慢性心力衰竭的辨治心得

江承書

【摘要】本文主要介紹作者慢性充血性心力衰竭的辨證論治經(jīng)驗。提出了對病人要全面把握病因病機，審癥求因；概括心衰的病機為本虛標實，以心之陽氣（或兼心陰）虧虛為本，淤血水停或挾痰濁等為標；治療上要分清虛實，辨明標本主次，做到病證結合，把握細節(jié)，注重治未病。

【關鍵詞】心衰；病因病機；本虛標實；病證結合；治未病

【中圖分類號】R541.6+1【文獻標識碼】B

慢性充血性心力衰竭（CHF 以下簡稱"心衰"）是由心臟結構性或功能性疾病導致的一組復雜的臨床綜合征，是心臟病末期導致心功能不全，是一種進行性病變。其5年存活率與惡性腫瘤相近，[1]是臨床上常見的急危重癥。今將其辨證論治經(jīng)驗介紹于后，以求拋磚引玉。

一、病因病機

心衰的主要原因有外邪侵襲，勞欲所傷，情志失調(diào)，飲食不節(jié)等[2]。病因可單獨致病，亦可以多因素同時致病。其病因既是致病因素，往往也是病情加重因素。本病病位在心，關乎于腎，涉及肝、脾、肺、，與氣（陽）、血、水關系密切。《內(nèi)經(jīng)》云："五臟相通"，五臟是一個相互關聯(lián)的整體，在心衰的發(fā)展、演變中相互為患。針對每一個病人，要詳察其致病病因及其傳變特點。如肺病久深，肅降無能，治節(jié)失利，通調(diào)水道無功，水津不布，瘀、水、痰內(nèi)結，遏傷心陽，心陽不振，氣血運行無力，發(fā)為心衰。腎精久虧，命門火衰，火衰則氣化不利，水飲內(nèi)停，水不濟火，心體失養(yǎng)，心氣虧虛，瘀水停聚，水飲凌心而成心衰。又如"脾病不能為胃行其津液，氣日已久，脈道不利"。水濕、痰飲停聚，耗傷心陽，久成心衰。對于心衰病人，必須詳察病因，把握心衰的病情脈絡，這樣才能在治療上起到事半功倍的效果。

本病病機概括為本虛標實。以心之陽氣（或兼心陰）虧虛為本，淤血水停為標。水飲停聚，久聚為痰濁，故痰濁亦可看做是本病之標，提示著心衰病程纏綿頑固與病情兇危。心陽虧虛是心衰之內(nèi)因，是心衰發(fā)病及轉歸預后的決定因素。標實是本虛發(fā)展的結果，也是本虛的加重和惡化因素。本病常虛實夾雜，兼夾癥多，總的來看，仍要抓住虛實兩端。虛以陽氣虛為主，有時并存陰虛；實以血瘀為首，其次水飲，其次痰濁。虛實之間常相互為患，互為因果。陽氣虧虛，瘀水停聚，形成水腫，水腫形成與肺、脾、腎三臟相關，"其標在肺，其本在腎，其制在脾"。心衰水腫的根本原因在心陽不振，瘀、水、痰繼發(fā)于心陽不足，形成后又反過來損傷心陽，形成由虛致實，進一步造成由實致更虛的惡性病理循環(huán)。不同的病人或同一病人在不同的時期其病因病機不盡相同，辨證時必須審癥求因。

二、辨證論治

本病的辨證要弄清虛實，辨明標本主次，理順氣血陰陽虧虛之不同，以及心臟與何臟虧虛為主。心衰以心陽虧虛為本，往往兼夾肺氣虛、腎陽虛、氣陰虧虛等。同時要分清標實在哪？與何臟相關？以何為標？或瘀血、或水飲、或痰濁、或氣滯。虛則補之，實則瀉其有余，虛實夾雜者攻補兼施。心主血脈，心氣虧虛，心陽不振，血脈不利，為瘀為水。故氣（陽）虛血瘀是心衰的基本病理證型。心衰者都有不同程度的血脈瘀滯，故其治療重點是調(diào)補心臟氣血陰陽，以溫補益氣為根本，以活血化瘀為主干，以利水、祛痰、除濕等之法作為結合不同病證的隨機選項。對于水飲凌心射肺、陰陽離絕之急危重癥，應急則治標，中西醫(yī)結合治療。

三、病證結合

本病病因病機復雜，疾病的發(fā)展演變因個體差異而證型不一，臨床上往往存在多證相兼的復合證型。故治療上要方案個體化，同一病人，在不同時期，不同的誘因下證型有差異，辨治時要仔細審察，靈活應對。結合西醫(yī)學的檢查、診斷和用藥，使中西醫(yī)在治療上有機結合，做到辨病與辯證相統(tǒng)一。如冠心病心衰者，多有冠脈痹阻，多見氣虛挾痰、痰瘀互結、寒凝氣滯，宜在益氣活血中，佐以理氣祛痰、通陽散結之品。風心病心衰者，常有風寒濕邪伏留，反復發(fā)作，治宜加用祛風除濕之品如：威靈仙、桑寄生、豨簽草、防風、雞血藤等。肺心病心衰者，常伴頑痰、伏飲，肺腎虧虛，宜加用祛痰化飲、溫腎納氣、降氣平喘之法。擴張型心肌病心衰者，宜重用益氣溫陽之黃芪、人參、淫羊藿、制附片等品。高血壓心衰者，大多肝陽偏亢，治宜佐用平肝潛陽之法，挾痰濁者宜祛痰降濁。伴糖尿病者，多挾氣陰兩虛，治宜佐益氣生津、滋陰潤燥之品。重視心衰病人的基礎性疾病的治療，體現(xiàn)了治病求本的思想，不僅能使方案更完備，有時能取得意外的療效。

四、治未病，防傳變

本病發(fā)展演變迅速，在不同的發(fā)展轉變階段存在不同的主要矛盾和兼證，且在治療中有時主次易位，標實更替。治療中要把握主證，重視細節(jié)，知其傳變，要有治未病的思想，提前防范。如肺心病右心衰病人，經(jīng)溫陽利水后，水腫消退，喘息好轉，但痰瘀表現(xiàn)突出，此時應重視祛瘀化痰，水、痰、瘀標實去除，但心肺氣虛又為突出證，又宜溫心陽、補肺氣，此時若天氣變化，應防外感引動伏痰，提前干預。有的心衰病人病情緩解期向急性加重期轉變時，征兆不明顯，常以納差、腹脹或"心下痞"為信號，此時不宜從脾胃論治，而應溫陽、利水、活血，心陽振，水飲除，血脈利，則腹脹、納差、痞滿消失。另外，良好的家庭和社會環(huán)境，愉悅的情志，定期的醫(yī)療隨訪，可減緩病情加重，提高生活質(zhì)量，延長病人的生存期，這也應引起高度重視。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會心血管病學分會；中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志，2007，3，5（12）：1076-1095.

[2] 蔡光先.中西醫(yī)結合內(nèi)科學. 中國中醫(yī)藥出版社，2005，8（1）：146.