急性下壁心肌梗死心電圖改變與梗死相關血管關系探析

王蘭　曹海清　邱曉川　袁賓　肖德培　朱興根　郭青華

【摘要】 目的：探討急性下壁心肌梗死心電圖改變與梗死相關血管的相關性。方法：選取2007年1月-2014年5月本院收治的急性下壁心肌梗死（IAIM）患者60例，對所有患者心電圖資料進行回顧性分析，并與冠脈造影資料進行比較，分析兩者相關性。結果：心電圖ST段抬高Ⅲ>Ⅱ中，RCA病變占84.0%，明顯大于LCX病變（P<0.05）；心電圖ST段壓低AVL>I中，RCA病變占86.8%，明顯大于LCX病變（P<0.05）；V3導聯ST段壓低與Ⅲ導聯ST段抬高比值>1.2中，RCA病變占18.2%，明顯小于LCX病變（P<0.05）；心電圖AVL S/R>1/3伴ST段壓低>1 mm，RCA病變占84.0%，明顯大于LCX病變（P<0.05）；V3導聯ST段壓低與Ⅲ導聯ST段抬高比值>1.2時，LCX病變占77.8%，明顯大于RCA病變不同部位閉塞所占比例（P<0.05）；在0.5～1.2之間時，RCA病變遠端閉塞占75.0%，明顯大于RCA近中段閉塞和LCX閉塞病變組（P<0.05）；<0.5時RCA近中段閉塞共占87.5%，明顯大于其他兩個位置（P<0.05）。結論：IAIM患者心電圖顯示與梗死相關動脈具有明顯相關性，因此具有明顯預測價值。

【關鍵詞】 心肌梗死； 心電圖； 梗死相關血管； 相關性

急性下壁心肌梗死（IAIM）在臨床中較為常見，多由右冠狀動脈（RCA）和左回旋支（LCX）病變引起。對于其診斷心電圖檢查是臨床最常用也是最簡便的方法，且隨著近年來冠狀動脈介入治療的開展，臨床發現由不同分支病變引起的IAIM可導致不同預后，因此對IAIM患者梗死相關血管進行判定對評估預后以及確定下一步治療方案具有重要意義[1]。本文就回顧性分析本院7年來收治的IAIM患者心電圖特征，并與冠脈造影結果進行比較，旨在評價心電圖對IAIM相關血管的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月-2014年5月本院收治的急性下壁心肌梗死（IAIM）患者60例，所有患者診斷均符合以下標準：（1）有典型的心前區疼痛，且每次發作時間>30 min；（2）心電圖顯示至少2個下壁導聯（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST↑（弓背抬高）≥1 mm或病理性Q波形成；（3）血清標志物心肌酶測定CK、CK-MB（肌酸激酶同工酶）峰值超過正常值上限≥2倍。排除標準：（1）既往陳舊性心肌梗死；（2）束支傳導阻滯；（3）三支病變、RCA和LCX同時有嚴重病變或并發前降支病變。60例患者中男43例，女17例；年齡40～80歲，平均（55.6±7.3）歲；所有患者均行冠狀動脈造影診治。

1.2 心電圖檢查 所有患者在入院后10 min內均接受18導聯心電圖檢查，以T-P段為基線，J點后80 ms測量ST段水平，比較ST Ⅱ、ST Ⅲ、ST V1、V2、V3抬高或壓低幅度，以各導聯ST段抬高≥0.1 mV判定有意義，壓低≥0.05 mV判定有意義。

1.3 冠狀動脈造影 所有患者均于心電圖檢查完成后的2周內在本院或者轉上級醫院行冠狀動脈造影術。由心導管師對梗死相關血管（IRA）進行判定，以冠狀動脈造影顯示完全閉塞或狹窄大于50%的冠狀動脈或管腔局部潰瘍或血栓影等均確認為IRA。

1.4 統計學處理 應用SPSS 15.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料以百分率表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ST Ⅱ、ST Ⅲ抬高與IRA的關系 RCA病變心電圖ST段抬高Ⅲ>Ⅱ有42例，明顯大于LCX病變

