內科ICU感染性休克預后死亡危險因素流行病學調查分析

鄭輝才，楊進軍

(海南省農墾三亞醫院呼吸內科，海南 三亞 572000)

內科ICU感染性休克預后死亡危險因素流行病學調查分析

鄭輝才※，楊進軍

(海南省農墾三亞醫院呼吸內科，海南 三亞 572000)

感染性休克是由于微生物及其產生的毒素產物所引起的全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)伴隨休克，引起組織灌注不足，產生微循環障礙，激發炎癥反應，導致多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，增加預后死亡的風險[1]。其臨床病死率為30%～70%[2]，是在重癥監護病房(intensive care unit，ICU)中危害患者生命健康的嚴重疾病，也是當今重癥醫學所面臨的難點。針對感染性休克患者，目前普遍認為治療的重要環節是集束化治療[3]。然而，感染性休克患者經過集束化治療后仍有較高的病死率，因此，有必要分析影響感染性休克預后死亡的危險因素，為改善臨床治療提供必要依據。本研究對96例感染性休克的臨床資料進行分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年1月至2013年12月在海南省農墾三亞醫院呼吸內科ICU住院的感染性休克患者96例，感染性休克診斷標準：參照1992年美國胸科學會和危重病醫學會聯席會議的診斷標準[4]：①心率>90次/min；②體溫<36 ℃或>38 ℃；③呼吸頻率>20次/min或動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery,PaCO2)<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④白細胞計數<4×109/L或>12×109/L，符合以上兩項者即可診斷為感染性休克。排除標準：年齡<18歲者、癲癇、腦卒中、外傷、活動性出血、心源性水腫等患者。96例感染性休克患者中男54例、女42例；年齡24～78歲，平均(52±14)歲；感染性休克患者經集束化治療后，預后存活42例，死亡54例，病死率為56.3%(54/96)。

1.2調查內容主要收集的變量指標包括性別、年齡、轉入轉出ICU的原因和時間、手術史、腫瘤史、感染(肺部感染、腹部感染等)、免疫功能低下、ICU住院時間、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)、機械通氣時間、SIRS數目、MODS數目、白蛋白、平均動脈壓、24 h尿量、集束化治療[1 h抗菌藥物、2 h內建立中心靜脈壓、2 h建立中心靜脈血氧飽和度、早期目標液體復蘇(early goal-directed therapy,EGDT)、輸注濃縮紅細胞使血細胞比容、氣道壓、激素使用、強心藥]。

2結果

2.1影響預后的單因素分析死亡組年齡、APACHEⅡ評分、機械通氣時間、MODS數目、SIRS數目高于存活組，肺部感染、免疫功能低下發生率高于存活組，白蛋白、平均動脈壓、24 h尿量低于存活組，EGDT達標率低于存活組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01),見表1。

表1　影響預后死亡的單因素分析結果

ICU:重癥監護病房；APACHE：急性生理學與慢性健康狀況評分；MODS：多器官功能障礙綜合征；SIRS：全身炎癥反應綜合征；EGDT：早期目標液體復蘇

2.2影響預后的多因素分析以預后為自變量，以年齡、肺部感染、免疫功能低下、ICU住院時間、APACHE Ⅱ評分、機械通氣時間、MOPS數目、SIRS數目、白蛋白、平均動脈壓、24 h尿量、EGOT達標為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，APACHE Ⅱ評分、MODS數目、SIRS數目是預后死亡的危險因素，白蛋白、平均動脈壓、EGDT達標為預后死亡的保護因素，見表2。

表2　影響預后死亡的多因素Logistic回歸分析

預后死亡54例，預后存活42例；APACHE：急性生理學與慢性健康狀況評分；MODS：多器官功能障礙綜合征；SIRS：全身炎癥反應綜合征；EGDT：早期目標液體復蘇

3討論

感染性休克又叫作膿毒性休克，是人體機體對病原體所致的炎癥免疫反應失去控制，引起一系列的微循環功能紊亂，從而導致細胞代謝紊亂及其器官功能障礙的循環衰竭綜合征。目前，ICU感染性休克的共識治療方法是集束化治療，是依據循證醫學證據和指南，結合本醫療單位的實際情況，將一組針對嚴重感染或感染性休克的治療方法做成治療套餐，逐步實施有效治療的過程。集束化治療可降低感染性休克患者的預后病死率已得到臨床證實[5]。雖然感染性休克發病機制、抗感染治療、監護治療和器官功能支持技術等方面取得了長足進步，但其發病率和病死率仍然居高不下。本研究ICU感染性休克患者經過治療后，病死率仍然高達56.3%，這與陳齊紅等[6]報道感染性休克通過集束化治療后的病死率為63.6%相似。因此，有必要摸清感染性休克預后死亡的危險因素，便于采取積極且有針對性的預防和治療措施。

