瑞先對老年腦卒中患者營養狀況和預后的影響

俞建洪等

[摘要]目的評估腸內營養（EN）劑瑞先對老年腦卒中患者營養狀況和預后的影響。方法將94例腦卒中老年患者分成瑞先EN組和瑞素EN組，各47例，分別按照患者的BMI計算所需熱量，給予EN支持。于營養支持前、營養支持第7天、第21天時分別檢測兩組患者的空腹血糖（Glu）、血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）等水平，觀察感染發生率和胃腸道并發癥的發生情況，統計兩組患者第1天、第21天的NIHSS評分。結果兩組患者EN支持前各項指標差異均無統計學意義。EN支持第7天時，（1）瑞素EN組患者各項營養指標除Glu外均有下降，瑞先EN組除Glu和TG外均有下降；（2）瑞先EN組Hb、TG、TC、LDL均高于瑞素EN組，差異有統計學意義（P<0.05）；（3）瑞先EN組胃腸道并發癥和感染的發生率低于瑞素EN組，并發癥差異有統計學意義（P<0.05）。EN支持第21天時，（1）瑞先EN組ALB回升，TG、HDL下降，瑞素EN組TP、ALB、TC、HDL繼續下降，與營養支持第7天時比較，差異有統計學意義（P<0.01）；（2）瑞先EN組的ALB、Hb、TG、TC、HDL、LDL均高于瑞素EN組，差異有統計學意義（P<0.01）；（3）瑞先EN組胃腸道并發癥和感染的發生率明顯低于瑞素EN組，差異有統計學意義（P<0.05）；（4）兩組患者的NIHSS評分較EN支持前都有顯著改善（P<0.01），瑞先EN組患者的NIHSS評分改善較瑞素EN組更為顯著（P<0.01）。結論瑞先腸內營養制劑可改善老年腦卒中患者的營養狀況，減少感染和胃腸道并發癥的發生率，促進神經功能恢復，改善預后。

[關鍵詞]腸內營養；腦卒中；老年；營養狀態；瑞先

中圖分類號：R743.3文獻標識碼：A文章編號：1009_816X（2014）04_0309_03

腦卒中（stroke）具有發病率、致殘率和死亡率高的特點。老年腦卒中患者大多有進食困難，長期臥床，加之患者處于高應激狀態下，分解代謝增加，造成蛋白質大量丟失，極易出現營養不良。營養不良是影響腦卒中患者預后不良的獨立危險因素[1]，及時有效的營養支持有助于改善患者的預后。本研究采用前瞻性、隨機分組對照的方法，對腸內營養乳劑瑞先（TPF）（華瑞制藥有限公司生產）和瑞素（TP）（華瑞制藥有限公司生產）在老年腦卒中患者腸內營養（EN）支持方面進行對比研究，現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：選取2013年2月至2013年10月在我院老年病科收治的老年腦卒中患者94例，年齡>60歲。所有患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準，入院24小時內確診為急性腦卒中的住院患者，并經頭顱CT或MR證實。剔除蛛網膜下腔出血、血液系統疾病、嚴重的肝腎功能障礙、免疫系統疾病及研究期間使用白蛋白和入院前存在感染等患者。將患者隨機分為兩組：①瑞先EN組：男27例，女20例，年齡64～86歲，平均（66.67±9.50）歲，其中腦出血19例，腦梗死28例。②瑞素EN組：男28例，女19例，年齡63～85歲，平均（67.47±10.20）歲，其中腦出血17例，腦梗死30例。兩組患者的性別、年齡、腦卒中類型和營養狀況等差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2營養支持方法：按照中華醫學會重癥醫學分會的《危重病人營養支持指導意見2006》[2]，各組患者入院24h內完成各項監護及相關實驗室檢查，并進行NIHSS評分。確認患者在發病后48小時內腸鳴音恢復、每日胃潴留量≤200ml，且無消化道出血后，兩組分別采用瑞先與瑞素營養制劑給予等氮等熱量EN支持。根據理想體重（ideal body weight，IBW）計算每個患者每日所需熱量。IBW（kg）=[身高（cm）-100]×0.9，每日所需熱量（kca1）=25（kcal/kg）×IBW（kg）×（1±5%）。營養制劑第1天的輸注速度為30ml/h，若能耐受則以20ml/h的速度逐日增加，最大滴速為125ml/h，通過輸液泵調整輸注速度。第1天劑量為提供所需30%的能量，每1h檢查患者的胃潴留量及臨床表現（是否存在腹脹、嘔吐、腹瀉及反流、誤吸等）以判斷患者對EN的耐受情況，若能耐受則每24h增加20%的劑量直至全量，不足部分由靜脈輸注予營養補充。所有患者在給予EN支持同時根據其發病癥狀及并發癥給予對癥治療。兩種營養制劑配方見表1。