（ 字2=14.335，P<0.05），見表1。

2.2 ST Ⅰ AVL壓低與IRA的關系 RCA病變心電圖ST段壓低AVL>I共計43例，明顯大于LCX病變

（ 字2=19.457，P<0.05），見表2。

表1 STⅡ、STⅢ抬高與IRA關系 例（%）

心電圖改變 RCA病變 LCX病變

ST Ⅲ↑>ST Ⅱ↑（n=50） 42（84.0） 8（16.0）

ST Ⅲ↑≤ST Ⅱ↑（n=10） 2（20.0） 8（80.0）

表2 ⅠAVL導聯ST段壓低與IRA關系 例（%）

心電圖表現 RCA LCX P值

STAVL↓>STⅠ↓（n=52） 43（82.6） 9（17.3） <0.05

STAVL↓≤STⅠ↓（n=8） 1（12.5） 7（87.5） <0.05

2.3 ST V3壓低與ST Ⅲ抬高幅度與IRA關系 RCA病變中V3導聯ST段壓低與Ⅲ導聯ST段抬高比值>

1.2共計3例，明顯小于LCX病變，（ 字2=17.658，P<0.05），見表3。

表3 ST V3壓低與ST Ⅲ抬高幅度與IRA關系 例（%）

心電圖表現 RCA LCX P值

STV3↓/STⅢ↑>1.2（n=13） 3（23.1） 10（76.9） <0.05

STV3↓/STⅢ↑≤1.2（n=47） 41（87.2） 6（12.8） <0.05

2.4 AVL S/R比值伴ST段壓低幅度與IRA關系 RCA病變心電圖AVL S/R>1/3伴ST段壓低>1 mm共計40例，明顯大于LCX組（ 字2=20.364，P<0.05），見表4。

表4 AVL S/R比值伴ST段壓低幅度與IRA關系 例（%）

心電圖表現 RCA LCX P值

S/R>1/3伴ST↓>1 mm（n=48） 40（83.3） 8（16.7） <0.05

S/R>1/3伴ST↓≤1 mm（n=12） 4（33.3） 8（66.7） <0.05endprint

2.5 ST V3壓低與ST Ⅲ抬高的比值與IRA位置關系 V3導聯ST段壓低與Ⅲ導聯ST段抬高比值>1.2時，LCX病變組共計7例，占77.8%，明顯大于RCA不同部位的閉塞所占比例（P<0.05）；當V3導聯ST段壓低與Ⅲ導聯ST段抬高比值在0.5～1.2之間時，RCA遠端閉塞所占比例為75.0%，明顯大于RCA近中段閉塞和LCX閉塞病變（P<0.05）；當V3導聯ST段壓低與Ⅲ導聯ST段抬高比值<0.5時RCA近中段閉塞所占比例為87.5%，明顯大于其他兩個位置（P<0.05），見表5。

3 討論

心肌梗死是指臨床上有心肌缺血并有心肌壞死的癥狀者，心電圖的改變可以反應心肌缺血并能檢出心肌梗死。急性下壁心肌梗死（IAIM）是臨床常見的心肌梗死類型，早期準確判斷梗死相關血管，可及時對患者進行危險分層，并制定合理的治療方案，從而提高治療效果，對改善患者預后具有重要作用。盡管冠狀動脈造影是目前診斷心肌梗死的金標準，但是其作為一種有創檢查，必定會對患者造成一定的創傷，而心電圖檢查是一種無創診斷手段，同時具有操作簡單、快速、方便的特點，適合廣大基層醫院應用。梗死相關動脈（IRA）是依據心電圖變化以及冠狀動脈造影結果所確定的，右冠狀動脈（RCA）和左回旋支（LCX）作為梗死相關動脈的判定還可依據是否存在導致管腔嚴重狹窄或血流受限的斑塊[2]。由于下壁心肌的血液供應主要來源于自后降支，根據后降支起源于RCA或LCX的不同可分為右冠優勢型、均衡型、左冠優勢型，所以下壁心肌梗死的相關動脈可以是RCA和LCX中的任何一個[3]。

近年來通過急性下壁心肌梗死早期心電圖改變判斷梗死相關動脈的臨床研究不斷增多，一般認為，IAIM大部分由RCA病變引起，少部分由LCX病變引起，極少數有前降支閉塞所致[4-5]。本研究結果顯示，單純RCA閉塞時，心電圖ST段Ⅲ/Ⅱ>1的發生率較高，而單純LCX閉塞時ST段Ⅲ/Ⅱ>1的發生率較低，RCA閉塞時主要影響Ⅲ導聯，LCX閉塞時主要影響Ⅱ導聯。RCA閉塞時合并右心室梗死發生率明顯增加[6]。作者根據臨床經驗認為發生上述心電圖圖像的原因可能與右冠狀動脈近中段病變的受累心肌供血有關，該部位受累時可產生明顯的向右向下的ST向量，從而影響該到了ST段的改變，而左回旋支向量分布在額面輕微向左，其病變造成損傷電流在Ⅱ導則朝向左下側流動[7-8]。

