剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥治療36例臨床效果觀察

王蕾

【摘要】 目的 探討剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥的診斷及治療方法。方法 分析剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥36例患者的臨床資料。結果 切口瘢痕處出現腫塊， 并伴有與月經周期關系密切的疼痛者共28例， 占77.78%；所有患者均通過手術治療， 術中完整切除病灶， 同時切除病灶外緣1～1.5 cm正常組織。結論 切口瘢痕處出現腫塊， 并伴有與月經周期關系密切的疼痛， 可以作為腹壁切口子宮內膜異位癥的一項重要診斷標準， 治療方法首選手術治療。

【關鍵詞】 腹壁切口子宮內膜異位癥；剖宮產；診斷；治療

具有生長功能的子宮內膜組織（腺體和間質）， 出現在子宮腔被覆內膜及宮體肌層以外的其他部位時， 稱為子宮內膜異位癥[1]。異位的內膜組織絕大多數位于盆腔內， 剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥是子宮內膜異位癥的其中一種特殊類型， 主要發病原因與醫源性因素有關， 近年來伴隨著剖宮產手術的不斷增加， 腹壁切口子宮內膜異位癥的發病率亦呈上升趨勢。本文分析了沈陽市婦嬰醫院2010年5月～2013年3月收治的腹壁切口子宮內膜異位癥36例患者的資料。探討剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥的臨床診斷和治療方案。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 36例患者， 年齡27～40歲， 發病的潛伏期為1個月～8年， 一次剖宮產史32例， 兩次剖宮產史4例。其中4例患者為本院剖宮產， 其余32例患者為外院剖宮產。所有的患者手術后均送病理檢查， 確診為子宮內膜異位癥。

1. 2 臨床表現及檢查 患者腹壁切口局部可以觸到腫塊， 其中28例患者伴隨有不同程度的月經期切口瘢痕處疼痛， 月經期前和（或）月經期時腫塊增大， 疼痛明顯， 可呈現進行性加重趨勢。月經期后腫塊逐漸縮小， 疼痛可逐漸緩解， 月經期后3～7 d切口瘢痕處疼痛消失， 具有典型的周期性。隨著病程延長， 疼痛加重， 腹壁切口部位的腫塊逐漸增大。其余8例患者僅有隱痛或勞累后隱痛。體征：36例患者均為橫切口， 病灶位于手術瘢痕部位的一側、中央或附近， 腫塊呈橢圓形或圓形， 形態不規則， 邊界欠清晰， 質地堅韌， 活動性差， 腫塊大多數為單個， 僅4例患者捫及2個。術前查體測量腫塊最大徑線1.5～6 cm， 有不同程度的觸痛。病灶位于深部的患者皮膚色澤未見異常， 位置表淺和病變時間長者因含鐵血黃素的沉積而呈棕色或黃褐色。輔助檢查：彩超提示均為低回聲或偏低回聲結節， 形態不規整， 邊界不清晰， 可見散在血流信號。患者的臨床資料詳細情況：32例進行過1次剖宮產， 有4例進行過2次剖宮產手術， 腫塊數量：32例有1個腫塊， 4例有2個腫塊；病灶侵及位置情況：皮下脂肪層， 筋膜層， 腹直肌的例數分別為4例， 4例， 24例和4例；28例伴有周期性疼痛， 8例則沒有周期性疼痛發生。

1. 3 治療方法 2例患者術前曾于外院應用藥物治療， 無效果。全部36例患者行手術治療， 手術采用聯合阻滯麻醉， 術中均于病灶邊緣外1～1.5 cm完整切除病灶。均采用褥式縫合法。術中見腫塊位于皮下4 例， 位于脂肪層4例， 深達筋膜層24 例， 侵及腹直肌4 例。

