615例瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床研究

李兵飛+張延麗+籍靜茹

[摘要] 目的 探討瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇和可行性，降低剖宮產率。 方法 對本院 2011年1月～2013年12月瘢痕子宮再次妊娠的615 例產婦臨床資料進行回顧性分析，按分娩方式的不同分為再次剖宮產組536例，經陰道試產分娩組79例，并選取同期非瘢痕子宮經陰道試產產婦3470例與瘢痕子宮經陰道試產產婦117例及首次剖宮產的產婦2274例與再次剖宮產的產婦536 例進行分析比較。 結果 再次剖宮產組和陰道分娩組在新生兒 Apgar 評分、體重方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）；瘢痕子宮經陰道分娩產后出血發生率小于再次剖宮產產后出血率，具有顯著差異（P<0.05）；瘢痕子宮經陰道分娩成功率及順產率均小于非瘢痕子宮陰道試產產婦，均具有顯著差異（P<0.05）；瘢痕子宮陰道試產的孕婦在側切、產鉗使用、產后出血方面與非瘢痕子宮陰道試產的孕婦比較，均無顯著差異（P>0.05）；再次剖宮產產婦在切口感染、介入、羊水栓塞方面與首次剖宮產產婦比較，均無顯著差異（P>0.05）；再次剖宮產產婦子宮切除率、產后出血率大于首次剖宮產產婦，均有顯著差異（P<0.05）。 結論 對瘢痕子宮再次妊娠分娩孕婦應進行綜合評估，采取合適的分娩方式，另外需嚴格掌握首次剖宮產指征。

[關鍵詞] 瘢痕子宮；再次妊娠；分娩方式

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）35-0025-03

瘢痕子宮是指實施剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、宮角切除術、子宮成形術后的子宮[1]，由于各種因素的制約致使我國至今為止仍為世界上剖宮產率高居不下的國家，再加上近年來二胎生育政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇擺到了產科醫生得面前。現回顧分析了近3年內收治的615例瘢痕子宮再次妊娠產婦的臨床資料，皆為探討瘢痕子宮再次妊娠的合理分娩方式，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2013年12月間我科收治的瘢痕子宮再次妊娠產婦615例。其中年齡最小18歲，最大46歲，平均31.88歲，平均孕周為（37±1.12）周。入選產婦中距離上次懷孕時間最短9個月，最長16年，平均4.9年。同時選2011年1月～2013年12月收治的非瘢痕子宮產婦5471例，比較瘢痕子宮經陰道分娩產婦與非瘢痕子宮經陰道分娩產婦的試產結果及瘢痕子宮再次剖宮產產婦與非瘢痕子宮剖宮產產婦在切口感染、子宮切除、介入、產后出血、羊水栓塞方面的差異。

1.2 方法

全部產婦在入院后均對其上次剖宮產手術情況進行詳細了解，并利用影像學B超技術對其子宮瘢痕情況進行探查，之后為產婦選擇合理的分娩方式。

1.2.1 子宮瘢痕愈合良好標準 孕周超37周的產婦，其子宮下段的厚度>3 mm，且回聲層次連續性良好的為子宮瘢痕愈合良好。

1.2.2 分娩方式的選擇 陰道分娩應滿足以下要求：①產婦妊娠時間距離上次妊娠剖宮產手術實施時間≥2年，且產婦在上次分娩時未發生嚴重的并發癥及此次妊娠時不存在妊娠期合并癥、剖宮產手術指征以及其他新的手術指征。②上次妊娠行剖宮產手術時，其手術切口位置在子宮下段，且手術切口為橫切口的，同時影像學B超檢查結果顯示瘢痕愈合良好、子宮下段無壓痛。③產婦及其家屬在知曉利弊的情況下同意陰道分娩。對于不能滿足上述條件的產婦或陰道試產失敗的產婦應及時的選擇產婦子宮下段做橫切口進行剖宮產手術。

1.3統計學處理

所有數據均錄入統計學軟件SPSS 13.0進行處理，其中計數資料采用χ2 檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1分娩方式的選擇

本次收治615例瘢痕子宮再次妊娠產婦中有117例產婦實施了陰道試產，占19.02%，其中38例產婦在陰道試產中出現異常而改行剖宮產手術，其余79例產婦陰道試產成功，其中順產60例，臀助產4例，產鉗助產5例，行側切術10例，試產失敗38例，發生產后出血的2例，試產成功率為67.52%。536例產婦實施了剖宮產，占產婦總數的87.15%。陰道試產過程中中轉剖宮產的原因主要為先兆子宮破裂和不全子宮破裂共31例，難產4例，胎兒窘迫3例，分別占試產失敗總數的81.59%、10.52%、7.89%。