2.3感染發生率：入院第7天時，瑞先組患者發生肺部感染5例、腸道感染1例、混合感染1例，瑞素組患者發生上述感染的例數依次為9、3、1；入院第21天時，瑞先組患者發生肺部感染5例、腸道感染2例、混合感染2例，瑞素組患者發生上述感染的例數依次為13、2、2。入院第7天、第21天時瑞先組患者的總感染率分別為19.1%（9/47）和27.7%（12/47），均顯著低于瑞素組的36.2%（17/47）和46.8%（22/47），差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4NIHSS評分比較：兩組患者在入院時NIHSS評分差異無統計學意義（P>0.05）；第21天時兩組患者NIHSS評分均較入院時明顯下降，差異有統計學意義（P<0.01），且瑞先組的NIHSS評分明顯低于瑞素組，差異有統計學意義（P<0.01），見表4。

3討論

腦卒中是中老年人最常見疾病之一，致殘率、病死率高。急性腦卒中后，患者可能因為病變導致意識障礙或吞咽困難、影響進食，腦卒中病人進食障礙的發生率可達37%～78%不等[3]，吞咽困難最主要的并發癥為吸入性肺炎及營養不良[4，5]，有研究表明，卒中后營養不良發生率約為15%，而一周后即上升至30%[3]。營養不良是影響腦卒中病人預后不良的獨立危險因素[1]，及時給予營養支持有助于改善老年腦卒中病人的預后。

有研究表明，早期規范持續的腸內營養治療可以及時改善患者的營養狀況、電解質紊亂，促進胃腸黏膜的生長和刺激黏液細胞的代謝，減少腸壁滲透性及壁絨毛萎縮，維持腸道正常菌群等，從而提高機體免疫力，降低感染性并發癥，促進神經功能恢復[6]。對于營養不良或有吞咽困難的腦卒中患者，早期給予持續的腸內營養可以使腦卒中死亡率下降[7]。

EN制劑種類繁多，營養效果因不同疾病而又差異較大，其中瑞先為整蛋白型腸內營養乳劑，富含膳食纖維、高能量、高蛋白及特殊的改良脂肪成份，并適量添加維生素和微量元素等，屬高能量纖維型濃縮營養配方。適合于需要長期營養支持的患者，具有良好的腸道耐受性，可減少腹瀉發生[8]；瑞素是營養完全的營養制劑，可提供人體必需的營養物質和能量，滿足患者對必需氨基酸、必需脂肪酸、維生素、礦物質和微量元素的需要，但不含膳食纖維，適用于有胃腸道功能的營養不良或攝入障礙的患者，一般不適用需長期營養治療的患者，否則應選用含纖維的營養制劑。

本研究結果顯示，腦損傷應激期蛋白質分解代謝大于合成代謝；應激期過后，合成代謝增強，含氮量高的高蛋白營養制劑瑞先可促進蛋白質合成，減輕低蛋白血癥程度，提示早期給予患者瑞先EN支持比瑞素更能顯著減輕營養不良發生。

有多項研究發現，血清TG與腦卒中的嚴重程度和預后呈明顯負相關[9，10]，而TC>7.0或8.0mmol/L時，缺血性腦卒中危險性才顯著增高[11]。本研究中，瑞先EN組TG、TC、HDL、LDL水平均高于瑞素EN組，說明瑞先營養制劑中含有的大量中鏈三酰甘油可改善腦卒中病人的血脂水平而不增加其危險性。瑞先EN組的感染率和胃腸道并發癥的發生率明顯低于瑞素EN組，說明瑞先含豐富的膳食纖維，有利于維持患者腸道結構和功能，適于長期應用。

參考文獻

[1]Dennis M. Food Trial Collaboration Poor nutrition status on ad_mission predicts poor outcomes after stroke_Observational data from the food trial[J]. Stroke，2003，34（6）：1450-1455.

