選擇性激勵視角下鄉鎮衛生院醫務人員集體行動困境的改變路徑探究

彭迎春

首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京，100069

選擇性激勵視角下鄉鎮衛生院醫務人員集體行動困境的改變路徑探究

彭迎春

首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京，100069

摘要新醫改以來，鄉鎮衛生院的服務功能和服務重心發生轉移，基本醫療服務有所萎縮，醫務人員的集體工作積極性下降。醫務人員行為研究是設計激勵機制的基礎，針對當前醫務人員存在的集體行動困境，亟需深入分析績效工資制度下普遍性激勵的乏力及作用障礙，通過實施選擇性激勵的解決路徑，激勵鄉鎮衛生院醫務人員積極參與到集體行動中去，從而提高醫務人員的工作積極性和鄉鎮衛生院的整體績效。

關鍵詞鄉鎮衛生院；集體行動困境；激勵

隨著新醫改“保基本、強基層、建機制”基本原則的大力推進，農村醫療衛生服務領域越來越成為政府關注的焦點。鄉鎮衛生院作為農村三級醫療衛生服務網絡的樞紐，肩負著為農民提供基本醫療和基本公共衛生服務的雙重職責。新醫改以來，政府加大了對鄉鎮衛生院的經費投入力度，在加強體系建設的同時對體制機制進行了綜合配套改革。

1 體制機制變遷下鄉鎮衛生院的運行狀況

1.1 鄉鎮衛生院服務功能及服務重心的轉移

新醫改以來，鄉鎮衛生院被定性為公益一類事業單位，核定任務、核定收支，其運行成本由地方財政予以補助。這種補償方式維持了鄉鎮衛生院的日常運轉，但衛生院也失去了提高業務量、增加業務創收的服務動力。隨著國家基本公共衛生服務項目向基層的全面推進，衛生院的服務重點轉向公共衛生服務，其服務數量和服務質量要求比之前更高，補償額度也相應增加。與此同時，衛生院的基本診療范圍受到嚴格控制，要求全部配備使用國家基本藥物并實行零差率銷售，可供選擇使用的藥品種類和數量受到一定限制，既往所開展的一些醫療服務目前無法開展，提供基本醫療服務的能力大受影響，提供住院服務的邊際收益大幅降低，鄉鎮衛生院在政策執行中出現大量的短期行為[1]。衛生院醫療服務功能的萎縮，導致更多農村患者流向縣級及以上醫院，形成新的看病難和看病貴現象。

1.2 鄉鎮衛生院醫務人員集體服務行為的改變

由于鄉鎮衛生院醫務人員感受不到服務提供與自身待遇的關系，普遍失去了提供服務的動力，同時機構診療服務數量的上升反而會導致診療成本的增加，而服務數量對醫務人員的工資卻無影響，因此多數醫務人員選擇通過減少診療活動數量獲得正收益。由于農民的醫療衛生服務需求目前仍多集中于基本醫療領域，對公共衛生的需求意識淡薄，因此，鄉鎮衛生院基本醫療服務功能的萎縮，影響到鄉鎮衛生院醫務人員服務能力的發揮，進而影響衛生院在患者心中的地位。

2 激勵機制與鄉鎮衛生院醫務人員服務行為的關系

2.1 激勵措施可以引導醫務人員的服務行為

激勵通過影響員工個人需要的實現來提高其工作積極性，引導其行為。外在的激勵措施能不能達到預期的效果，不僅取決于激勵措施本身，還取決于被激勵者對激勵措施的認識和接受程度。國內外學者均認為，影響醫務人員工作積極性的激勵因素主要包括兩大類，一是經濟激勵，二是非經濟激勵，其中經濟激勵是更為直接和短期見效的激勵方法[2-4]。衛生院醫務人員對現有收入水平的滿意度低和機構內無差別的獎金制度不利于調動其工作積極性[5]。由此可見，建立合理的績效工資制度以發揮有效的激勵作用已成當務之急。

2.2 醫務人員行為研究是設計激勵機制的基礎

衛生服務的質量、效率和公平性很大程度上取決于衛生技術人員的工作動力和行為[6]，農村衛生服務體系績效的提高很大程度上取決于農村衛生服務人員的行為[7]。因此，醫務人員行為研究是設計激勵機制的基礎。我國目前尚缺乏對醫務人員行為的系統研究，更缺乏在準確理解醫務人員行為基礎上制定政策的習慣[8]。已有一些研究對醫務人員工作行為的決定因素進行了相應總結，所得出的因素主要為外部環境和衛生服務人員的內在特征[9-11]。外部環境包括社會環境、衛生系統和組織的環境、服務對象的特征，衛生服務人員的內在特征則包括其社會經濟學背景、價值觀、個性特點、對外界環境的認知、工作能力和工作動機。這些因素之間存在復雜的相互關系。外部環境對工作行為的影響本質上是通過改變醫務人員的某些內在特征實現的[12]。有研究發現，對物質條件更偏好的農村基層醫務人員感受到更差的技術和生活支持性條件，目前的激勵機制尚不能帶給農村基層醫務人員所偏好的工作環境、經濟收入和福利待遇[13]。

