黃芪、葛根、山藥、天花粉、玄參、白術、茯苓等組成的自擬益氣活血湯，對DPN患者有明顯的療效，結論是此方可以用于氣虛血瘀型DPN的治療。

3.2.3 二陳湯合補陽還五湯

二陳湯源于宋代《太平惠民和劑局方》，是一種能燥濕化痰、理氣和中的中醫藥方。補陽還五湯出自清代王清任《醫林改錯》，功效可補氣活血，祛瘀通絡。程秀蘭[18]等用二陳湯合補陽還五湯加減治療DPN患者30例，顯效17例，有效10例，無效3例，總有效率為90.0%。因此，兩方合用有治療血瘀夾雜痰濕DPN患者的更好療效。

3.2.4 桂附地黃丸

桂附地黃丸由北京同仁堂研制發明，是經典六味地黃丸的變方，在其基礎上加了桂枝、附子，對于畏寒明顯，肢體麻木不仁的患者效果更佳。趙瑜等[19]使用北京同仁堂的桂附地黃丸聯合甲鈷胺治療DPN患者30例，總有效率為83.3%。結論是此方能改善腎氣虧虛、肢體畏寒、麻木不仁的癥狀。

3.2.5 黃芪桂枝五物湯

黃芪桂枝五物湯出自《傷寒雜病論》，其功能為調養榮衛、祛風散邪、益氣溫經和血通痹，故此方為血痹之良方。張燁雄等[20]采用加味黃芪桂枝五物湯治療DPN患者27例，經2～6個療程，總有效率為100%。可見本方法有益氣滋陰、活血祛瘀的功效，用于治療氣滯血瘀型DPN。

3.3 單藥治療

3.3.1 川芎嗪注射液

川芎嗪注射液是中藥川芎的提取物，韓亞玲等[21]在對癥治療的基礎上加用川芎嗪注射液，靜脈滴注4周，結果顯示能明顯提高神經傳導，改善癥狀和體征，表明川芎嗪注射液具有抗血小板凝集、改善微循環的作用，可有效治療DPN。

3.3.2 葛根素

葛根素是從中藥野葛中提取的單體，張益民[22] 將57例DPN患者隨機分成兩組，對照組采用常規治療，治療組加用葛根素注射液，靜脈滴注300 mg/d，治療12周。結果發現治療組總有效率為78.57%，對照組為51.72%，組間差異有統計學意義（P<0.01），顯示葛根素能有效改善DPN患者肢體疼痛、麻木、發涼和感覺異常等情況，減輕患者的痛苦。

3.3.3 丹紅注射液

此藥為丹參和紅花混合物的提取液。胡為斌等[23]將丹紅注射液治療DPN患者80例，分為治療組（給予丹紅注射液）與對照組各40例。8周后，治療組的總有效率達85.6%，顯示丹紅注射液能改善微循環和組織缺氧，促進周圍神經功能恢復。

3.3.4 燈盞花素

燈盞花素是從燈盞細辛中提取的燈盞甲素、燈盞乙素混合物。燈盞花素注射液已應用于臨床，彭乙華等[24]在肌內注射甲鈷胺的基礎上，加用燈盞花素注射液靜脈滴注2周，結果顯示神經傳導速度明顯改善，表明燈盞花素具有擴張血管、抗血小板凝聚等功效。

3.3.5 牛蒡子

牛蒡子的主要有效成分為牛蒡甙、脂肪油、維生素A、生物堿等。黃少花等[25]研究認為，牛蒡子具有鎮痛抗炎功效，能通過降血糖、減少糖基化終末產物，改善周圍神經傳導速度。

4 中醫其他技術治療

4.1 穴位注射

周秀麗[26]將53例DPN患者分為治療組27例和對照組26例，在常規治療基礎上，對照組給予針灸刺激，治療組給予足三里、三陰交穴位注射維生素B1和維生素B12，結果治療組總有效率為96.3%，高于對照組的84.6%，顯示穴位注射能有效改善神經傳導速度。