本研究分析了感染性休克預后死亡的危險因素。①APACHEⅡ評分，該評分指標可客觀反映ICU患者的病情嚴重程度，其分值越高，感染性休克預后死亡的風險性就越大；既往研究認為當APACHEⅡ評分≥17分為預后死亡的界點[7]，而賴添順等[8]的研究界點為26.5分，處于偏高水平。②SIRS數目和MODS數目，均為感染性休克預后死亡的危險因素，說明這兩者數目越多，則死亡風險性就越大；機體若遭受嚴重感染刺激或者創傷，可以促使炎性因子失控性地釋放，導致機體處于高代謝狀態，造成SIRS的發生，最后進展為MODS[1]。這提示，在臨床上除了必要的基礎治療外，還應密切監測SIRS的數量，提前做好器官功能性保護治療。③血清白蛋白，血清白蛋白水平低是感染性休克預后死亡的危險因素，這是由于低蛋白血癥容易引起全身組織水腫，進一步促進感染擴散，而感染性休克又進一步加劇低蛋白血癥，兩者相互作用導致病情惡化[9]。因此，針對此類患者，應適時補充蛋白質和生長因子，促進血清蛋白合成，改善患者的預后情況。④平均動脈壓，由于感染性休克的血流動力學特點，在血壓明顯降低前，心臟排血量代償性增加，此時血壓降低不明顯；隨著病情的發展，毛細血管滲漏，有效循環血量明顯減少，血管阻力下降，靜脈擴張和心臟代償機制受限，使得機體長期處于低灌注和組織細胞缺氧狀態，一定程度上加劇病情的發展，導致預后較差。⑤EGDT達標，EGDT是集束化治療的關鍵考核指標，6 h EGDT達標可明顯降低感染性休克的病死率，其OR值為0.478，說明EGDT達標是預后死亡的保護因素，這與賴軍華和陸鈺[10]報道的結果相似。因此，對于感染性休克患者應加強集束化治療，爭取6 h EGDT達標，把握好感染性休克患者的“黃金6 h”，只有將EGDT等多項集束化指標達到目標，才有可能提高復蘇效率、降低感染性休克的病死率。

參考文獻

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[3]朱金源,李元貴,馬希剛.影響嚴重感染和感染性休克集束化治療預后的多因素分析[J].中國煤炭工業醫學雜志,2012,15(4):485-487.

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[8]賴添順,林哲婉,肖百芳,等.老年肺炎合并感染性休克患者預后相關因素分析[J/CD].中華臨床醫師雜志:電子版,2013,7(8):3285-3288.

[9]趙毅斌,肖曙芳,楊光偉,等.感染性休克患兒病死率和死亡危險因素分析[J].臨床兒科雜志,2009,27(40):352-354.

[10]賴軍華,陸鈺.集束化治療對感染性休克患者預后的影響[J].中國醫藥導報,2012,9(17):53-54.

摘要：目的探討影響內科ICU感染性休克預后死亡的危險因素。方法采用回顧性病例對照的研究方法，將海南省農墾三亞醫院呼吸內科2008年1月至2013年12月確診的96例ICU感染性休克患者，根據預后分為死亡組(54例)和存活組(47例)，采用多因素Logistic回歸分析影響預后死亡的危險因素。結果多因素Logistic回歸分析結果顯示，急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)(OR=2.581，95%CI1.563～3.598)、多器官功能障礙綜合征(MODS)數目(OR=2.509，95%CI1.580～3.438)、全身炎癥反應綜合征(SIRS)數目(OR=3.636，95%CI2.345～4.928)為預后死亡危險因素，而白蛋白(OR=0.715，95%CI0.474～956)、平均動脈壓(OR=0.636，95%CI0.407～0.866)、早期目標液體復蘇達標(OR=0.478，95%CI0.076～0.879)為預后死亡保護因素。結論APACHE Ⅱ評分、MODS數目、SIRS數目、血清白蛋白、平均動脈壓可作為感染性休克預后死亡的預測指標，集束化治療可明顯改善嚴重感染及感染性休克的預后。

關鍵詞：感染性休克；預后；死亡；危險因素；集束化治療

Epidemiological Survey and Analysis on Risk Factors of Death Prognosis of Septic Shock in Internal Medicine ICUZHENGHui-cai,YANGJin-jun. (DepartmentofRespiratory,NongkenSanyaHospitalofHainanProvince,Sanya572000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the risk factors of death prognosis of septic shock in medical ICU.MethodsWith retrospective case-control study method,96 cases of septic shock diagnosed in Respiratory Department in Nongken Sanya Hospital of Hainan Province from Jan.2008 to Dec.2013 were divided into death group and survival group,the risk factors were screened by multivariable Logistic regression analysis. ResultsMultivariable Logistic regression analysis showed that the risk factors included acute physiology and chronic health evaluation score Ⅱ(APACHEⅡ) (OR=2.581,95%CI1.563-3.598),numbers of multiple organ dysfunction syndrome (MODS)(OR=2.509,95%CI1.580-3.438),numbers of systemic inflconmatory response syndrome (OR=3.636,95%CI2.345-4.928),while serum albumin (OR=0.715,95%CI0.474-956),mean arterial pressure (OR=0.636,95%CI0.407-0.866) and normal early goal-directed therapy (OR=0.478,95%CI0.076-0.879) were the protective factors.ConclusionThe factors such as APACHE Ⅱ score,number of MODS,number of SIRS and serum albumin can be used as predict indexes of death prognosis of septic shock.Bundle treatment might obviously improve the prognosis of severe infection and septic shock.

Key words:Septic shock; Prognosis; Death; Risk factors; Bundle treatment

收稿日期：2014-08-11修回日期：2014-12-03編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.064

中圖分類號：R449

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)15-2859-03