經外周中心靜脈置管與中心靜脈置管臨床效果的Meta分析

王清羽，張　慧，史　黎

經外周中心靜脈置管與中心靜脈置管臨床效果的Meta分析

王清羽，張慧，史黎

中心靜脈插管是建立有效靜脈通道的重要方法。建立一條好的靜脈通道，不僅可減少病人因反復靜脈穿刺造成的痛苦，更重要的是可避免藥物對外周靜脈的損傷和局部組織的刺激，保護外周血管。中心靜脈置管(central vascular catheter,CVC)是一種傳統中心靜脈置管術，但其嚴重并發癥如血氣胸、局部血管損傷、導管感染、深靜脈血栓、導管滲漏等限制了其臨床應用。經外周穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PlCC)術是一種安全、可靠的深靜脈穿刺技術[1,2]，國際上應用PICC已有十多年的歷史，可由護士操作、便于推廣、易于家庭應用、降低導管相關感染率；但PICC有一些并發癥，如靜脈炎、較易堵塞、導管尖端易位等[3,4]。本研究旨在通過 Meta分析， 比較PICC與CVC臨床應用方面的差異， 以期進一步為臨床抉擇提供依據。

1資料與方法

1.1納入標準

1.1.1研究類型

優先納入隨機對照試驗(RCT)和半隨機對照試驗，無論是否采用分配隱藏或盲法；如未能找到相關隨機對照試驗，則納入非隨機的同期對照試驗；納入研究例數應≥20例；文種限定為中文、英文。

1.1.2研究對象滿足PICC與CVC的置管標準(病人的依從性較差、不能確認為外周靜脈插管、插管途徑有血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術史、放療史、嚴重的出血性疾病、上腔靜脈壓迫綜合征等)。

1.1.3插管途徑

經PICC與CVC建立有效靜脈通道。

1.1.4結局指標

①靜脈炎；②導管堵塞；③氣胸；④導管脫落；⑤切口感染；⑥局部動脈損傷；⑦導管感染；⑧置管操作時間。

1.2排除標準

文獻的研究類型為單純性PICC或是CVC的病例分析、置管后并發癥分析;或CVC與其他類型置管方法比較。

1.3檢索策略

計算機檢索The Cochrane Library(2013年第3

期)、SCI、MEDLINE(Ovid)、PubMed、CBM、CNKI、WANFANG DATA和VIP等數據庫，并檢索會議及學位論文等數據庫，同時與本領域專家、相關文獻的通訊作者等聯系，收集所有PICC與CVC置管建立靜脈通道的RCT，檢索時限為建庫至2014年7月。中文檢索式為：經外周靜脈置入中心靜脈導管AND中心靜脈置管AND隨機對照試驗。在非主題檢索前首先搜集檢索詞的同義詞，通過提高同義詞的查全率來提高目標文獻的檢出率。所有檢索策略通過多次預檢索后確定，檢索詞根據具體數據庫進行調整。并追溯相關文獻參考文獻以提高查全率。檢索流程見圖1。例如PubMed檢索策略：

#1 “peripherally inserted central catheter”

#2“PICC”

#3“central vascular catheter”

#4 “CVC”

#5“random controlled trials”OR“random”OR“control”OR“trials”

#6 #1 and#2 and#3 and#4#5 。

圖1文獻篩選流程圖

1.4評價方法與統計學方法

文獻篩查和資料提取由兩位研究員獨立操作并交叉核對。根據預先制定的納入標準篩選文獻，閱讀所獲文題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，進一步確定是否符合納入標準：交叉核對納入文獻的結果，如遇分歧通過討論并由第3位研究員決定是否納入。根據Cochrane手冊5.0.1有關干預措施系統評價的要求，并使用RevMan 5.2軟件對納入文獻的以下7個方面進行偏倚風險評價：①是否采用正確的隨機分配方法；②是否有分配隱藏方案；③研究對象是否采用盲法；④結局指標的評估是否采用盲法；⑤結果數據是否完整(即是否描述失訪、退出人數，是否進行了意向性分析)；⑥是否存在選擇性報告研究結果；⑦是否存在其他偏倚來源。本研究依據Cochrane協作網系統評價手冊提供的研究方法完成了Meta分析，采用RevMan5.1.2軟件包完成了整個研究的數據整合分析，二分類資料采用相對危險度(riskratio，RR) 和95%可信區間(confidence interval，CI) 進行計算，連續性資料采用均數差(mean difference，MD)、 標準化均數差(standardized mean difference，SMD)及95%CI進行分析[5]，對所有入選的研究進行異質性檢驗，如果存在異質性則采用隨機效應模型進行分析。