4.2 梅花針叩刺

張勤等[27]在常規治療DPN的同時給予梅花針叩刺，至皮膚微紅或微出血，陰絡和陽絡交替使用，6周后與常規治療的對照組比較，對DPN癥狀改善和提高神經傳導速度的效果均明顯優于對照組，顯示梅花針叩刺可提高治療DPN的療效。

4.3 中藥熏洗

張麗麗等[28]將60例氣虛血瘀型DPN患者分為兩組，每組30例。治療組采用內服九蟲丹聯合中藥熏洗療法，對照組采用口服維生素B1、維生素B12和靜脈注射前列地爾（凱時），療程均為8周，結果發現治療組DPN患者中醫臨床癥狀、DPN患者神經病變評分以及對神經傳導速度的療效均優于對照組。

4.4 中藥足浴

張敏等[29]將DPN患者80例按照就診先后順序分為治療組與對照組各40例。對照組在糖尿病常規治療基礎上肌內注射甲鈷銨500 pg，每天1次；治療組在常規治療基礎上加用中藥足浴方劑，每次30 min，每天2次，兩組均治療20 d。中藥足浴方劑為海風藤30 g，清風藤30 g，絡石藤30 g，雞血藤30 g，威靈仙30 g，羌活10 g，獨活10 g，紅花10 g，黃芪30 g，麥冬30 g。結果顯示，加用中藥足浴的治療組在改善DPN癥狀方面明顯優于對照組。

4.5 放血療法

陳雄威等[30]認為放血療法可促進微循環，恢復神經血供，用以治療氣虛血瘀不能通達四末、濡養四肢的患者，因此對治療DPN也有一定療效。

由此可見，中醫技術對于治療DPN，具有療效肯定、方法多樣，且安全方便、無毒副作用的特點。

5 討論

5.1 主要經驗

近年來，中醫藥在治療DPN方面已積累了相當多的經驗，亦有諸多有益的探索性研究，取得了一定成績。西醫治療的不足之處在于廣泛使用的營養神經藥物療效未達到醫生及患者的預期值，且藥物費用較高、不良反應大，長期使用對患者無論是健康還是經濟都有一定的影響。中醫治療是在整體觀念和辨證論治精神指導下，遵循因時、因地、因人的原則，制定合適處方，因此其不良反應較小，痛苦較少，患者較愿意接受，依從性較高。

5.2 主要不足

中醫藥治療雖已有臨床研究，但缺乏大樣本、多中心等嚴謹合理的臨床設計，或僅限于臨床個案報道，從而缺乏循證依據。DPN是一個較為廣泛的概念，涉及心臟、胃腸、膀胱等多臟器、多系統，不能僅局限在肢體神經功能障礙方面。應拓寬中醫藥的防治范圍，進一步展示其優勢，減少患者致殘概率、提高生活質量是今后中醫藥研究的方向。

5.3 展望

首先須建立統一的診斷和療效評定標準，既能體現中醫特色，又能為醫學界同行認同和量化。對DPN的臨床研究，應采用隨機、雙盲、對照、大樣本與多中心的方法，使治療不斷規范和深化。在保持中醫方藥與理法、辨證論治的前提下，結合現代醫學DPN發病機制的研究，研制多途徑給藥和多劑型、療效確切、毒副作用小的藥物。目前的治療以嚴格控制飲食，合理應用降糖藥物，良好控制血糖，改善糖尿病病情為基本原則。進一步結合糖尿病并發癥的治療，辯證論治，應用專方、單方以及中醫中其他技術輔助治療，既控制和降低發病率，又體現出中醫藥的優勢。

綜上所述，DPN防治是糖尿病治療的重要課題。中醫用陰陽、臟腑、氣血辯證，單純、簡單的證型少，交錯復雜的證型多。活血化瘀療法始終貫穿，以改善微循環，糾正糖尿病對神經傳導速度的減低。中醫藥對疾病的治療多為綜合作用，為其優勢。DPN的完全治愈還需很長的研究過程，目前的中醫藥治療已取得不少成績，一些專方、單方制成了成藥，方便患者使用，增加了繼續研究的信念和希望。相信中醫藥事業會得到發揚光大，中醫藥治療DPN的防治將有新的突破。

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（收稿日期：2013-10-09）