[2]萬獻堯，李元忠，湯耀卿，等.危重病人營養支持指導意見（2006）[C].中華醫學會重癥醫學分會，2006.5.

[3]Rincon F， Mayer SA. Clinical review：Critical care management of spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Crit Care，2008，12（6）：237-251.

[4]White GN. Dysphagia： causes， assessment， treatment， and management[J]. Geriatrics，2008，63（5）：15-20.

[5]郝冬琳，王立惠，嚴玲.早起吞咽訓練對腦瘁中后吞咽障礙的療效觀察[J].中國全科醫學，2009，12（12）：2153.

[6]宋士萍，許明杰，呂瑩.伴吞咽困難的急性腦卒中患者開展早期腸內營養的臨床價值[J].中國全科醫學，2010，5（14）：1505-1507.

[7]Dennis M， Lewis S， Cranswick G'Forbes J. FOOD： a multicentre randomized trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke[J]. Health Techno Assess，2006，10（2）：iii_iv，ix_x，1-120.

[8]朱維銘，李寧，曹斌.等.含中長鏈或長鏈酰甘油的腸內營養制荊臨床應用的比較研究[J].腸外與腸內營養，2002，9（3）：135-137.

[9]Weir CJ， Sattar N， Waiters MR， et al. Low triglycefide，not low cholesterol concentration， independently predicts poor outcome following acute stroke[J]. Cerebrovasc，2003，16（1）：76-82.

[10]Dziedzic T， Slowik A， Gryz EA. Lower flernm triglycefide level is associated viith increased stroke severity[J]. Stroke，2004，35（6）：151-152.

[11]Leppala JM， Virtamo J， Fogelholm R， et al. Different risk factors for different stroke subtypes association of blood pressure，tholesterol and antioxidants[J]. Stroke，1999，30（12）：2535-2540.

（收稿日期：2014_3_18）

有研究表明，早期規范持續的腸內營養治療可以及時改善患者的營養狀況、電解質紊亂，促進胃腸黏膜的生長和刺激黏液細胞的代謝，減少腸壁滲透性及壁絨毛萎縮，維持腸道正常菌群等，從而提高機體免疫力，降低感染性并發癥，促進神經功能恢復[6]。對于營養不良或有吞咽困難的腦卒中患者，早期給予持續的腸內營養可以使腦卒中死亡率下降[7]。

EN制劑種類繁多，營養效果因不同疾病而又差異較大，其中瑞先為整蛋白型腸內營養乳劑，富含膳食纖維、高能量、高蛋白及特殊的改良脂肪成份，并適量添加維生素和微量元素等，屬高能量纖維型濃縮營養配方。適合于需要長期營養支持的患者，具有良好的腸道耐受性，可減少腹瀉發生[8]；瑞素是營養完全的營養制劑，可提供人體必需的營養物質和能量，滿足患者對必需氨基酸、必需脂肪酸、維生素、礦物質和微量元素的需要，但不含膳食纖維，適用于有胃腸道功能的營養不良或攝入障礙的患者，一般不適用需長期營養治療的患者，否則應選用含纖維的營養制劑。

本研究結果顯示，腦損傷應激期蛋白質分解代謝大于合成代謝；應激期過后，合成代謝增強，含氮量高的高蛋白營養制劑瑞先可促進蛋白質合成，減輕低蛋白血癥程度，提示早期給予患者瑞先EN支持比瑞素更能顯著減輕營養不良發生。

有多項研究發現，血清TG與腦卒中的嚴重程度和預后呈明顯負相關[9，10]，而TC>7.0或8.0mmol/L時，缺血性腦卒中危險性才顯著增高[11]。本研究中，瑞先EN組TG、TC、HDL、LDL水平均高于瑞素EN組，說明瑞先營養制劑中含有的大量中鏈三酰甘油可改善腦卒中病人的血脂水平而不增加其危險性。瑞先EN組的感染率和胃腸道并發癥的發生率明顯低于瑞素EN組，說明瑞先含豐富的膳食纖維，有利于維持患者腸道結構和功能，適于長期應用。

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[11]Leppala JM， Virtamo J， Fogelholm R， et al. Different risk factors for different stroke subtypes association of blood pressure，tholesterol and antioxidants[J]. Stroke，1999，30（12）：2535-2540.