2.2分娩結果

瘢痕子宮經陰道分娩產婦產后出血發生率小于剖宮產產后出血率，差異有統計學意義（P<0.05）；實施陰道分娩的產婦在新生兒體重與Apgar評分方面與剖宮產產婦比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。瘢痕子宮陰道試產的產婦經陰道分娩成功率及順產率均小于非瘢痕子宮陰道試產產婦，差異有統計學意義（P<0.05）；瘢痕子宮陰道試產的孕婦在側切、產鉗使用、產后出血方面與非瘢痕子宮陰道試產的孕婦比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2、3。瘢痕子宮剖宮產產婦在切口感染、介入、羊水栓塞方面與非瘢痕子宮剖宮產產婦比較，差異無統計學意義（P>0.05）；瘢痕子宮剖宮產產婦子宮切除率、產后出血率大于非瘢痕子宮剖宮產產婦，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4、5。

3 討論

中國是世界上剖宮產率最高的國家，當然導致這一結局的原因是多方面的：其中發表于《英國婦產科雜志》（BJOG）上的一篇文章指出總數偏高的生產數量是其中的一個潛在的因素：用有限醫療資源管理龐大數量的出生人數，這可能是導致較高剖宮產率的一個原因。而隨著近年來二胎生育政策的開放，越來越多的夫婦選擇生育二胎，更多的重復剖宮產手術會使現在的風險率和收益率發生改變，比如胎盤植入、兇險性前置胎盤、產后出血、子宮切除等發生的概率也會大幅度增加。因此瘢痕子宮再次妊娠究竟采取何種分娩方式，再次成為是產科臨床爭論的熱點話題。endprint

妊娠晚期或分娩期由于宮腔壓力增高可使瘢痕破裂，前次手術伴感染、切口愈合不良、剖宮產后間隔時間過短再次妊娠者，臨產后發生子宮破裂的危險性更大[1]。文獻報道，一次剖宮產再次妊娠產婦發生子宮破裂1.8%，子宮下段橫切口史再妊娠產婦子宮破裂率0.2%～1%[2]，可見再次妊娠后子宮破裂率很低，但子宮破裂的發生率隨著剖宮產率的增加有上升趨勢[1]。本研究報道的子宮破裂率3.25%，與文獻報道相比偏高，其原因可能與再次妊娠時間選擇不佳、術后切口感染愈合不良、前次剖宮產子宮下段切口有撕裂等相關。有研究表明剖宮產次數越多，距離本次妊娠時間越短，發生子宮破裂的風險越高[3]。亦有資料證實剖宮產術后2年以上者可經陰道試產，因為手術后2年以上子宮瘢痕處的肌肉化程度達到最理想狀態[4]，該研究亦顯示瘢痕子宮陰道分娩成功率達67.52%。但子宮破裂所帶來的后果是孕產婦出血死亡及圍產兒的死亡，其中圍產兒死亡率高達50%以上，母體死亡率為10%～40%[5，6]，再加上我國目前緊張、惡劣的醫療環境，很多醫院對于足月活胎的瘢痕子宮多采用剖宮產的分娩方式。我院瘢痕子宮妊娠后的再剖宮產率亦高達87.15%，但因我院收治重癥患者較多，除去內外科合并癥及產科并發癥等因素，單純因為瘢痕子宮再次剖宮產的產婦共253例，占瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦總數的41.14%。據我院2012年統計數據，我院的剖宮產率在經過若干年的不懈努力之后已經降至45.9%，而因瘢痕子宮再次行剖宮產占所有剖宮產產婦的17.32%[7]。因此除去因妊娠合并癥和并發癥而行剖宮產的因素，瘢痕子宮仍是目前剖宮產率高居不下的一個重要原因。

近年來，大量臨床研究結果證實[8-12]，再次妊娠的瘢痕子宮患者選擇陰道分娩的方式是安全可行的。該方式不僅可大大地降低患者發生剖宮產的幾率，也可降低其發生近、遠期并發癥的幾率，從而提高產科的醫療質量，而該研究亦與以往臨床研究結果相同。有一項研究以3 mm為臨界值，瘢痕子宮下段厚度對于再次分娩方式選擇的影響研究顯示，瘢痕子宮下段>3 mm的再次妊娠剖宮產病例自然分娩者比率明顯高于<3 mm組。說明愈合良好的子宮瘢痕具有一定的收縮功能，可以在安全條件下進行自然生產。并建議對再次妊娠有剖宮產史的患者要篩查子宮下段厚度，避免子宮發生子宮破裂等嚴重并發癥，對于瘢痕子宮下段≥3 mm的患者也可選擇自然分娩，而對于瘢痕子宮下段厚度約3 mm的患者為避免子宮破裂要早期做好術前準備進行剖宮產[13]。在一般情況下，再次妊娠的瘢痕子宮產婦均可妊娠至足月，臨床上選擇在這類產婦妊娠的36周后為其進行剖宮產手術是安全的[14]。

