42例節(jié)育器異位診療分析

趙紅利?龔鈿?徐曦

[摘要] 目的 探討宮內(nèi)節(jié)育器異位的原因、診斷方法，分析IUD異位的危險(xiǎn)因素、處理方法。 方法 回顧性分析42例節(jié)育器異位的臨床資料。 結(jié)果 愛母環(huán)占61.90% （26/42），O形環(huán)占28.57% （12/42），T環(huán)形占4.76%（21/42），吉妮環(huán)占4.76% （2/42）；愛母環(huán)發(fā)生異位的機(jī)率明顯高于其它類型節(jié)育器；位于子宮肌層內(nèi)30例，穿破漿膜層4例；子宮外異位：位于盆腔內(nèi)6例，闊韌帶后葉3例；愛母環(huán)的一條金屬臂穿入乙狀結(jié)腸1例，穿入宮旁1例，1例位于右上腹大網(wǎng)膜內(nèi)，1例位于腸管表面。取器方式利用宮腔鏡、腹腔鏡、宮腹腔鏡聯(lián)合、膀胱鏡及開腹等方式，均成功。有隨訪記錄的14例占33.4%，其中，術(shù)后1+月隨訪3例占7.1%，1年內(nèi)隨訪者有12例占21.4%，3年內(nèi)隨訪者2例占4.8%，無隨訪者28例占66.7%。節(jié)育環(huán)異位穿孔率無隨訪者高于有隨訪記錄者。在節(jié)育器異位患者中，上環(huán)后有再次妊娠15例占35.7%。結(jié)論 選擇合適的節(jié)育器，適宜的安環(huán)時(shí)間可減少節(jié)育器異位的發(fā)生。充分術(shù)前評(píng)估，選擇適宜的手術(shù)方式、及時(shí)、合理轉(zhuǎn)換術(shù)式是取環(huán)成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 宮內(nèi)節(jié)育器；異位；診斷；治療

[中圖分類號(hào)] R169.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）16-194-04

Clinical analysis of 42 cases with intrauterine contraceptive device ectopic

ZHAO Hongli GONG Dian XU Xi

Department of Gynaecology， Meishan City People's Hospital， Meishan 620010， China

[Abstract] Objective To investigate the causes and diagnostic methods of IUD ectopic， and analyze the risk factors and processing method of the IUD ectopic. Methods 42 cases clinical data of IUD ectopic were retrospectively analyzed. Results The MCU IUD was 61.90% （26/42）， O ring was 28.57% （12/42）， T ring was 4.76% （21/42）， and Jeanne ring was 4.76% （2/42）. The probability of MCU IUD ectopic was higher than other types of IUD ectopic. 30 rings were in the muscular layer of uterus， and 4 rings were perforation of serosa. Ectopic： 6 cases located in the pelvic cavity， and the posterior leaf of the broad ligament in 2 cases. MCU IUD ectopic： 1 case was a metal arm into the sigmoid colon， and 1 case was into the palace， 1 case was located in the right upper quadrant of the greater omentum， and 1 case was in the intestinal surface. Taken ring surgeries were successful through hysteroscopy， laparoscopy， hysteroscopy combined with laparoscopy， cystoscopy， and open way. 14 cases of follow-up accounted for 33.4%， including 3 cases follow-up accounted for 7.1% after operation 1+ months， 12 cases of 1 years follow-up accounted for 21.4%， 2 cases of 3 years follow-up accounted for 4.8%. 28 patients who was no follow-up accounted for 66.7%. The IUD ectopic perforation rate without follow-up was higher than that with follow-up records. In the IUD ectopic patients， 15 cases who were pregnancy accounted for 35.7%. Conclusion Fit IUD and appropriate time to ring can reduce the occurrence of ectopic IUD. It is the key to the successful that fully preoperative evaluation and choice of surgical approach， appropriate and timely conversion operation.