（收稿日期：2014_3_18）

有研究表明，早期規范持續的腸內營養治療可以及時改善患者的營養狀況、電解質紊亂，促進胃腸黏膜的生長和刺激黏液細胞的代謝，減少腸壁滲透性及壁絨毛萎縮，維持腸道正常菌群等，從而提高機體免疫力，降低感染性并發癥，促進神經功能恢復[6]。對于營養不良或有吞咽困難的腦卒中患者，早期給予持續的腸內營養可以使腦卒中死亡率下降[7]。

EN制劑種類繁多，營養效果因不同疾病而又差異較大，其中瑞先為整蛋白型腸內營養乳劑，富含膳食纖維、高能量、高蛋白及特殊的改良脂肪成份，并適量添加維生素和微量元素等，屬高能量纖維型濃縮營養配方。適合于需要長期營養支持的患者，具有良好的腸道耐受性，可減少腹瀉發生[8]；瑞素是營養完全的營養制劑，可提供人體必需的營養物質和能量，滿足患者對必需氨基酸、必需脂肪酸、維生素、礦物質和微量元素的需要，但不含膳食纖維，適用于有胃腸道功能的營養不良或攝入障礙的患者，一般不適用需長期營養治療的患者，否則應選用含纖維的營養制劑。

本研究結果顯示，腦損傷應激期蛋白質分解代謝大于合成代謝；應激期過后，合成代謝增強，含氮量高的高蛋白營養制劑瑞先可促進蛋白質合成，減輕低蛋白血癥程度，提示早期給予患者瑞先EN支持比瑞素更能顯著減輕營養不良發生。

有多項研究發現，血清TG與腦卒中的嚴重程度和預后呈明顯負相關[9，10]，而TC>7.0或8.0mmol/L時，缺血性腦卒中危險性才顯著增高[11]。本研究中，瑞先EN組TG、TC、HDL、LDL水平均高于瑞素EN組，說明瑞先營養制劑中含有的大量中鏈三酰甘油可改善腦卒中病人的血脂水平而不增加其危險性。瑞先EN組的感染率和胃腸道并發癥的發生率明顯低于瑞素EN組，說明瑞先含豐富的膳食纖維，有利于維持患者腸道結構和功能，適于長期應用。

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[6]宋士萍，許明杰，呂瑩.伴吞咽困難的急性腦卒中患者開展早期腸內營養的臨床價值[J].中國全科醫學，2010，5（14）：1505-1507.

[7]Dennis M， Lewis S， Cranswick G'Forbes J. FOOD： a multicentre randomized trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke[J]. Health Techno Assess，2006，10（2）：iii_iv，ix_x，1-120.

[8]朱維銘，李寧，曹斌.等.含中長鏈或長鏈酰甘油的腸內營養制荊臨床應用的比較研究[J].腸外與腸內營養，2002，9（3）：135-137.

[9]Weir CJ， Sattar N， Waiters MR， et al. Low triglycefide，not low cholesterol concentration， independently predicts poor outcome following acute stroke[J]. Cerebrovasc，2003，16（1）：76-82.

[10]Dziedzic T， Slowik A， Gryz EA. Lower flernm triglycefide level is associated viith increased stroke severity[J]. Stroke，2004，35（6）：151-152.

[11]Leppala JM， Virtamo J， Fogelholm R， et al. Different risk factors for different stroke subtypes association of blood pressure，tholesterol and antioxidants[J]. Stroke，1999，30（12）：2535-2540.

（收稿日期：2014_3_18）