IAMI時，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，在Ⅰ、aVL導聯可以出現ST段壓低。aVL導聯“鏡像”改變是判斷梗死相關動脈為RCA的敏感指標，原因是aVL導聯面向左心室動脈的高側段，是唯一面向左心室上部并且與下壁導聯相對的導聯[9]。ST aVL壓低很少受后壁、心尖及右心室梗死的影響。本研究結果顯示當ST段壓低AVL>I時，RCA病變的可能性更大，當ST段壓低AVL

IAIM患者在除ST段抬高外，在面對缺血區域的導聯還會出現一些QRS波振幅變化，V3導聯是右室和左室心肌過渡導聯，而Ⅲ導聯更能代表右側下壁導聯的特點，LCX阻塞后對應的導聯正好是V3，因此該血管閉塞會引起更大的對應性V3導聯ST段壓低[12-14]。同時由本研究結果顯示，V3導聯ST段壓低與Ⅲ導聯ST段抬高比值≤1.2時LCX病變所占比例明顯大于RCA（P<0.05）。

急性下壁心肌梗死（IAMI）梗死相關血管不同，預后亦不同，由RCA近端閉塞形成IAMI時，約半數并發惡性心律失常和血流動力學異常，而LCX閉塞引起的IAMI者預后相對較好[15]。本研究通過體表心電圖的Ⅱ、ⅢST段抬高幅度、aVL導聯ST段壓低等指標觀察結果可以對急性下壁心肌梗死的相關動脈進行比較準確的預測，有利于對可能出現的血液動力學的不穩定以及心律失常等并發癥的早期預防，并制定合理再灌注方案，降低死亡率，改善患者預后，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]李蕊.心電圖對急性心肌梗死患者梗死相關血管定位價值的再評價[D].天津：天津醫科大學，2012.

[2]錢廣兵.急性下壁心肌梗死ST段改變與梗死相關動脈的關系[J].臨床心電學雜志，2006，11（3）：180-181.

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[10]張啟華，劉亞娟.急性下壁心肌梗死心電圖與梗死相關動脈的關系[J].中外醫療，2008，13（10）：23-24.

[11]加艷平.心電圖對急性下壁心肌梗死患者梗死相關動脈的預測價值[D].天津：天津醫科大學，2013.

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[13]徐澤升，高巍，曹緒芬，等.急性下壁心肌梗死心電圖左胸導聯ST段壓低與梗死相關血管的關系[J].臨床心電學雜志，2009，14（3）：162-163.

[14]鄧樞麗，楊希立，黃麗敏，等.心電圖ST V3/Ⅲ比值對判斷急性下壁心肌梗死相關動脈及其閉塞位置的作用[J].中國全科醫學，2011，9（19）：1614-1615.

[15] Zehender M，Kasper W，Kauder E，et al.Eligibility for and benefit of thrombolytic therapy in inferior myocardial infarction： focus on the prognostic importance of right ventricular infarction[J].J Am Cardiol，1994，24（3）：362-369.

（收稿日期：2014-06-26） （本文編輯：蔡元元）

2.5 ST V3壓低與ST Ⅲ抬高的比值與IRA位置關系 V3導聯ST段壓低與Ⅲ導聯ST段抬高比值>1.2時，LCX病變組共計7例，占77.8%，明顯大于RCA不同部位的閉塞所占比例（P<0.05）；當V3導聯ST段壓低與Ⅲ導聯ST段抬高比值在0.5～1.2之間時，RCA遠端閉塞所占比例為75.0%，明顯大于RCA近中段閉塞和LCX閉塞病變（P<0.05）；當V3導聯ST段壓低與Ⅲ導聯ST段抬高比值<0.5時RCA近中段閉塞所占比例為87.5%，明顯大于其他兩個位置（P<0.05），見表5。

