老年慢性阻塞性肺疾病急性加重相關(guān)臨床因素分析

孫春鵬

(保定市第四醫(yī)院內(nèi)科,河北 保定 071000)

老年慢性阻塞性肺疾病急性加重相關(guān)臨床因素分析

孫春鵬

(保定市第四醫(yī)院內(nèi)科,河北 保定 071000)

摘要：目的了解老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重的臨床因素。方法抽取2011年1月至2013年10月保定市第四醫(yī)院216例COPD急性加重為病例組，選取同期住院好轉(zhuǎn)出院3個月以上COPD穩(wěn)定期患者216例作為對照組。均進(jìn)行螺旋CT肺動脈造影和雙下肢靜脈超聲、D-二聚體、肺功能、降鈣素、C反應(yīng)蛋白、體質(zhì)指數(shù)、血脂等臨床指標(biāo)檢測。結(jié)果老年COPD急性加重相關(guān)影響因素有白細(xì)胞(OR=3.601,95%CI 1.739～6.527)、降鈣素原(OR=2.163,95%CI 1.249～5.032)、體質(zhì)指數(shù)(OR=2.962,95%CI 1.504～5.408)、D-二聚體(OR=1.624,95%CI 1.122～4.635)、第1秒用力呼氣量/用力肺活量(OR=1.538,95%CI 1.156～3.851)。結(jié)論感染、體質(zhì)指數(shù)、肺功能降低、中低危肺栓塞因素是COPD急性加重的相關(guān)臨床因素。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；老年；急性加重；肺栓塞；肺功能；體質(zhì)指數(shù)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種世界范圍內(nèi)嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，且逐年加重。目前已成為全球病死率、發(fā)病率逐年上升的唯一病種，急性加重是其死亡的主要原因。COPD急性加重是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常變異范圍，并需要改變藥物治療方案。老年人由于組織細(xì)胞修復(fù)能力弱，免疫力機(jī)制差，易感染，容易使肺組織損傷嚴(yán)重。因此目前需迫切研究COPD發(fā)作的臨床因素，盡早尋找相關(guān)治療及預(yù)防方案，降低住院率及病死率。現(xiàn)將COPD急性加重的臨床因素相關(guān)研究，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料以2011年1月至2013年10月保定市第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科的住院COPD急性加重后入院治療的患者216例，同時選取同期入院治療經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)出院，3個月未在再次住院穩(wěn)定期COPD患者216例作為對照組。病例組中男157例、女59例，年齡65～89歲，平均(69.3±2.6)歲；對照組男159例、女57例，年齡65～76歲，平均(70.1±2.8)歲，兩組間性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有進(jìn)行研究的患者，均填寫知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)中COPD急性加重，是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀(呼吸困難、咳嗽、多痰)惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療的患者[1]。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)病例組：①COPD急性加重呼吸道感染較重，需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室和采用機(jī)械通氣的COPD患者；②入院后24 h內(nèi)未能完成肺動脈CT造影和雙下肢動靜脈超聲檢查的患者；③收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或血壓降低>40 mmHg達(dá)40 min以上;④新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥高危肺栓塞患者。對照組：①支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化等能夠引起氣流受限的其他引起咳嗽、咳痰、發(fā)熱的其他疾病；②排除合并慢性呼吸衰竭、腎衰竭、心力衰竭疾病的患者；③不愿意配合行相關(guān)檢查的患者。

1.4研究方法

1.4.1問卷設(shè)計采用問卷填表式問卷，統(tǒng)一設(shè)計的問卷調(diào)查表，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查的要求，調(diào)查內(nèi)容包括姓別、民族、年齡、職業(yè)、患病病程時間等。

1.4.2相關(guān)臨床檢測24 h內(nèi)行相關(guān)檢測臨床因素：肺功能、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、胸部螺旋CT、雙下肢動靜脈彩色多普勒超聲、心電圖、D-二聚體等；檢測患者各項肺功能指標(biāo)，包括第1秒用力呼氣量、最大呼氣流量與用力肺活量等。

2結(jié)果

2.1與感染因素相關(guān)臨床指標(biāo)病例組在白細(xì)胞≥10×109/L、白細(xì)胞介素≥0.6 ng/L、C反應(yīng)蛋白≥20 mgL、降鈣素原≥0.25 μg/L、體溫≥37.5 ℃、呼吸頻率≥30次/min等指標(biāo)的發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　與感染因素相關(guān)臨床指標(biāo)　[例(%)]

病例組：COPD急性加重患者；對照組：住院好轉(zhuǎn)出院3個月以上COPD穩(wěn)定期患者；COPD：慢性阻塞性肺疾病

2.2肺功能各項相關(guān)指標(biāo)病例組第1秒用力呼氣量<50%、第1秒用力呼氣量/用力肺活量<60%發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組在用力肺活量<2500 mL及最大呼氣流量≥20%發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　肺功能各項相關(guān)指標(biāo)　[例(%)]