2結果

2.1檢索及納入文獻基本情況

根據檢索方案，初檢共檢索相關文獻1 278篇，經仔細閱讀后篩選出211篇，全文排除樣本量較少、治療方法與本研究不完全吻合的及失訪病例較多的文獻。最終納入20篇[6-25]RCT文獻，共計樣本量4 213例，其中PICC組2 351例，CVC組1 862例，各納入研究的基本特征及方法學質量評價見表1和表2。

2.2結局指標的Meta分析結果

2.2.1靜脈炎發生率

8個研究比較了PICC組與CVC組的靜脈炎發生率[6-13],各研究間存在統計學異質性(I2=21%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，PICC組的靜脈炎發生率要高于CVC組[RR=7.56，95%CI(2.85,20.09)，P<0.000 1]，見圖2。

2.2.2導管阻塞發生率

13個研究比較了PICC組與CVC組導管阻塞發生率[6-8,10-13,16，19,22-25],各研究間存在統計學異質性(I2=

50%)，Meta分析結果顯示，PICC組與CVC組導管阻塞發生率差異無統計學意義[RR=1.28，95%CI(0.67,2.46)，P=0.46]， 見圖3。

圖3　PICC組與CVC組導管阻塞發生率比較的Meta分析

2.2.3氣胸發生率

11個研究比較了PICC組與CVC組的氣胸發生率[6-8,10-13，19，23-25],各研究間無統計學異質性(I2=0%)，Meta分析結果顯示，CVC組氣胸發生率要高于PICC組[RR=0.25，95%CI(0.10,0.61)，P=0.003]， 見圖4。

圖4　PICC組與CVC組氣胸發生率比較的Mata分析

2.2.4導管脫落發生率

12個研究比較了PICC組與CVC組的導管脫落發生率[6-10,12，13，16,19，22，23,25],各研究間存在統計學異質性(I2=61%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，PICC組與CVC組導管脫落發生率無統計學意義[RR=0.75，95%CI(0.30,1.88)，P=0.54]， 見圖5。

圖5　PICC組與CVC組導管脫落發生率比較的Meta分析

2.2.5導管感染發生率

12個研究比較了PICC組與CVC組的導管感染發生率[6-9,12-15，19，22-24],文獻[15]兩組均未發生導管感染，故未納入Meta分析。各研究間存在統計學異質性(I2=12%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，CVC組導管感染發生率要高于PICC組[RR=0.52，95%CI(0.34,0.80)，P=0.003]， 見圖6。

圖6PICC組與CVC組導管感染發生率比較的Mata分析

2.2.6首次插管成功率

10個研究比較了PICC組與CVC組的首次插管成功率[8,10,11,14,17,19,20,23-25],各研究間存在統計學異質

性(I2=85%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，PICC組首次插管成功率要高于CVC組[RR=1.15，95%CI(1.02,1.29)，P=0.02]，見圖7。

圖7　PICC組與CVC組首次插管成功率比較的Meta分析

2.2.7置管所致局部動脈損傷發生率

10個研究比較了PICC組與CVC組的置管所致局部動脈損傷發生率[7，8,10-12，14，19,23-25],文獻[23]兩組均未發生局部動脈損傷，故未納入Meta分析。各研究間無統計學異質性(I2=0%)，Meta分析結果顯示，CVC組置管所致局部動脈損傷發生率要高于PICC組[RR=0.18，95%CI(0.07,0.49)，P=0.0008]， 見圖8。

2.2.8置管切口感染發生率

4個研究比較了PICC組與CVC組的置管切口感染發生率[6,10,15,25],各研究間無統計學異質性(I2=0%)，Meta分析結果顯示，CVC組置管切口感染發生率高于PICC組[RR=0.38，95%CI(0.16,0.89)，P=0.03]， 見圖9。