綜合文獻資料及本研究結果，提示對于瘢痕子宮的孕婦有陰道試產條件的應鼓勵陰道試產，以降低再次剖宮產手術帶來的子宮切除率及產后出血率。另外我們也可以通過孕婦學校對孕婦進行孕期教育，告知自然分娩的益處，正確看待剖宮產，從而從根本上降低剖宮產率。

[參考文獻]

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[13] 李志玲. 子宮下段瘢痕厚度與再次分娩方式的選擇研究[J]. 吉林醫學，2012，20（33）：4296-4297.

[14] 韋淑芬. 瘢痕子宮患者再次妊娠剖宮產產后出血的相關因素分析[J]. 中國現代醫生，2013，51（27）：132-134.

（收稿日期：2014-10-08）endprint

妊娠晚期或分娩期由于宮腔壓力增高可使瘢痕破裂，前次手術伴感染、切口愈合不良、剖宮產后間隔時間過短再次妊娠者，臨產后發生子宮破裂的危險性更大[1]。文獻報道，一次剖宮產再次妊娠產婦發生子宮破裂1.8%，子宮下段橫切口史再妊娠產婦子宮破裂率0.2%～1%[2]，可見再次妊娠后子宮破裂率很低，但子宮破裂的發生率隨著剖宮產率的增加有上升趨勢[1]。本研究報道的子宮破裂率3.25%，與文獻報道相比偏高，其原因可能與再次妊娠時間選擇不佳、術后切口感染愈合不良、前次剖宮產子宮下段切口有撕裂等相關。有研究表明剖宮產次數越多，距離本次妊娠時間越短，發生子宮破裂的風險越高[3]。亦有資料證實剖宮產術后2年以上者可經陰道試產，因為手術后2年以上子宮瘢痕處的肌肉化程度達到最理想狀態[4]，該研究亦顯示瘢痕子宮陰道分娩成功率達67.52%。但子宮破裂所帶來的后果是孕產婦出血死亡及圍產兒的死亡，其中圍產兒死亡率高達50%以上，母體死亡率為10%～40%[5，6]，再加上我國目前緊張、惡劣的醫療環境，很多醫院對于足月活胎的瘢痕子宮多采用剖宮產的分娩方式。我院瘢痕子宮妊娠后的再剖宮產率亦高達87.15%，但因我院收治重癥患者較多，除去內外科合并癥及產科并發癥等因素，單純因為瘢痕子宮再次剖宮產的產婦共253例，占瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦總數的41.14%。據我院2012年統計數據，我院的剖宮產率在經過若干年的不懈努力之后已經降至45.9%，而因瘢痕子宮再次行剖宮產占所有剖宮產產婦的17.32%[7]。因此除去因妊娠合并癥和并發癥而行剖宮產的因素，瘢痕子宮仍是目前剖宮產率高居不下的一個重要原因。

近年來，大量臨床研究結果證實[8-12]，再次妊娠的瘢痕子宮患者選擇陰道分娩的方式是安全可行的。該方式不僅可大大地降低患者發生剖宮產的幾率，也可降低其發生近、遠期并發癥的幾率，從而提高產科的醫療質量，而該研究亦與以往臨床研究結果相同。有一項研究以3 mm為臨界值，瘢痕子宮下段厚度對于再次分娩方式選擇的影響研究顯示，瘢痕子宮下段>3 mm的再次妊娠剖宮產病例自然分娩者比率明顯高于<3 mm組。說明愈合良好的子宮瘢痕具有一定的收縮功能，可以在安全條件下進行自然生產。并建議對再次妊娠有剖宮產史的患者要篩查子宮下段厚度，避免子宮發生子宮破裂等嚴重并發癥，對于瘢痕子宮下段≥3 mm的患者也可選擇自然分娩，而對于瘢痕子宮下段厚度約3 mm的患者為避免子宮破裂要早期做好術前準備進行剖宮產[13]。在一般情況下，再次妊娠的瘢痕子宮產婦均可妊娠至足月，臨床上選擇在這類產婦妊娠的36周后為其進行剖宮產手術是安全的[14]。