病例組：COPD急性發(fā)作患者；對照組：住院好轉(zhuǎn)出院3個月以上COPD穩(wěn)定期患者；COPD：慢性阻塞性肺疾病

2.3體質(zhì)指數(shù)與營養(yǎng)指標(biāo)因素病例組體質(zhì)指數(shù)<20 kg/m2、白蛋白<30 g/L、膽固醇非4.0～6.6 mmol/L、瘦素≥15 μg/L發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　體質(zhì)指數(shù)與營養(yǎng)指標(biāo)因素　[例(%)]

病例組：COPD急性發(fā)作患者；對照組：住院好轉(zhuǎn)出院3個月以上COPD穩(wěn)定期患者；COPD：慢性阻塞性肺疾病

2.4肺栓塞各相關(guān)指標(biāo)病例組咳血與胸痛發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療組D-二聚體≥500 μg/L、內(nèi)皮素1≥5.6 ng/L、胸部螺旋CT陽性、雙下肢靜脈彩色多普勒超聲陽性及血?dú)怅栃园l(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)，心電圖陽性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.5多因素分析白細(xì)胞、降鈣素原、體質(zhì)指數(shù)、D-二聚體、第1秒用力呼氣量/用力肺活量為老年慢性阻塞型肺疾病急性發(fā)作的危險因素。見表5。

表4　肺栓塞各相關(guān)指標(biāo)　[例(%)]

病例組：COPD急性發(fā)作患者；對照組：住院好轉(zhuǎn)出院3個月以上COPD穩(wěn)定期患者；COPD：慢性阻塞性肺疾病

3討論

COPD是一種呼吸系統(tǒng)常見的慢性炎癥性疾病[1]，特點(diǎn)為進(jìn)展緩慢、病程延長、反復(fù)發(fā)作、逐漸加重，發(fā)病率、病死率高，急性加重常導(dǎo)致死亡[2]。每年急性加重1～4次，尤以在老年患者群體中病死率非常高[3]，因此研究COPD急性加重發(fā)病的相關(guān)因素非常重要。

表5　老年慢性阻塞型肺疾病急性發(fā)作

COPD急性加重期與理化刺激的炎癥各種反應(yīng)、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化-抗氧化失衡、氣道痙攣、黏液過度分泌等均有相關(guān)性，而血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸部螺旋CT、降鈣素原均為感染的各項重要指標(biāo)。炎癥開始4～6 h之內(nèi)C反應(yīng)蛋白就開始升高，達(dá)峰值時間為36～50 h，當(dāng)病情得到控制感染刺激被清除后約19 h，C反應(yīng)蛋白逐漸下降至正常水平，下降速度較快。

降鈣素原是重癥患者細(xì)菌感染潛在標(biāo)志物。可衡量感染嚴(yán)重程度，是一種蛋白質(zhì)常無激素活性，由116個氨基酸組成，包括N端殘基、降鈣素、C端降鈣蛋白三部分。為降鈣素的前體分子，正常生理狀態(tài)時人體機(jī)體含量極低或不顯示，在應(yīng)激感染細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子的刺激下指標(biāo)明顯升高，當(dāng)機(jī)體細(xì)菌感染時，降鈣素原水平2 h升高，6～12 h明顯升高，24 h達(dá)高峰，所以常作為感染病情監(jiān)控指標(biāo)之一。降鈣素原參與氣道炎癥反應(yīng)，主要機(jī)制為通過激活中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞的趨化從而達(dá)到促進(jìn)細(xì)胞炎癥反應(yīng)，使細(xì)胞成分中中性粒細(xì)胞有遷移現(xiàn)象，使呼吸道的氧化物和多種酶增加參與氣道炎癥反應(yīng)，引起氣道高反應(yīng)。

研究證實(shí)感染是COPD急性加重的臨床因素[4]，通過研究與感染相關(guān)因素，證明細(xì)菌感染、病毒感染是COPD急性加重的相關(guān)臨床因素，在感染過程中主要是的細(xì)菌感染所占比例為40%～50%，感染后增加了疾病的病死率[5]。所以細(xì)菌感染是引起COPD急性加重的相關(guān)臨床因素。

近年來人們逐漸認(rèn)識到COPD不單是一個以肺部炎癥和結(jié)構(gòu)重建為特征的疾病，美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸協(xié)會在COPD診治指南中指出COPD患者的病理改變不僅局限在肺部，還包括顯著的肺外效應(yīng)[6]，COPD的全身效應(yīng)包括骨骼肌萎縮、體質(zhì)量減輕、營養(yǎng)不良等。

