外周血管超聲的教學難點與規范化培訓

劉勇　文哲　趙曉寧　王螢螢

【摘要】 目的：探討外周血管超聲教學中的難點及規范化教育模式，提高血管超聲教學效果。方法：在血管超聲教學中注重對血管解剖及血流動力學基礎知識的教學，著重進行規范化操作培訓，強調全面掃查。建立“上下游”觀念，建立健全建立良好的思維方式，并在教學中進行雙向教學，反饋循序漸進提高學員診斷水平，提升教師教學水平。結果：超聲診斷在外周血管疾病的診斷、治療及隨訪中扮演重要角色。通過多種措施綜合應用措施可以推進外周血管超聲教學。結論：教學模式革新、提升教學質量、規范化培訓是血管超聲診斷教學的關鍵。

【關鍵詞】 外周血管疾病； 彩色多普勒超聲； 教學方法； 教學效果

血管超聲是近30年發展起來的一項評價血管病變的無創性技術，特別是近10年來，隨著專業技術水平的不斷提高，彩色多普勒超聲儀器功能不斷更新，使血管病變的檢出率呈上升趨勢。該技術在臨床醫學領域的廣泛應用，使血管病變的早期診斷、早期治療成為可能[1]。但外周血管疾病眾多，臨床表現多樣，且超聲圖像抽象、血流動力學特征多樣，因此對于初學者存在入門難，提高慢、操作不規范等問題，這也是帶教老師在教學中常碰到的瓶頸[2]。本院擁有國內首家血管淋巴外科中心，著重開展大血管疾病、周圍血管疾病和淋巴疾病的診斷和治療，血管與淋巴管同屬脈管系統，血液循環與淋巴循環同屬循環系統，有些血管疾病和淋巴管疾病臨床表現相似，甚至許多患者同時有血管及淋巴管疾病。這給血管超聲教學帶來挑戰，如何進行教學模式革新、提升教學質量是引領學生今后獨立順利開展血管超聲診斷的關鍵。在多年的教學中筆者針對本院特色，制定了一套行之有效的教學及規范化培訓措施，特總結如下。

1 注重對血管解剖及血流動力學基礎知識的教學

熟悉血管解剖及不同部位血管血流動力學特點，是開啟學生血管超聲教學的重要基礎。教學中應首先讓學生了解血管走行、分布、分支及毗鄰等，借助于血流動力學信息以鑒別動靜脈以及頸內、頸外動脈等[3]。在實踐中筆者采用解剖圖譜與手法操作結合的方法，建立健全學生對血管的立體顯像的認識。之后采取回顧性病例分析的形式，評點典型病例，進一步采取多媒體教學的形式對病變病理特點和血流動力學特征進行詳盡分析，讓學生對病變有詳盡的了解。之后對上機實踐操作進行一對一的詳盡指導，指導學生熟悉操作過程。最后，采取學生相互檢查的方法，熟悉操作流程，并且相互交流。血管系統是比較復雜的彈性管道系統，血液是含有血細胞和膠體物質等多種成分的液體而不是理想液體。因此血流動力學既具有一般流體力學的共性，又有其自身的特點，所以在教學中加強物理知識的教學，對血流量和血流速度、泊肅葉定律、層流和湍流、血流阻力、血液粘滯度等概念進行詳細講解，并結合具體病例對上述概念進行剖析。掌握影響血流動力學的主要因素，對診斷至關重要，因此要求學員對血流量及血流阻力有充分認識，熟練掌握。

2 著重進行規范化操作培訓

長期以來，由于超聲醫師沒有實施血管檢查規范化培訓，使其臨床普及與提高受到嚴重制約，一方面嚴重影響到帶教醫師個人綜合素質的提升，同時也影響到學生的學習效果，因此，進行血管超聲規范化培訓成為當務之急。首先對帶教老師進行規范化培訓，要求其獲得血管超聲規范化培訓證書。由有資質的老師進行規范化操作的教學，在機器調試、手法操作、超聲測量以及圖像存儲等方面進行嚴格培訓。并且結合國內外的教學參考書及操作指南，不斷更新、改進教學內容，力求操作及診斷標準化。