3 討論

心肌梗死是指臨床上有心肌缺血并有心肌壞死的癥狀者，心電圖的改變可以反應心肌缺血并能檢出心肌梗死。急性下壁心肌梗死（IAIM）是臨床常見的心肌梗死類型，早期準確判斷梗死相關血管，可及時對患者進行危險分層，并制定合理的治療方案，從而提高治療效果，對改善患者預后具有重要作用。盡管冠狀動脈造影是目前診斷心肌梗死的金標準，但是其作為一種有創檢查，必定會對患者造成一定的創傷，而心電圖檢查是一種無創診斷手段，同時具有操作簡單、快速、方便的特點，適合廣大基層醫院應用。梗死相關動脈（IRA）是依據心電圖變化以及冠狀動脈造影結果所確定的，右冠狀動脈（RCA）和左回旋支（LCX）作為梗死相關動脈的判定還可依據是否存在導致管腔嚴重狹窄或血流受限的斑塊[2]。由于下壁心肌的血液供應主要來源于自后降支，根據后降支起源于RCA或LCX的不同可分為右冠優勢型、均衡型、左冠優勢型，所以下壁心肌梗死的相關動脈可以是RCA和LCX中的任何一個[3]。

近年來通過急性下壁心肌梗死早期心電圖改變判斷梗死相關動脈的臨床研究不斷增多，一般認為，IAIM大部分由RCA病變引起，少部分由LCX病變引起，極少數有前降支閉塞所致[4-5]。本研究結果顯示，單純RCA閉塞時，心電圖ST段Ⅲ/Ⅱ>1的發生率較高，而單純LCX閉塞時ST段Ⅲ/Ⅱ>1的發生率較低，RCA閉塞時主要影響Ⅲ導聯，LCX閉塞時主要影響Ⅱ導聯。RCA閉塞時合并右心室梗死發生率明顯增加[6]。作者根據臨床經驗認為發生上述心電圖圖像的原因可能與右冠狀動脈近中段病變的受累心肌供血有關，該部位受累時可產生明顯的向右向下的ST向量，從而影響該到了ST段的改變，而左回旋支向量分布在額面輕微向左，其病變造成損傷電流在Ⅱ導則朝向左下側流動[7-8]。

IAMI時，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，在Ⅰ、aVL導聯可以出現ST段壓低。aVL導聯“鏡像”改變是判斷梗死相關動脈為RCA的敏感指標，原因是aVL導聯面向左心室動脈的高側段，是唯一面向左心室上部并且與下壁導聯相對的導聯[9]。ST aVL壓低很少受后壁、心尖及右心室梗死的影響。本研究結果顯示當ST段壓低AVL>I時，RCA病變的可能性更大，當ST段壓低AVL

IAIM患者在除ST段抬高外，在面對缺血區域的導聯還會出現一些QRS波振幅變化，V3導聯是右室和左室心肌過渡導聯，而Ⅲ導聯更能代表右側下壁導聯的特點，LCX阻塞后對應的導聯正好是V3，因此該血管閉塞會引起更大的對應性V3導聯ST段壓低[12-14]。同時由本研究結果顯示，V3導聯ST段壓低與Ⅲ導聯ST段抬高比值≤1.2時LCX病變所占比例明顯大于RCA（P<0.05）。

急性下壁心肌梗死（IAMI）梗死相關血管不同，預后亦不同，由RCA近端閉塞形成IAMI時，約半數并發惡性心律失常和血流動力學異常，而LCX閉塞引起的IAMI者預后相對較好[15]。本研究通過體表心電圖的Ⅱ、ⅢST段抬高幅度、aVL導聯ST段壓低等指標觀察結果可以對急性下壁心肌梗死的相關動脈進行比較準確的預測，有利于對可能出現的血液動力學的不穩定以及心律失常等并發癥的早期預防，并制定合理再灌注方案，降低死亡率，改善患者預后，值得臨床推廣應用。

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[14]鄧樞麗，楊希立，黃麗敏，等.心電圖ST V3/Ⅲ比值對判斷急性下壁心肌梗死相關動脈及其閉塞位置的作用[J].中國全科醫學，2011，9（19）：1614-1615.

[15] Zehender M，Kasper W，Kauder E，et al.Eligibility for and benefit of thrombolytic therapy in inferior myocardial infarction： focus on the prognostic importance of right ventricular infarction[J].J Am Cardiol，1994，24（3）：362-369.

