剖宮產術后子宮瘢痕妊娠41例早期診斷及處理體會

沈琳菲

[摘要] 目的 探討剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的早期診斷與處理措施。方法 回顧性分析本院2010年6月～2013年6月收治的41例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者的相關臨床資料。結果 與病理檢查結果相比，本組41例患者超聲中誤診3例，漏診2例。41例患者的臨床治療效果均比較理想，子宮均得到保留，對于今后生育能力未造成影響。結論 在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者的臨床診治中，必須做到及早確診，并且根據患者的實際病情采取相應的治療措施。

[關鍵詞]剖宮產術；子宮瘢痕妊娠；早期診斷；治療

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）07-200-03

Experience of early diagnosis and treatment of 41 patients with uterine scar pregnancy after cesarean section

SHEN Linfei

China Railway Second Board Hospital，Chengdu 610031，China

[Abstract] Objective To investigate the early diagnosis and treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section. Methods Relevant clinical data of 41 patients with uterine scar pregnancy after cesarean section who were admitted to our hospital from June 2010 to June 2013 were analyzed retrospectively. Results Compared to pathological examination results， of the 41 patients， ultrasound misdiagnosed 3 patients and missed 2 patients. The clinical treatment effects of all the 41 patients were ideal and their uteri were all reserved， which did not influence their future fertility. Conclusion In the clinical diagnosis and treatment of the patients with uterine scar pregnancy after cesarean section， early diagnosis has to be done and relevant treatment measures should be taken based on the actual state of illness.

[Key words] Cesarean section；Uterine scar pregnancy；Early diagnosis；Treatment

在國內婦產科臨床上，剖宮產的開展日趨廣泛，隨之而來的是子宮瘢痕妊娠的發病率也呈現出明顯上升的趨勢。剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是剖宮產術后較為罕見的一種并發癥，也是異位妊娠中最為特殊的一種[1]。剖宮產術后子宮瘢痕妊娠在早期診斷中，經常會出現誤診或漏診的問題，處理措施不當或不及時，則可能導致患者出現陰道大量出血、子宮破裂、出血性休克等癥狀，甚至危及到患者的生殖健康與生命安全[2-3]。因此，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠必須做到及時診斷與正確處理。現將本院收治的41例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者的臨床診治資料總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院婦產科2010年6月～2013年6月收治的剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者41例，年齡22～39歲，平均（29.3±1.1）歲；孕次2～5次，平均（3.2±0.4）次；剖宮產術距離本次妊娠時間9個月～12年，平均（5.1±0.7）年。本組患者中，1次剖宮產術史33例，2次及以上剖宮產術史8例，手術方式均為常規子宮下段剖宮產術。41例患者均有停經史，停經時間33～69d，平均（49.3±3.8）d。患者入院前均有陰道出血癥狀，流血時間為19～32d，平均（27.3±1.6）d；出血量為600～1150mL，平均（842.4±29.3）mL。根據臨床檢查與診斷結果，41例患者中，采取藥物治療11例，腹部病灶切除術12例，子宮雙側動脈灌注化療18例，三組患者的年齡、孕次、妊娠時間、停經時間、陰道出血癥狀及其他一般資料比較差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2 臨床診斷標準[4]

本組患者入院后均行陰道彩色超聲檢查與血B-HCG檢查，并進行凝血及肝、腎功能檢查，具體臨床診斷標準如下：（1）妊娠囊未著床于宮腔或宮頸管內；（2）超聲檢查中子宮前壁下段切口處或下段肌層內探測到無回聲包塊，明顯向膀胱突出；（3）妊娠囊周圍的子宮肌層血流較為豐富，彩超圖像見周