超聲醫學屬于橋梁學科，是以影像圖像變化及血流動力學監測為觀察對象的學科，經驗積累越豐富，診斷能力越強，診斷水平越高。與其他專業相比較，超聲人才結構不只是單一的專業技術能力關系，更是一脈相傳的師承關系。培養教師與受訓醫師的這種師承關系也是促使超聲專業人才走向成功的重要因素。筆者認為，通過師生幫帶、逐漸積累超聲診斷知識，是提高規范化培訓質量的重要措施，符合本專業人才成長的規律。

教師在教學中采用手把手幫教、將臨床實踐與超聲圖像與相結合的重要環節，在實踐中培養學員構建縝密臨床思維，養成全面、正規的超聲掃查習慣，樹立診斷信心的重要保障，同時，也為在學員綜合素質的提高起到了重要的作用。

3 強調全面掃查，建立“上下游”觀念

血管超聲根據臨床需要，應盡可能地對血管疾病的病變部位、病變程度及病因進行診斷，在教學中要將全面掃查的理念灌輸到學生腦海中。此外，臨床提出檢查的部位常常是病變的上游或者上游，例如，下肢血管超聲檢查一般不包括髂血管的檢查，但若出現整個下肢動脈多普勒血流頻譜呈“低搏動”性改變，僅對患側下肢動脈血流速減慢進行報道是遠遠不夠的，應對下肢動脈近心端進行追蹤檢查，以期望確認病變[4-6]。確認上下游病變雖然費時，但該觀念的樹立將明顯提高病變的檢出率，培養學生的責任心，在今后的工作學習中將明顯提高了臨床醫師對該學生診斷結果的信心。學員根據上下游觀念在臨床中多次解決臨床棘手問題，例如在下肢血管出現缺血性病變時強調對髂動脈、腹主動脈的掃查，多次檢出上游動脈騎跨栓、夾層、動靜脈瘺等臨床診斷難點，提高學員診斷質量、提升其臨床認可程度。為臨床診斷提供完善詳實的影像學信息，及早干預、及早治療，挽救患者生命。

4 建立良好的思維方式

有許多學生來自基層，在遇到難點、疑點時，缺乏正確的思維過程及分析方法，不能找到做出正確診斷的切入點；此外由于對動靜脈病變的解剖、病理生理及血流動力學缺乏了解，致使其出現漏診、誤診現象[7]。在教學中，應讓學生緊密結合臨床，建立良好的思維方式，掌握正確的診斷思路。要培養其“手到”、“想到”、“訪到”[8-10]。“手到”為根據臨床需要打出所有相關的切面機血流動力學信息；“想到”為進行診斷及鑒別診斷，尋找出最終診斷。“訪到”對疑難病例進行隨訪，建立良好的隨訪習慣。此外加強系統超聲專業理論及相關影像專業學科的教學，并緊密聯系臨床，由科內專家進行系統授課，并且采取具文獻回顧、病例討論及參加院內病例討論等方式對診斷思維針進行對性的訓練和指導。endprint

在臨床實踐中加強理性思維的培養及實施。要讓學員認識到患者由臨床轉入影像科室進行檢查前雖然已經經過臨床的排查，但仍有認識的盲點及誤區，因此對疑難及急診患者一定要具體分析影像特征與發病機制和病理生理之間的聯系與差異，從詢問病史、超聲掃查到診斷與鑒別診斷、治療及隨訪，這一完整的診治過程就是邏輯性理論思維方式。

5 循序漸進提高，加強定期考核

對初步規范化掌握了常見、簡單的血管疾病診斷的學員，應循序漸進加強疑難病例的學習及認識。定期采用多媒體教學進行科內外的病例討論，采用比較影像學的形式對超聲病例進行回顧性分析，參與典型及疑難病例介入及外科手術，指導其閱讀文獻掌握最新診療動態[11]。在實踐教學、因材施教基礎上，循序漸進，逐步讓學生掌握相對復雜病變病的診療過程，讓學生最終對血管疾病的診療有完整理解和掌握。在學生出科之前，要對其操作手法、規范化診療程序、診斷思路進行全面考察，采用讀片及實際操作多種方式對其考察，查缺補漏，從而達到良好的教學效果。此外，作為超聲工作者都非常清楚，超聲診斷水平的高低不但要有精良的設備，更要有高水平及敬業精神，只有兩者完美的結合起來才能作出高水平的超聲診斷[12-13]。