圖9PICC組與CVC組置管切口感染發生率比較的Meta分析

2.2.9置管操作時間比較

4個研究比較了PICC組與CVC組的置管操作時間[8,10,13，17],各研究間存在統計學異質性 (I2=82%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，PICC組與CVC組置管操作時間無統計學意義[RR=-2.02，95%CI(-15.05,-11.01)，P=0.76]， 見圖10。

圖10PICC組與CVC組置管操作時間比較的Meta分析

3討論

3.1PICC與CVC首次插管成功率、留置時間比較

發生首次置管失敗和置管操作時間較長主要因素有護士操作的熟練程度以及在操作過程中的心理狀態、穿刺的血管選擇不當[26]；同時病人的血管條件對置管操作也有重要的影響，如長期大量輸液反復進行外周血管的穿刺，可造成外周血管的解剖關系變異；穿刺前病人由于緊張，導致迷走神經興奮引起血管的痙攣，一樣可以導致置管失敗。置管后在導管留置血管的過程中，個別病人耐受不了導管對于血管的刺激。置管后發生靜脈炎或者是導管感染，或有異物將導管堵塞無法清除，可影響導管在血管中的留置時間[27]。 雖然本研究結果顯示，PICC組首次置管成功率高于CVC組，兩組置管操作時間無統計學意義，但因兩組存在較大統計學異質性，臨床上要結合具體情況慎重下結論。

3.2留置PICC與CVC后并發癥比較

PICC組靜脈炎發生率高于CVC組，可能由于PICC管在病人的外周靜脈中，走行的距離較長，同時輸液過程中藥物會對病人的血管產生較大的刺激，故靜脈炎的發生率較高[28，29]。但是PICC管在穿刺過程中導致氣胸、損傷周圍的血管及重要的動靜脈以及切口的感染均低于CVC組。 PICC置入選擇外周靜脈(貴要靜脈、頭靜脈等)置入中心靜脈，外周靜脈于皮下淺表處即可觀察到，操作視野更為直觀，同時在置管過程中對周圍軟組織的損傷程度更小。CVC置入選擇較深的靜脈(鎖骨下靜脈、頸內靜脈等)，穿刺過程中需熟練掌握其解剖結構，由于CVC管粗硬，加上深靜脈周圍的復雜解剖結構及其周圍的重要組織，較容易損傷到重要的器官、血管，嚴重的將導致氣胸及血腫， 且多次的穿刺過程也可導致穿刺點周圍感染[30,31]。在其余效應指標，如導管堵塞、導管脫落以及導管破裂損壞、異位、置管所致的切口血腫、血栓形成率方面無統計學意義。

3.3發生并發癥的處理

PICC置管和CVC置管在臨床中并發癥的出現也是較為常見的，臨床護理中應及時發現并及時處理。首先在置管過程中，操作的護士應熟悉掌握置管的技巧及其靜脈的走行[32]，操作過程中盡量小心輕柔，嚴格遵守PICC置管過程中的注意事項，合理把握進針的角度及其速度，因控制導管置入的速度可增加首次置管的成功率；減少多次反復的置管，可避免導管對于靜脈的刺激；操作過程中防止導管屈曲打折及堵塞[33]。置管后采取預防導管感染的措施，定期換藥并觀察植入導管處切口，避免感染。同時做好病人及家屬的宣教工作，當病人訴有導管置入的手臂紅腫及疼痛時，給予局部熱敷以擴張靜脈，可有效減少導管與周圍靜脈的摩擦[34]，以降低置管后并發癥的發生率。

4小結

綜上所述，PICC臨床應用的實用性更加廣泛，它在臨床使用過程中提高了護理工作效率，節省了人力和時間，并且操作簡單，首次穿刺疼痛病人能夠耐受，病人易于接受。但由于本研究納入研究方法學質量不均以及各試驗的研究對象、評價方法、失訪描述等方面存在的差異，這一結論尚需更多設計嚴格的高質量、大樣本量的隨機對照研究加以證實。