[Key words] Intrauterine contraceptive device； Ectopic； Diagnosis； Treatment

宮內(nèi)節(jié)育器是使用我國(guó)生育期婦女最廣泛的避孕方法。據(jù)估計(jì)，目前中國(guó)的已婚育齡婦女?dāng)?shù)約有2.58億使用IUD的婦女約1.3億，約占全世界使用總數(shù)的80%[1]。隨著IUD品種類型的增多及使用年限的限制，放置宮內(nèi)節(jié)育器后并發(fā)癥發(fā)生率有所提高。如脫落異位、異常出血、腰腹疼痛、白帶增多甚至腹腔穿孔、臨近組織器官損傷等。尤其是無癥狀的脫落異位腹腔導(dǎo)致非意愿妊娠的危險(xiǎn)，給育齡婦女的身心健康造成一定的影響。導(dǎo)致宮內(nèi)節(jié)育器異位原因有可能與醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、操作經(jīng)驗(yàn)不足或婦女自身因素以及環(huán)型選擇、放環(huán)時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。目前可供選擇使用的節(jié)育器種類不斷更新，如較早使用惰性金屬單環(huán)、麻花環(huán)、混合環(huán)、宮形環(huán)，因避孕效果較差，國(guó)內(nèi)已趨淘汰。而以活性節(jié)育器取代之。活性節(jié)育器是利用節(jié)育器為載體，帶銅或鋅等金屬、孕激素、止血藥及磁性材料等[2]。置入宮腔后能緩慢釋放活性物質(zhì)從而增加避孕效果，降低副作用。各型環(huán)的優(yōu)缺點(diǎn)不一，本研究回顧42例IUD異位患者的臨床資料，分析異位原因，探討取器方法，以便在臨床工作中選擇環(huán)型方面進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用查閱病案的方法，查閱我院2009年1月～2013年12月42例節(jié)育器異位患者病歷。患者年齡在24～56歲，平均（39.4±3.5）歲。已絕經(jīng)者占23.8%（10/42）；陰道分娩和剖宮產(chǎn)各占57.1%（24/42）、42.9%（18/42）；放置宮內(nèi)節(jié)育器有7d～30年，平均放置時(shí)間（9.1±2.2）年。哺乳期放置24例占57.1%，人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)放置2例占4.8%，剖腹產(chǎn)術(shù)時(shí)放置1例占2.4%。放置宮內(nèi)節(jié)育器患者有腰腹墜痛者42例占68.0%，覺尿頻尿痛者3例占5%，無癥狀者17例占27.0%。

1.2 臨床診斷

42例節(jié)育器異位嵌頓穿孔均由B超、宮腹腔鏡、X線或剖腹探查，結(jié)合取環(huán)失敗病史，婦科檢查，依據(jù)X片和彩超檢查確定IUD形態(tài)，異位部位以及是否斷裂。其中有癥狀就診者30例占73.8%，無癥狀在體檢時(shí)無意發(fā)現(xiàn)12例占26.2%。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)IUD異位的部位及合并癥不同采取宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、宮、腹腔鏡聯(lián)合診治術(shù)，膀胱鏡手術(shù)或開腹手術(shù)等方式。節(jié)育環(huán)異位子宮淺肌層，則可直接從陰道取出，必要時(shí)可拉直環(huán)絲剪斷抽出，術(shù)后注意檢查環(huán)的完整性。節(jié)育環(huán)位于子宮深肌層或腹腔內(nèi)，一般采用腹腔鏡或?qū)m腔鏡或直接剖腹探查取出，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。宮腔鏡手術(shù)取出先用米索前列腺素200ug軟化宮頸，2h后用5%葡萄糖液作膨?qū)m液，宮壓在80～120mm Hg宮頸注射5%利多卡因5mL，擴(kuò)張宮頸至7號(hào)以上，在宮腔鏡檢查下取出斷裂嵌頓節(jié)育環(huán)[3]。

1.4 預(yù)防方法

基層醫(yī)師要加強(qiáng)學(xué)習(xí)積累經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥。術(shù)前摸清子宮位置，操作時(shí)避免粗暴，對(duì)高危手術(shù)對(duì)象如哺乳期子宮、瘢痕子宮、子宮極度前屈后屈、宮頸口過緊等應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后作好宣傳，如有異常陰道流血、腰腹酸痛、酸脹等需隨診。如無不適者，上環(huán)術(shù)后1+月、3+月、6+月各隨診一次，以后每年隨診1次。做到以上幾點(diǎn)，將在定程度上預(yù)防絕節(jié)育環(huán)異位穿孔的發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 IUD類型

愛母環(huán)占61.90%（26/42），O形環(huán)占28.57%（12/42），T環(huán)形占4.76%（21/42），吉妮環(huán)占4.76%（2/42）。