（收稿日期：2014-06-26） （本文編輯：蔡元元）

2.5 ST V3壓低與ST Ⅲ抬高的比值與IRA位置關系 V3導聯ST段壓低與Ⅲ導聯ST段抬高比值>1.2時，LCX病變組共計7例，占77.8%，明顯大于RCA不同部位的閉塞所占比例（P<0.05）；當V3導聯ST段壓低與Ⅲ導聯ST段抬高比值在0.5～1.2之間時，RCA遠端閉塞所占比例為75.0%，明顯大于RCA近中段閉塞和LCX閉塞病變（P<0.05）；當V3導聯ST段壓低與Ⅲ導聯ST段抬高比值<0.5時RCA近中段閉塞所占比例為87.5%，明顯大于其他兩個位置（P<0.05），見表5。

3 討論

心肌梗死是指臨床上有心肌缺血并有心肌壞死的癥狀者，心電圖的改變可以反應心肌缺血并能檢出心肌梗死。急性下壁心肌梗死（IAIM）是臨床常見的心肌梗死類型，早期準確判斷梗死相關血管，可及時對患者進行危險分層，并制定合理的治療方案，從而提高治療效果，對改善患者預后具有重要作用。盡管冠狀動脈造影是目前診斷心肌梗死的金標準，但是其作為一種有創檢查，必定會對患者造成一定的創傷，而心電圖檢查是一種無創診斷手段，同時具有操作簡單、快速、方便的特點，適合廣大基層醫院應用。梗死相關動脈（IRA）是依據心電圖變化以及冠狀動脈造影結果所確定的，右冠狀動脈（RCA）和左回旋支（LCX）作為梗死相關動脈的判定還可依據是否存在導致管腔嚴重狹窄或血流受限的斑塊[2]。由于下壁心肌的血液供應主要來源于自后降支，根據后降支起源于RCA或LCX的不同可分為右冠優勢型、均衡型、左冠優勢型，所以下壁心肌梗死的相關動脈可以是RCA和LCX中的任何一個[3]。

近年來通過急性下壁心肌梗死早期心電圖改變判斷梗死相關動脈的臨床研究不斷增多，一般認為，IAIM大部分由RCA病變引起，少部分由LCX病變引起，極少數有前降支閉塞所致[4-5]。本研究結果顯示，單純RCA閉塞時，心電圖ST段Ⅲ/Ⅱ>1的發生率較高，而單純LCX閉塞時ST段Ⅲ/Ⅱ>1的發生率較低，RCA閉塞時主要影響Ⅲ導聯，LCX閉塞時主要影響Ⅱ導聯。RCA閉塞時合并右心室梗死發生率明顯增加[6]。作者根據臨床經驗認為發生上述心電圖圖像的原因可能與右冠狀動脈近中段病變的受累心肌供血有關，該部位受累時可產生明顯的向右向下的ST向量，從而影響該到了ST段的改變，而左回旋支向量分布在額面輕微向左，其病變造成損傷電流在Ⅱ導則朝向左下側流動[7-8]。

IAMI時，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，在Ⅰ、aVL導聯可以出現ST段壓低。aVL導聯“鏡像”改變是判斷梗死相關動脈為RCA的敏感指標，原因是aVL導聯面向左心室動脈的高側段，是唯一面向左心室上部并且與下壁導聯相對的導聯[9]。ST aVL壓低很少受后壁、心尖及右心室梗死的影響。本研究結果顯示當ST段壓低AVL>I時，RCA病變的可能性更大，當ST段壓低AVL

IAIM患者在除ST段抬高外，在面對缺血區域的導聯還會出現一些QRS波振幅變化，V3導聯是右室和左室心肌過渡導聯，而Ⅲ導聯更能代表右側下壁導聯的特點，LCX阻塞后對應的導聯正好是V3，因此該血管閉塞會引起更大的對應性V3導聯ST段壓低[12-14]。同時由本研究結果顯示，V3導聯ST段壓低與Ⅲ導聯ST段抬高比值≤1.2時LCX病變所占比例明顯大于RCA（P<0.05）。

急性下壁心肌梗死（IAMI）梗死相關血管不同，預后亦不同，由RCA近端閉塞形成IAMI時，約半數并發惡性心律失常和血流動力學異常，而LCX閉塞引起的IAMI者預后相對較好[15]。本研究通過體表心電圖的Ⅱ、ⅢST段抬高幅度、aVL導聯ST段壓低等指標觀察結果可以對急性下壁心肌梗死的相關動脈進行比較準確的預測，有利于對可能出現的血液動力學的不穩定以及心律失常等并發癥的早期預防，并制定合理再灌注方案，降低死亡率，改善患者預后，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2014-06-26） （本文編輯：蔡元元）