在實踐中學員均認為超聲專業作為操作性很強的醫學專業，同時教學能力和科研能力的培養也是非常必要的，所有學員在接受系統培訓后均認為自己分析問題、解決問題以及教學和科研能力有了明顯的提高。

6 建立健全規范化培訓中的反饋機制

教學反饋是一種旨在使教師和學員對自身教學中表現、教學效果進行的互動過程[14-15]。在超聲教學反饋活動中，表現為帶教教師對學員正確、良好的領悟能力、超聲診斷能力表現給予及時的首肯和鼓勵，對不規范的的操作手法給予謹慎的糾正，幫助學員及時糾正診斷思路；同時，教學中的反饋有助于教師了解學生的學領悟情況，可作為修正教學策略、教學方法的參考，從而獲得雙向反饋的目的。對于學員而言，能夠幫助他們增強學習信心，激發學習動機，提高自我認同感，促進臨床實習能力的進步，且能夠幫助學生對自己的實習表現有一個現實客觀的評定。因此，教學反饋的運用和開展在臨床教學中發揮著重要的作用。在教學中筆者采用定期雙向反饋的機制，為學員與教師間開辟一條有效溝通渠道，使得教育效果得到穩固提高。

超聲是一門經驗科學，具有非常強的專業性和技術依賴性，即使在同樣的知識背景下，不同的超聲醫師都可能有著不同的掃查手法和不同的診斷[16]。而血管超聲教學是集臨床知識、操作技巧及圖像識別于一身的教學手段，這是與其他影像診斷技術的不同之處。期盼在各位超聲教育工作者的努力下，因材施教，耐心指導，培養出更多、更優秀血管超聲工作者，為培養全面的、高素質的超聲專業人才，提高血管超聲診斷水平做出新的貢獻。

參考文獻

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[16]肖軍，唐發寬，金志浩，等.主動脈夾層動脈瘤116例誤診分析[J].心臟雜志，2003，15（3）：284.

（收稿日期：2014-03-15） （本文編輯：蔡元元）endprint

在臨床實踐中加強理性思維的培養及實施。要讓學員認識到患者由臨床轉入影像科室進行檢查前雖然已經經過臨床的排查，但仍有認識的盲點及誤區，因此對疑難及急診患者一定要具體分析影像特征與發病機制和病理生理之間的聯系與差異，從詢問病史、超聲掃查到診斷與鑒別診斷、治療及隨訪，這一完整的診治過程就是邏輯性理論思維方式。

5 循序漸進提高，加強定期考核

對初步規范化掌握了常見、簡單的血管疾病診斷的學員，應循序漸進加強疑難病例的學習及認識。定期采用多媒體教學進行科內外的病例討論，采用比較影像學的形式對超聲病例進行回顧性分析，參與典型及疑難病例介入及外科手術，指導其閱讀文獻掌握最新診療動態[11]。在實踐教學、因材施教基礎上，循序漸進，逐步讓學生掌握相對復雜病變病的診療過程，讓學生最終對血管疾病的診療有完整理解和掌握。在學生出科之前，要對其操作手法、規范化診療程序、診斷思路進行全面考察，采用讀片及實際操作多種方式對其考察，查缺補漏，從而達到良好的教學效果。此外，作為超聲工作者都非常清楚，超聲診斷水平的高低不但要有精良的設備，更要有高水平及敬業精神，只有兩者完美的結合起來才能作出高水平的超聲診斷[12-13]。

在實踐中學員均認為超聲專業作為操作性很強的醫學專業，同時教學能力和科研能力的培養也是非常必要的，所有學員在接受系統培訓后均認為自己分析問題、解決問題以及教學和科研能力有了明顯的提高。

6 建立健全規范化培訓中的反饋機制

教學反饋是一種旨在使教師和學員對自身教學中表現、教學效果進行的互動過程[14-15]。在超聲教學反饋活動中，表現為帶教教師對學員正確、良好的領悟能力、超聲診斷能力表現給予及時的首肯和鼓勵，對不規范的的操作手法給予謹慎的糾正，幫助學員及時糾正診斷思路；同時，教學中的反饋有助于教師了解學生的學領悟情況，可作為修正教學策略、教學方法的參考，從而獲得雙向反饋的目的。對于學員而言，能夠幫助他們增強學習信心，激發學習動機，提高自我認同感，促進臨床實習能力的進步，且能夠幫助學生對自己的實習表現有一個現實客觀的評定。因此，教學反饋的運用和開展在臨床教學中發揮著重要的作用。在教學中筆者采用定期雙向反饋的機制，為學員與教師間開辟一條有效溝通渠道，使得教育效果得到穩固提高。