2.2 異位部位

位于子宮肌層內(nèi)30例，穿破漿膜層4例；子宮外異位：位于盆腔內(nèi)6例，闊韌帶后葉3例；愛母環(huán)的一條金屬臂穿入乙狀結(jié)腸1例，穿入宮旁1例，1例位于右上腹大網(wǎng)膜內(nèi)，1例位于腸管表面。

2.3 手術(shù)方式

32例經(jīng)宮腔鏡一次性取出，3例愛母環(huán)穿入乙狀結(jié)腸者行宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查術(shù)發(fā)現(xiàn)腸穿孔，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹取環(huán)，仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)腸穿孔并非一處，最多一例有4處穿孔，術(shù)中及時(shí)行腸修補(bǔ)。1例愛母環(huán)穿透子宮漿膜層，合并早孕，行腹腔鏡監(jiān)測(cè)下取環(huán)+人工流產(chǎn)術(shù)。1例異位于大網(wǎng)膜者行宮、腹腔鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)節(jié)育器，中轉(zhuǎn)開腹后用手探查發(fā)現(xiàn)。3例異位于闊韌帶后葉及1例異位于腸表面行腹腔鏡取環(huán)。1例院外取環(huán)導(dǎo)致子宮穿孔、取環(huán)鉤嵌頓、腸穿孔，直接開腹手術(shù)取出節(jié)育器及取環(huán)鉤，并行腸修補(bǔ)術(shù)。節(jié)育器異位部位與取器方法見表1。

2.4 隨訪率

有隨訪記錄的14例占33.4%，其中，術(shù)后1+月隨訪3例占7.1%，1年內(nèi)隨訪者有12例占21.4%，3年內(nèi)隨訪者2例占4.8%，無隨訪者28例占66.7%。節(jié)育環(huán)異位穿孔率無隨訪者高于有隨訪記錄者。在節(jié)育器異位患者中，上環(huán)后有再次妊娠15例占35.7%。

3 討論

宮內(nèi)節(jié)育器是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)、可逆的避孕方法。但也存在著異常出血、疼痛、異位穿孔、感染、嵌頓、帶環(huán)受孕等并發(fā)證，本資料顯示，愛母宮內(nèi)節(jié)育器異位穿孔率較高，無隨訪患者異位穿孔率較高于定期隨訪者。所以，節(jié)育器異位穿孔與放置技術(shù)、環(huán)型選擇、放置時(shí)間均有關(guān)系。愛母宮內(nèi)節(jié)育器是近年來廣泛應(yīng)用的新型記憶性合金宮內(nèi)節(jié)育器，環(huán)體呈V型，與宮腔形態(tài)一致，兩臂端有固壓銅粒，Ⅰ型兩臂各1粒，Ⅱ型兩臂各2粒。因其支架為記憶合金，順應(yīng)性好，能在人體體溫環(huán)境下保持不變形，具有堅(jiān)韌、耐腐蝕和彈性好的特點(diǎn)，兩臂端銅離子被送置到兩子宮角處，形成銅離子高濃度區(qū)，有效干擾精子進(jìn)入和胚胎著床，起到較好的避孕作用[4]。因有上述優(yōu)勢(shì)，近年被大小醫(yī)院廣泛使用，本院62例節(jié)育器異位中有30例愛母環(huán)，所占比例較高，可能因愛母環(huán)宮內(nèi)節(jié)育器硬度大，對(duì)子宮肌層的機(jī)械性壓力大，且受力面相應(yīng)較小易導(dǎo)致對(duì)宮壁機(jī)械性損傷而移位、嵌頓或穿孔，如遇哺乳期，人工流產(chǎn)術(shù)后婦女子宮軟，愛母環(huán)宮內(nèi)節(jié)育器支架纖細(xì)，兩角跨度大，刺激子宮肌壁，子宮收縮后可導(dǎo)致兩擘穿孔異位的可能性更大，如醫(yī)務(wù)人員放置技術(shù)不熟練、經(jīng)驗(yàn)不豐富，對(duì)子宮腔深度探查不清，捫不清子宮位置屈曲度，置器時(shí)動(dòng)作粗暴，均易導(dǎo)致節(jié)育環(huán)異位，所以遇哺乳期子宮較軟或?qū)m腔較小，瘢痕子宮等盡量避免使用愛母環(huán)及T形環(huán)等有長(zhǎng)臂的環(huán)[5]。上環(huán)術(shù)后隨訪不力，也是異位穿孔的原因之一，上環(huán)術(shù)后1+月內(nèi)是節(jié)育環(huán)脫落、異位的高發(fā)期，隨診時(shí)如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)補(bǔ)救，可避免更嚴(yán)重事故的發(fā)生。