表1 不同治療方法及效果

治療方式 術中大出血[n（%）] 子宮復查 血β-HCG值下降水平（mIU/mL）

藥物治療配合清宮術（n=11） 0 正常 3274.4±78.3

腹部病灶切除術（n=12） 3（25） 正常 3381.5±64.1

子宮雙側動脈灌注化療（n=18） 0 正常 3213.2±83.9

圍血流頻普特征；（4）妊娠囊與膀胱之間的肌層菲薄，分界處不清。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物治療 給予患者甲氨蝶呤（輝瑞制藥有限公司，H20090206）、米非司酮（北京紫竹藥業有限公司，H20010633）、米索前列醇（浙江仙琚制藥股份有限公司，H20084598），并配合常規清宮術。單次肌注甲氨蝶呤50mg/m2，口服米非司酮50～80mg，2次/d，連續服藥3～5d[5]。5d后，口服米索前列醇0.6mg/d，對患者采取清宮術將絨毛組織清除干凈，如患者能夠自行將絨毛組織排出則再進行清宮術進一步清理。同時，應及時進行促宮縮治療，密切觀察患者血β-HCG及子宮是否有異常癥狀。

1.3.2 腹部病灶切除術 由于受到子宮肌層過薄、陰道大出血及經濟原因的影響，12例患者選擇腹部病灶切除術。手術的前提是保留患者的子宮，術后嚴密觀察患者的血B-HCG值，并且隨時檢查子宮及其附件的恢復情況。

1.3.3 子宮雙側動脈灌注化療 患者行栓塞術的同時，子宮雙側動脈灌注甲氨蝶呤50mg/m2或氟尿嘧啶29mg/kg[6]。術后48h，在B超或宮腔鏡輔助下進行清宮術或妊娠電切術，將病灶組織及時送至實驗室進行專業的病理檢查。術后需注意監測患者的血β-HCG值，對子宮及其附件恢復情況進行陰道彩色超聲檢查[7]。

1.4 統計學處理

應用SPSS16.0系統軟件統計分析資料，計量資料采用（）表示，并用t檢驗；計數資料應用x2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床診斷結果

與病理檢查結果相比，本組41例患者超聲中誤診3例，漏診2例。本組患者均接受陰道彩色超聲檢查，子宮明顯增大34例，可以觀察到胚囊周圍及胚芽的血流較為充足，證明孕囊位于上次剖宮產手術切口的瘢痕處；子宮前峽部顯示不均質回聲23例，可見不規則的暗區，周邊回聲明顯增強；出現心血管搏動現象9例。

2.2 治療結果

41例患者的臨床治療效果均比較理想，子宮均得到保留，對于今后生育能力未造成影響。腹部病灶切除術的患者中，出現3例術中陰道大出血及休克癥狀，與藥物治療配合清宮術、子宮雙側動脈灌注化療比較差異顯著（x2=12.136，P<0.05），具有統計學意義。3例術中大出血病例及時進行抗休克及輸血治療后恢復正常生命體征。治療后3個月后進行復查，三組患者的月經均恢復正常，子宮內異狀物逐漸消失，血β-HCG值也明顯下降至正常水平，三組比較差異不顯著（t=1.039，P>0.05），不具有統計學意義，具體情況見表1。

3 討論

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠在臨床中較為罕見，其在異位妊娠中所占的比例約為7%，在有剖宮產術的育齡期女性中的發病率約為0.24%。近年來，隨著剖宮產術在國內婦產科臨床的廣泛應用，子宮瘢痕妊娠的發病率也呈明顯上升趨勢，嚴重威脅育齡期女性的生殖健康與生命安全。

對于剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的原因目前尚未完全探明，部分醫學專家認為：受精卵在宮腔運行時，女性的宮內膜尚不具備種植能力或發育狀況不完全，從而導致子宮瘢痕妊娠[8]。另一部分醫學專家則認為：該病可能與剖宮產手術導致女性的子宮內膜嚴重受損有著密切的聯系，患者因既往手術切口的縫合效果不理想或者切口發生感染，均有可能導致切口不完全愈合，最終留下較大尺寸的瘢痕傷口，受精卵在穿過瘢痕位置時，可能在細小的裂縫中著床[9]。