2 結果

36例患者全部通過手術治療， 手術中病灶均被一次性完整切除， 術后傷口愈合良好， 術后均行病理檢查， 證實術前臨床診斷。術后1年進行隨訪， 全部患者未見復發。

3 討論

3. 1 發病機制 腹壁切口子宮內膜異位癥的發病機制目前尚不明確。高發人群為育齡期婦女， 76%的患者發病年齡在25～45 歲， 多生育婦女的發病率明顯低于生育少、生育晚的婦女。國外文獻報道剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥的發病率為0.03%～10.00%[2]。目前普遍認為腹壁切口子宮內膜異位癥主要是由于手術中醫源性播散造成的[3]。可能導致剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥的因素有：①徒手剝離胎盤；②術中反復擦拭宮腔；③剖宮產術中未注意保護切口創面；④進行子宮縫合時， 可吸收線及縫針穿透了子宮內膜等。由于異位的子宮內膜有周期性出血， 且周圍的組織纖維化， 形成了大小不等的腫塊， 在剖宮產手術后數月或者數年， 患者可在腹壁切口瘢痕處出現病灶， 典型表現為切口深部有硬結， 不活動。病灶位于皮下、筋膜或肌肉中。于月經期時患者可有疼痛感覺， 皮膚表面可沒有特殊表現。異位病灶如果位置表淺， 可以侵犯甚至穿透皮膚組織， 月經期時可以見到病灶出血。病灶切面可略帶黃色或呈灰白色。

3. 2 診斷與鑒別診斷 根據患者的病史以及典型臨床表現， 一般即可做出腹壁切口子宮內膜異位癥的診斷， 腹壁切口子宮內膜異位癥的臨床特點：①疾病發生在剖宮產術后或剖宮取胎術后， 腹部切口處出現腫塊， 伴有與月經周期關系密切的疼痛， 隨著月經周期的變化， 腫塊的大小出現變化；②B超提示腫塊為低回聲或偏低回聲， 形態不規整， 邊界不清晰， 可見散在血流信號。上述兩項可作為腹壁子宮內膜異位癥的重要診斷標準， 確診需依靠術后的病理診斷。腹壁切口子宮內膜異位癥顯微鏡下的典型結構是在病灶中可見到子宮內膜上皮、內膜腺體或腺樣結構。鑒別診斷常見的有切口縫線肉芽腫、切口疝、切口血腫、切口膿腫以及腹壁腫瘤（包括皮脂腺囊腫、纖維瘤、脂肪瘤、肉瘤、淋巴瘤及轉移性腫瘤）等。切口膿腫有紅、腫、熱、痛等炎癥征象， 且多有膿性分泌物滲出；腹壁腫瘤， 可以利用B超、CT、核磁共振成像（MRI）及針吸細胞學等協助診斷及鑒別診斷。

3. 3 治療 治療方法包括手術治療及保守治療。幾乎所有的相關文獻報道均認為手術治療的效果要明顯優于保守治療效果。藥物保守治療的療效欠佳的原因可能是由于大量結締組織包圍異位病灶， 藥物很難滲透到局部發揮作用， 而且停藥容易復發。因此， 首選的治療方法為手術治療。手術時應該盡可能切除干凈病灶， 并切除病灶周圍部分正常組織， 有文獻報道手術需要至少切除病灶周圍0.5 cm的正常組織， 但是術中應預防因切除范圍過大， 導致切口縫合困難。本院患者在手術時至少在病灶邊緣外1～1.5 cm完整切除。術后1年進行隨訪， 全部患者未見復發。本院患者在縫合時均采用褥式縫合方法， 如術中切口縫合困難， 應該使用補片， 有利于術后恢復， 防止切口疝的形成。

3. 4 預防 首先是嚴格掌握剖宮產手術指征， 降低剖宮產率。其次， 剖宮產術中應注意以下幾點：①術中應注意切口創面的保護， 防止子宮內膜種植在腹壁組織；②在徒手行胎盤剝離之后， 應及時更換手套；③在子宮縫合時， 縫線應盡量避免穿透子宮內膜， 縫合子宮后剩余的縫線應丟棄；④避免反復擦拭宮腔， 進入宮腔的敷料不應再使用；⑤縫合腹膜后， 可用生理鹽水認真清洗切口創面， 尤其是切口的兩側角部。

參考文獻

[1] 崔恒.子宮內膜異位癥和子宮腺肌病. //豐有吉， 沈鏗.婦產科學.北京：人民衛生出版社， 2005：357.

[2] Wolf GC， Singh KB.Cesarean scar endometriosis： a review.Obstet Gynecol Surv， 1989， 44（2）：89-95.

[3] 曹澤義.中華婦產科學.北京：人民衛生出版社， 1999：1267-1270.

[收稿日期：2014-04-22]endprint