綜合文獻資料及本研究結果，提示對于瘢痕子宮的孕婦有陰道試產條件的應鼓勵陰道試產，以降低再次剖宮產手術帶來的子宮切除率及產后出血率。另外我們也可以通過孕婦學校對孕婦進行孕期教育，告知自然分娩的益處，正確看待剖宮產，從而從根本上降低剖宮產率。

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[14] 韋淑芬. 瘢痕子宮患者再次妊娠剖宮產產后出血的相關因素分析[J]. 中國現代醫生，2013，51（27）：132-134.

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妊娠晚期或分娩期由于宮腔壓力增高可使瘢痕破裂，前次手術伴感染、切口愈合不良、剖宮產后間隔時間過短再次妊娠者，臨產后發生子宮破裂的危險性更大[1]。文獻報道，一次剖宮產再次妊娠產婦發生子宮破裂1.8%，子宮下段橫切口史再妊娠產婦子宮破裂率0.2%～1%[2]，可見再次妊娠后子宮破裂率很低，但子宮破裂的發生率隨著剖宮產率的增加有上升趨勢[1]。本研究報道的子宮破裂率3.25%，與文獻報道相比偏高，其原因可能與再次妊娠時間選擇不佳、術后切口感染愈合不良、前次剖宮產子宮下段切口有撕裂等相關。有研究表明剖宮產次數越多，距離本次妊娠時間越短，發生子宮破裂的風險越高[3]。亦有資料證實剖宮產術后2年以上者可經陰道試產，因為手術后2年以上子宮瘢痕處的肌肉化程度達到最理想狀態[4]，該研究亦顯示瘢痕子宮陰道分娩成功率達67.52%。但子宮破裂所帶來的后果是孕產婦出血死亡及圍產兒的死亡，其中圍產兒死亡率高達50%以上，母體死亡率為10%～40%[5，6]，再加上我國目前緊張、惡劣的醫療環境，很多醫院對于足月活胎的瘢痕子宮多采用剖宮產的分娩方式。我院瘢痕子宮妊娠后的再剖宮產率亦高達87.15%，但因我院收治重癥患者較多，除去內外科合并癥及產科并發癥等因素，單純因為瘢痕子宮再次剖宮產的產婦共253例，占瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦總數的41.14%。據我院2012年統計數據，我院的剖宮產率在經過若干年的不懈努力之后已經降至45.9%，而因瘢痕子宮再次行剖宮產占所有剖宮產產婦的17.32%[7]。因此除去因妊娠合并癥和并發癥而行剖宮產的因素，瘢痕子宮仍是目前剖宮產率高居不下的一個重要原因。

近年來，大量臨床研究結果證實[8-12]，再次妊娠的瘢痕子宮患者選擇陰道分娩的方式是安全可行的。該方式不僅可大大地降低患者發生剖宮產的幾率，也可降低其發生近、遠期并發癥的幾率，從而提高產科的醫療質量，而該研究亦與以往臨床研究結果相同。有一項研究以3 mm為臨界值，瘢痕子宮下段厚度對于再次分娩方式選擇的影響研究顯示，瘢痕子宮下段>3 mm的再次妊娠剖宮產病例自然分娩者比率明顯高于<3 mm組。說明愈合良好的子宮瘢痕具有一定的收縮功能，可以在安全條件下進行自然生產。并建議對再次妊娠有剖宮產史的患者要篩查子宮下段厚度，避免子宮發生子宮破裂等嚴重并發癥，對于瘢痕子宮下段≥3 mm的患者也可選擇自然分娩，而對于瘢痕子宮下段厚度約3 mm的患者為避免子宮破裂要早期做好術前準備進行剖宮產[13]。在一般情況下，再次妊娠的瘢痕子宮產婦均可妊娠至足月，臨床上選擇在這類產婦妊娠的36周后為其進行剖宮產手術是安全的[14]。

綜合文獻資料及本研究結果，提示對于瘢痕子宮的孕婦有陰道試產條件的應鼓勵陰道試產，以降低再次剖宮產手術帶來的子宮切除率及產后出血率。另外我們也可以通過孕婦學校對孕婦進行孕期教育，告知自然分娩的益處，正確看待剖宮產，從而從根本上降低剖宮產率。

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[5] Chaoman K. The valule of serialul trasounds in the management of recurrentterine scarrupture[J]. Br Jobstet Gynecal，1994，101（6）：549.

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