超聲是一門經驗科學，具有非常強的專業性和技術依賴性，即使在同樣的知識背景下，不同的超聲醫師都可能有著不同的掃查手法和不同的診斷[16]。而血管超聲教學是集臨床知識、操作技巧及圖像識別于一身的教學手段，這是與其他影像診斷技術的不同之處。期盼在各位超聲教育工作者的努力下，因材施教，耐心指導，培養出更多、更優秀血管超聲工作者，為培養全面的、高素質的超聲專業人才，提高血管超聲診斷水平做出新的貢獻。

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（收稿日期：2014-03-15） （本文編輯：蔡元元）endprint

在臨床實踐中加強理性思維的培養及實施。要讓學員認識到患者由臨床轉入影像科室進行檢查前雖然已經經過臨床的排查，但仍有認識的盲點及誤區，因此對疑難及急診患者一定要具體分析影像特征與發病機制和病理生理之間的聯系與差異，從詢問病史、超聲掃查到診斷與鑒別診斷、治療及隨訪，這一完整的診治過程就是邏輯性理論思維方式。

5 循序漸進提高，加強定期考核

對初步規范化掌握了常見、簡單的血管疾病診斷的學員，應循序漸進加強疑難病例的學習及認識。定期采用多媒體教學進行科內外的病例討論，采用比較影像學的形式對超聲病例進行回顧性分析，參與典型及疑難病例介入及外科手術，指導其閱讀文獻掌握最新診療動態[11]。在實踐教學、因材施教基礎上，循序漸進，逐步讓學生掌握相對復雜病變病的診療過程，讓學生最終對血管疾病的診療有完整理解和掌握。在學生出科之前，要對其操作手法、規范化診療程序、診斷思路進行全面考察，采用讀片及實際操作多種方式對其考察，查缺補漏，從而達到良好的教學效果。此外，作為超聲工作者都非常清楚，超聲診斷水平的高低不但要有精良的設備，更要有高水平及敬業精神，只有兩者完美的結合起來才能作出高水平的超聲診斷[12-13]。

在實踐中學員均認為超聲專業作為操作性很強的醫學專業，同時教學能力和科研能力的培養也是非常必要的，所有學員在接受系統培訓后均認為自己分析問題、解決問題以及教學和科研能力有了明顯的提高。

6 建立健全規范化培訓中的反饋機制

教學反饋是一種旨在使教師和學員對自身教學中表現、教學效果進行的互動過程[14-15]。在超聲教學反饋活動中，表現為帶教教師對學員正確、良好的領悟能力、超聲診斷能力表現給予及時的首肯和鼓勵，對不規范的的操作手法給予謹慎的糾正，幫助學員及時糾正診斷思路；同時，教學中的反饋有助于教師了解學生的學領悟情況，可作為修正教學策略、教學方法的參考，從而獲得雙向反饋的目的。對于學員而言，能夠幫助他們增強學習信心，激發學習動機，提高自我認同感，促進臨床實習能力的進步，且能夠幫助學生對自己的實習表現有一個現實客觀的評定。因此，教學反饋的運用和開展在臨床教學中發揮著重要的作用。在教學中筆者采用定期雙向反饋的機制，為學員與教師間開辟一條有效溝通渠道，使得教育效果得到穩固提高。

超聲是一門經驗科學，具有非常強的專業性和技術依賴性，即使在同樣的知識背景下，不同的超聲醫師都可能有著不同的掃查手法和不同的診斷[16]。而血管超聲教學是集臨床知識、操作技巧及圖像識別于一身的教學手段，這是與其他影像診斷技術的不同之處。期盼在各位超聲教育工作者的努力下，因材施教，耐心指導，培養出更多、更優秀血管超聲工作者，為培養全面的、高素質的超聲專業人才，提高血管超聲診斷水平做出新的貢獻。

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（收稿日期：2014-03-15） （本文編輯：蔡元元）endprint