在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床診斷中，筆者建議采用陰道超聲與腹部超聲聯合應用的形式，但是由于受到醫院條件及患者主觀選擇的影響，本次研究中所有患者均行常規陰道彩超檢查，而應用腹部超聲檢查可以更加準確的判斷患者病灶的總體情況，利用探頭在患者子宮下段輕微加壓，如果發現孕囊在子宮內口的水平位置保持不變，則可以初步判定為子宮瘢痕妊娠。李建華等[10]利用超聲造影確定子宮漿膜層完整性，對CSP具有一定的臨床應用價值，但目前尚處于研究階段。國外相關醫學研究資料顯示：MRI診斷子宮瘢痕妊娠具有分辨率高、定位準確等優點，但是這種檢查方法的耗時長、費用較高，所在臨床中并沒有廣泛使用。

目前，國內對于剖宮產術后子宮瘢痕妊娠尚未制定治療標準，主要是主治醫生根據患者的臨床癥狀、檢查結果確定恰當的治療方法。但是一般的治療原則是：保守治療為主，手術治療為輔，其根本目的是最大限度的保護育齡期女性的生育能力[11]。盲目的進行清宮術或病灶切除術是不科學的，可能導致患者在術中出現嚴重的陰道出血癥狀，對于患者生殖健康及生命安全的影響都是不容忽視的。在患者的藥物治療中，甲氨蝶呤是臨床中最為常用，也是最為有效的殺胚藥物之一，女性子宮內的滋養細胞對于甲氨蝶呤具有極高的敏感性，從而達到預期的治療效果[12]。選擇清宮術前，必須確定患者的血清絨毛膜促性腺激素水平已經恢復正常水平，否則不能輕易決定進行清宮術。

在本次研究中，41例患者采取藥物治療11例，腹部病灶切除術12例，子宮雙側動脈灌注化療18例。41例患者的臨床治療效果均比較理想，子宮均得到保留，對于今后生育能力未造成影響。但是在腹部病灶切除術的患者中，出現3例術中陰道大出血及休克癥狀。由此可見，腹部病灶切除術雖然是最為直接的臨床治療方法，但是增加了患者的手術風險，也增加了再次妊娠分娩的風險，所以在臨床治療中醫生應謹慎選擇。

總之，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是影響育齡期女性的生殖健康與生命安全的罕見剖宮產術后并發癥之一，如果臨床不能進行及時、準確的診斷，就無法保證治療方案的科學制定與實施。同時，在臨床治療過程中，醫生要綜合考慮患者的檢查結果、臨床癥狀、經濟情況等，在與患者及其家屬協商后，選擇最為合理、有效的臨床治療手段，以提升患者的生存質量。

[參考文獻]

[1] 黃浩梁，劉宗玉，周海燕，等.宮、腹腔鏡在治療剖宮產瘢痕部妊娠中的應用價值[J].中國微創外科雜志，2011，11（9）：110-112.

[2] 李秀敏.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠19例診治分析[J].亞太傳統醫學，2012，1（8）：132-133.

[3] 趙松蘭，劉曉健，李飛，等.剖宮產瘢痕部位妊娠39例臨床分析[J].中國婦幼健康研究，2011，22（6）：834-835.

[4] 謝紅寧.婦產科超聲診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2005：7.

[5] 許燕文，陳娜.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠9例臨床分析[J].現代醫藥衛生，2011，27（2）：1849-1850.

[6] 何冬梅.剖宮產術后子宮切口妊娠5例臨床分析[J].當代醫學，2011，17（2）：72.

[7] 夏淑琴.子宮瘢痕妊娠8例保守治療臨床分析[J].數理醫藥學雜志，2013，5（11）：24.

[8] 王穎.診治剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床分析[J].中外醫療，2012，12（36）：41-42.

[9] 汪蕊，全正華.子宮下段剖宮產術后子宮瘢痕妊娠36例臨床分析[J].中華婦幼臨床醫學雜志（電子版），2012，8（6）：11-12.

[10] 李建華，郭軍紅.子宮內膜刺激在體外受精-胚胎移植提高活產率的探討[J].中國優生與遺傳雜志，2010，2（11）：25-26.

[11] 周惠梅.子宮動脈栓塞術治療子宮瘢痕妊娠的結局分析[J].中國衛生產業，2012，7（13）：19.

[12] 李翠芬，韓臨曉.垂體后葉素宮頸注射治療子宮瘢痕妊娠陰道大出血療效分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2012，9（14）：29-30.

（收稿日期：2014-01-16）