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(本文編輯寇麗紅)

Peripherally inserted central catheter and central vascular catheter：Meta-analysis of their clinical effect

Wang Qingyu,Zhang Hui,Shi Li

The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Xinjiang 830054 China

摘要：[目的]系統評價經外周置入中心靜脈導管(PICC)和中心靜脈置管(CVC)臨床護理應用中的安全性和效果。[方法]計算機檢索The Cochrane Library(2013年第3期)、SCI、Medline(OVID)、PubMed、CBM、CNKI、WANFANG DATA和VIP等數據庫，收集關于PICC與CVC在臨床應用中相關研究的隨機對照試驗(RCT)，檢索時限均從建庫至2014年7月。由兩位研究者根據納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量后，采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。[結果]最終納入20個研究，共4 213例病人。Meta分析結果：PICC組首次置管成功率高于CVC組，差異有統計學意義[RR=1.15，95%CI(1.02,1.29)，P=0.02];PICC組靜脈炎發生率高于CVC組，差異有統計學意義[RR=7.56，95%CI(2.85,20.09)，P<0.000 1];CVC組氣胸發生率[RR=0.25，95%CI(0.10,0.61)，P=0.003]、導管感染發生率[RR=0.52，95%CI(0.34,0.80)，P=0.003]、 局部動脈損傷發生率[RR=0.18，95%CI(0.07,0.49)，P=0.000 8]、置管切口感染發生率[RR=0.38，95%CI(0.16,0.89)，P=0.03]均高于PICC組；兩組導管阻塞、導管脫出及置管操作時間差異均無統計學意義(均P>0.05)。 [結論]PICC比CVC具有插管后并發癥少、導管利用時間長的優點，雖然，首次插管成功率比較有差異，但兩組異質性較大，解釋需謹慎。

關鍵詞：經外周置入中心靜脈導管；中心靜脈置管；系統評價；Meta分析

AbstractObjective:To systematically evaluate the safety and effect of peripherally inserted central catheter (PICC) and central venous catheter (CVC) in clinical nursing in application.Methods: Computer retrieval was carried out for the Cochrane Library (2013),SCL,MEDLINE(Ovid),PubMed,CBM,CNKI and WanFang Data and VIP databases,then to collect the randomized controlled trial(RCT)on the clinical application of PICC and CVC,the retrieval time from beginning of the databases until July in 2014. After two independent researchers according to Inclusion and exclusion criteria screened the studies,extracted information and evaluated the quality of methodology which was used in included researches,RevMan 5.2 software was used for Meta analysis.Results: It included 20 RCTs and a total of 4 213 patients,Meta analysis results showed that the success rate of PICC for the first time was higher than that of CVC，and the difference was statistically significant[RR=1.15，95%CI(1.02,1.29),P=0.02];the incidence of phlebitis in PICC group was higher than that of CVC group，and the difference was statistically significant，[RR=19.99，95%CI(4.89,35.10)，P=0.009]；the incidence of pneumothorax in CVC group [RR=0.25，95%CI(0.10,0.61)，P=0.003],the incidence of catheter infection[RR=0.52，95%CI(0.34,0.80)，P=0.003];the incidence of local artery injury [RR=0.18，95%CI(0.07,0.49)，P=0.000 8]；the incidence of catheter infection of incision[RR=0.73，95%CI(0.18,2.93)，P=0.66]；which were higher than those in PICC group；there was no statistically significant difference in catheter occlusion,catheter tube prolapse and operating time between both groups (P>0.05).Conclusion:Compared with CVC,PICC has some advantages such as fewer complications after intubation and longer catheter use time. Although there are differences in the success rate of the intubation for the first time,there was greater heterogeneity and to interpret with caution.

Key wordsperipherally inserted central catheter,PICC；central vascular catheter,CVC；system evaluation；Meta analysis

(收稿日期：2015-06-21)

作者簡介王清羽，護師，?？疲瑔挝唬?30054，新疆醫科大學第一附屬醫院；張慧、史黎(通訊作者)單位：830054，新疆醫科大學第一附屬醫院。

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2015.02.002

文章編號：2095-8668(2015)02-0054-09