本研究認(rèn)為老年COPD患者營養(yǎng)不良導(dǎo)致急性加重常與以下因素有關(guān)。①能量消耗增加：在老年COPD患者由于炎癥導(dǎo)致氣道阻力增加和胸肺順應(yīng)性、彈性減低，肺泡過度充氣，氣體陷閉，肺氣腫的形成使膈肌收縮率下降，呼吸效率減低，呼吸負(fù)荷加重，增加呼吸功，加重能量消耗，COPD患者每日消耗能量高于正常人10倍左右。②攝入不足：老年患者牙齒脫落、松動，咀嚼、吞咽會對呼吸產(chǎn)生影響，使呼吸困難加重，而呼吸困難能加重活動受限，降低食欲及攝入量。③機(jī)體代謝功能增加：炎性介質(zhì)、感染、缺氧、焦慮等使機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激及高代謝狀態(tài)，顯著增加了能量消耗及尿素氮的排放量。④細(xì)胞因子參與：可能與某些細(xì)胞因子所介導(dǎo)的代謝紊亂有關(guān)。⑤胃腸道消化吸收功能障礙：COPD患者由于長期缺氧、二氧化碳潴留及肺動脈高壓，導(dǎo)致右心功能不全，胃腸道淤血，從而導(dǎo)致消化吸收功能紊亂。

COPD急性加重期時體質(zhì)指數(shù)、血膽固醇、瘦素、白蛋白等指標(biāo)及治療后穩(wěn)定期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，臨床醫(yī)師須關(guān)注給COPD患者設(shè)計合理營養(yǎng)飲食，保證均衡營養(yǎng)提高其生存率。

COPD患者常因慢性缺氧，致血液高黏、高聚、高凝及微血栓形成，慢性充血性心力衰竭患者長期臥床，并發(fā)靜脈血栓栓塞癥、肺血栓栓塞的危險性較高。目前除外感染等相關(guān)危險因素30%的COPD急性加重患者沒有明確病因[7]。對于住院的COPD急性加重患者，尤其是有中重度肺栓塞患病風(fēng)險的患者，確診肺栓塞是很重要的，可進(jìn)行及時的干預(yù)治療。

國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，肺栓塞可能是COPD急性加重的另一個常見臨床因素[8]。對于無發(fā)熱及咳膿性痰的患者經(jīng)抗生素藥物治療后，不見好轉(zhuǎn)，而經(jīng)抗凝治療后病情改善。COPD易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，是肺栓塞的一項獨(dú)立危險因素[9]。國外文獻(xiàn)報道[10-11]，估計有25%呼吸困難的COPD急性加重患者是由潛在的肺栓塞引起。肺栓塞或其他靜脈血栓疾病患者在合并COPD時的病死率常常是未合并COPD者的2倍。COPD急性加重患者存在顯著凝血纖溶功能失衡狀態(tài) 。近期研究證實(shí)，COPD急性加重期患者的病死率為8%，出院后1年的病死率增至23%。Rizkallah等[12]通過系統(tǒng)評價得出結(jié)論，約1/4的COPD急性加重期患者有肺栓塞。近年來，隨著人們對肺栓塞特異性及敏感性較高的檢測手段有D-二聚體、雙下肢動靜脈彩色多普勒超聲、螺旋CT，而且許多臨床評估量表也有較高評價價值，如歐美國家的Wells Geneva量表[13-14]與D-二聚體聯(lián)合診斷，使肺栓塞漏診風(fēng)險明顯降低[12，15]。

在COPD急性加重診斷時必須考慮到肺栓塞，本研究通過動脈血?dú)狻⑿碾妶D、D-二聚體、肺動脈CT造影及雙下肢靜脈超聲等肺栓塞相關(guān)因素的研究進(jìn)一步明確了中低危肺栓塞是COPD急性加重的相關(guān)因素，而對于大面積肺栓塞除外。

綜上所述，感染、肺功能降低、體質(zhì)指數(shù)降低及營養(yǎng)不良、中低危肺栓塞是COPD急性加重的相關(guān)臨床因素。由于本研究樣本量少，且針對精神因素、環(huán)境因素等其他因素未作研究比較，在以后研究中經(jīng)過大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Analysis of Related Clinical Factors of Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Diseases in Elderly PatientsSUNChun-peng.(DepartmentofInternalMedicine,BaodingFourthHospital,Baoding071000,China)

Abstract：ObjectivesTo learn the clinical factors of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(COPD) in elderly patients.MethodsTotal of 216 AECOPD patients were extracted from Baoding Fourth Hospital between Jan.2011 and Oct.2013 were included as case group，another 216 hospitalized patients who were discharged because of improvement during the same period were included as control group.Spiral CT pulmonary angiography and double lower limbs vein ultrasonic,D-dimer,pulmonary function,calcitonin,C reactive protein,the body mass index,blood lipids and other clinical indicators of the two groups were obtained.ResultsAggravating factors of senile acute exacerbation of COPD mainly included white blood cells(OR=3.601,95%CI 1.739-6.527), calcitonin(OR=2.163,95%CI 1.249-5.032),body mass index(OR=2.962,95%CI 1.504-5.408),D-dimer(OR=1.624,95%CI 1.122-4.635),forced expiratory volumein in one second/forced vital capacity(OR=1.538,95%CI 1.156-3.851).ConclusionInfection,body mass index,reduced lung function,middle and low-risk pulmonary embolism are associated with acute exacerbation of COPD.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease； Elderly； Acute exacerbation； Pulmonary embolism; Pulmonary function; Body mass index

收稿日期：2014-11-03修回日期：2015-05-22編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.069

中圖分類號：R563.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)22-4213-04