3 績效工資制度對鄉鎮衛生院醫務人員集體服務行為的影響

3.1 績效工資制度在基層的實施狀況

為提高基層醫務人員的群體工作積極性，從2009年10月1日起我國在基層醫療機構開始推行績效工資制度。績效工資作為一種激勵機制在國外已得到廣泛應用。績效工資原則上應該把醫務人員是否真正得到實惠、積極性是否充分調動、基層醫療衛生機構發展的動力和活力是否明顯增強作為檢驗政策成效的重要標準[14]。國家政策對于績效工資的總量、水平、保障措施等做了總體規定，在此基礎上，各地依據實際情況采取了靈活多樣的分配方式。如北京市推行第三方調查評估機制，實行以服務數量、服務質量、綜合滿意度3個維度為基礎的崗位綜合量化考核制度；重慶市參照當地教育單位平均收入水平核定了基層衛生單位績效工資“基準線”，并建立“調控線”實行“托底調峰”政策；安徽省實行雙考核雙掛鉤的績效考核制度，對機構的考核與財政補償掛鉤，對醫務人員的考核與其自身工資掛鉤。

3.2 績效工資制度的激勵作用受限

績效工資制度在我國各地鄉鎮衛生院實施4年多來，衛生院醫務人員的平均收入水平有所提高，對于穩定基層衛生人才隊伍起到一定的促進作用，但同時也不斷涌現出一些新的問題。①績效工資總額限定使得衛生院的自主管理職能弱化，對于某些服務能力較強的衛生院來說，實施績效工資之后醫務人員的收入不升反降，醫務人員群體的服務積極性受到重挫，導致衛生院的服務數量整體下降。 ②根據政策文件規定將基礎性績效工資與獎勵性績效工資的比例設為7：3或6：4，60%-70%的基礎性績效工資不與個人工作量、工作質量等直接掛鉤，通過績效考核進行發放的獎勵性績效工資占工資總額比例過低，導致機構內部個人收入分配難以形成梯度，尤其是部分技術骨干和優秀人員的收入較之前下降，極大地抑制了其積極性，影響了衛生院的服務質量和服務水平。 ③績效工資上升的根本原因在于工資總額中固定部分的提升，即工資的政策性普漲，而非基于績效的激勵性上升。績效工資制度實施的初衷是按績取酬，其實現前提是醫務人員提供的有效服務與收入水平相掛鉤。全國各地鄉鎮衛生院目前普遍實施收支兩條線管理，用于醫務人員工資分配的資金來源相對固定，收入變化高度依賴于自上而下的政策規定。④績效工資制度實質上只是改變了工資的計算和分配方式，工資總額卻未見大幅增長，鄉鎮衛生院醫務人員的工資與當地經濟發展水平、其他行業及當地事業單位工作人員年平均工資相比，仍處于較低水平，使得鄉鎮衛生院績效工資的外部公平性和競爭力不強。⑤績效考核方案沒有按照醫務人員所處的不同工作崗位、工作性質進行設計并拉開檔次，不同資歷和不同崗位上的員工之間責權不對稱，使醫務人員在比較中產生不公平感，造成心理失衡，削弱了績效工資的內部公平性。另外，由于績效考核主體的單一性及考核指標設計得不科學在很大程度上誘發了醫務人員的自利行為[15-17]。

各地實踐證明，政府全額補助下的績效工資制度目前雖然已作為鄉鎮衛生院普遍采用的激勵措施，甚至是多數機構唯一的激勵措施，卻對醫務人員群體缺乏足夠的激勵作用。合理的工資總額和工資差距是績效工資得以有效實施的前提，依靠現行的績效工資制度獎勵專業技術骨干的管理思路有很大的局限性[18]。應該在績效工資總額以外對優秀技術骨干和員工進行獎勵，以鼓勵基層醫務人員的優質勞動價值在工資待遇上得以全面體現[19]。在現行激勵機制總體乏力的狀態下，鄉鎮衛生院技術骨干流失、員工整體工作積極性降低，多數醫務人員陷入集體行動乏力或不行動的局面，即集體行動困境。緩解這一問題的關鍵是要研究設計公平合理有效的鄉鎮衛生院醫務人員綜合激勵機制，以充分調動醫務人員的集體工作主動性和積極性。