3.1 IUD異位的原因及注意事項(xiàng)

本研究數(shù)據(jù)顯示采用愛母環(huán)（V型）的患者發(fā)生異位嵌頓的比例明顯高于其他類型節(jié)育器，且易發(fā)生周圍臟器的損傷。愛母環(huán)易發(fā)生易位考癥可能與其形狀有關(guān)，放置時(shí)其兩金屬臂易穿入子宮肌層，甚至穿出子宮損傷周圍臟器，IUD異位的相關(guān)因素還有：（1）子宮位置不佳，放置IUD時(shí)動(dòng)作不夠輕柔；（2）哺乳期，人流后子宮壁軟，易于穿透；（3）放置IUD時(shí)對(duì)子宮壁的直接損傷和IUD對(duì)子宮壁的慢性侵蝕作用可能引起IUD異位[6]；（4）絕經(jīng)后子宮萎縮，宮腔變小，IUD易嵌入肌層造成取器困難，應(yīng)在絕經(jīng)后1年內(nèi)取出[7]；（5）此外瘢痕子宮易造成節(jié)育器異位，異位還可能與子宮的自然收縮、膀胱收縮、內(nèi)臟蠕動(dòng)和腹腔液的流動(dòng)等有關(guān)[8]。

預(yù)防IUD異位的注意事項(xiàng)：（1）選擇合適類型、大小和優(yōu)質(zhì)的IUD，愛母環(huán)因其形狀特殊，且為金屬環(huán)，放置時(shí)易于穿入子宮肌層，甚至穿出子宮，故哺乳期、人工流產(chǎn)后、瘢痕子宮、子宮位置特殊的女性盡量不選擇愛母環(huán)，而選擇其他類型節(jié)育器；（2）嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，探明子宮位置和大小，放置時(shí)動(dòng)作輕柔；（3）提高基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)IUD異位的認(rèn)識(shí)，對(duì)取器困難者，應(yīng)避免反復(fù)取環(huán)及暴力操作，以減少不必要的取器斷裂、子宮穿孔及周圍臟器損傷；（4）絕經(jīng)后女性應(yīng)于1年內(nèi)及時(shí)取出。

3.2 異位IUD的取出方式

在婦科微創(chuàng)手術(shù)開展以前，異位的IUD需開腹或經(jīng)陰道手術(shù)，損傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)，患者心理負(fù)擔(dān)重。宮腔鏡及腹腔鏡技術(shù)的問世為IUD異位的診治提供了新的方法[9]。宮腔鏡取環(huán)過程中可了解宮腔內(nèi)情況，提示有無子宮穿孔，可觀察節(jié)育器的形態(tài)、位置，嵌頓程度，本研究42例患者中32例均由宮腔鏡一次取出，表現(xiàn)宮腔鏡可作為IUD異位的首選取出方式。若彩超提示節(jié)育器部份已刺穿子宮漿膜層，或離漿膜層較近，無法判斷是否穿破漿膜層及是否損傷腸管等周圍臟器，建議最好在宮腔鏡下取出[10-11]。對(duì)于IUD已異位于宮腔外，位置不明確，粘連尚可者，建議優(yōu)先選擇腹腔鏡取出[12-13]。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)周圍臟器損害或?qū)m、腹腔鏡未能發(fā)現(xiàn)節(jié)育器時(shí)應(yīng)及時(shí)開腹。開腹手術(shù)有直接觸診的優(yōu)點(diǎn)，尤其是對(duì)腸穿孔的檢查及修補(bǔ)精準(zhǔn)，可減少術(shù)后腸瘺的發(fā)生。對(duì)于此類患者，術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備也是減少腸瘺的關(guān)鍵。對(duì)于IUD異位，術(shù)前的充分評(píng)估，選擇適宜的手術(shù)方式，及時(shí)、合理的轉(zhuǎn)換術(shù)式是取環(huán)成功的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2014-05-28）