4 鄉鎮衛生院醫務人員集體行動困境的解決路徑

4.1 選擇性激勵在集體行動實現中的杠桿作用

鄉鎮衛生院作為政府舉辦的非營利性、公益一類事業單位，所提供的基本醫療服務具有公共物品的屬性，其績效應最大程度地凸顯社會公益性質，克服自利性和營利性。然而，當前鄉鎮衛生院醫務人員中普遍存在集體行動困境，或者說集體不行動。1966年政治經濟學家奧爾森的《集體行動的邏輯》一書問世[20]，奧爾森在倚重利益激勵行為選擇的觀點之上，系統地論證了在集體行動困境中利用利益調節機制來破解該困境的理論。該理論認為，集體共同利益的增加是一種普遍性激勵，作為一種公共物品而存在，具有使用和消費上的非排他性和非競爭性，其效用被均質地給予集體中每個成員，不管這個成員在集體行動中參與與否及其在參與中努力與否。理性的個人在集體中會采取搭便車行為，即在收益一定時采取成本最小化的決策，甚至零成本地享受集體物品。為了解決普遍性激勵的乏力及其所致的集體行動困境，奧爾森提出選擇性激勵這一路徑，從而彌補普遍性激勵的盲點。選擇性激勵是根據個人在生產集體物品時的貢獻大小，提供相應的私人物品。由于公共物品所提供的是一種集體性激勵，不足以讓一個理性人為了獲取某一公共物品而奮斗，所以集體行動的實現要通過選擇性地針對集體中的個體進行激勵，并非如集體物品那樣對整個集體的所有成員不加區別地激勵。只有一種獨立的或選擇性的激勵會驅使潛在集體中的理性個體采取有利于集體的行動，即根據成員在承擔集體物品供給中作用的有無和大小，有區別地給予一定的獎勵或懲罰，旨在激勵集體成員積極地參與到集體行動中去，并分攤集體物品供給成本。奧爾森將選擇性激勵分為社會激勵、經濟激勵、心理激勵、道德激勵等，在承認個人經濟理性和滿足個人經濟理性的基礎上，探尋集體行動實現的動力機制，證明選擇性激勵在集體行動實現中的杠桿作用[21-23]。

4.2 基于選擇性激勵的鄉鎮衛生院醫務人員集體行動困境的解決路徑

盡管已有研究大多意識到鄉鎮衛生院醫務人員工作積極性不高以及激勵措施中存在的問題，但對于激勵因素和服務行為之間的決定關系及形成機制尚缺乏系統深入的分析，而且多集中于針對機構或組織內已有的績效工資的普遍性激勵機制對行為的影響進行現狀分析，未能深入挖掘普遍性激勵機制乏力所致的集體行動困境背后的深層次原因及解決路徑，導致所提出的對策措施多缺乏針對性及可行性。關于集體行動困境的選擇性激勵對于醫務人員集體行為的作用研究罕見報道。

針對當前鄉鎮衛生院醫務人員存在的集體行動困境的焦點問題，亟需深入分析導致鄉鎮衛生院醫務人員工作積極性降低和集體行動困境的真正原因，分析績效工資制度下普遍性激勵的乏力及作用障礙，并非就現存的激勵機制進行局限性的探討，而是跳出現已實行的績效工資的普遍性政策激勵制度的范圍，進行更深層面的激勵對策和措施探討。結合鄉鎮衛生院醫務人員的激勵偏好和價值觀，從社會激勵的角度，提高醫務人員的職業成就感，凸顯其服務價值和社會效益；從經濟激勵的角度，做到優績優酬，體現多勞多得；從心理激勵的角度，培養醫務人員的團隊服務意識，提高其組織歸屬感；從道德激勵的角度，培養其職責良心和人文情懷，提升其職業責任感。

通過上述諸多選擇性激勵的解決路徑，旨在充分調動鄉鎮衛生院醫務人員的工作積極性，激勵其主動參與到集體行動中去，讓醫務人員個體利己行動在制度設計下成為推動鄉鎮衛生院集體利益實現的起點和手段，實現個人利益與集體利益的共容，從而提高醫務人員工作積極性和衛生院整體績效，推動病有所醫目標在農村地區的實現進程。

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Exploration of the Change Path of Collective Action Dilemma among Township Hospital Medical

Staff Based on the Perspective of Selective Excitation

Peng Yingchun

SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing, 100069

AbstractSince the new medical reform, the service function and service focus of the township hospitals has changed, then the basic medical service has been shrinking and the working enthusiasm of staffs have been dropping. Study on the behavior of medical personnel is the basis for the design of incentive mechanism. In view of the collective action dilemma existing in the current rural medical staff, which turns to be necessary, that in-depth analysis of fatigue and function disorder of universal incentive. The path of selective excitation should be conducted to incentive the medical staff of township hospital to actively participate in collective action, so that the medical staff's working enthusiasm and overall performance of the hospital could be improved.

Key WordsTownship Hospital; Collective Action Dilemma; Incentive

(收稿日期2015-03-23;編輯張曉莉)

基金項目：北京市哲學社會科學規劃項目“京郊鄉鎮衛生院服務可及性研究”，編號為12ZHB016；首都衛生管理與政策研究基地開放性課題“全民覆蓋視角下的農村衛生人力穩定對策研究”，編號為2013JD05；北京市優秀人才培養資助項目“基于農民就醫行為的農村基層醫療衛生機構服務功能規劃研究”，編號為2011D005018000006。

中圖分類號R197.3

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.08.011