急性闌尾炎穿孔因素及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

陳性飛 方 勇 倪士杰 王云飛 陳仁發(fā) 張建軍福建省長樂市醫(yī)院普外科，福建長樂 350200

急性闌尾炎穿孔因素及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

陳性飛 方 勇 倪士杰 王云飛 陳仁發(fā) 張建軍
福建省長樂市醫(yī)院普外科，福建長樂 350200

[摘要]目的 探討急性闌尾炎穿孔因素及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。 方法 選取2012年1月～2015年1月537例行闌尾切除術(shù)的患者資料，分為穿孔組及未穿孔組，統(tǒng)計(jì)分析兩組患者性別、年齡、BMI、Charlson合并癥指數(shù)、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CT闌尾橫徑、院前延誤時(shí)間、術(shù)前時(shí)間等。 結(jié)果 穿孔率為23.1%。穿孔組平均年齡、合并癥指數(shù)、CT闌尾橫徑及院前延誤時(shí)間大于未穿孔組（P＜0.05），而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于未穿孔組。兩組患者的性別、BMI、體溫、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及術(shù)前時(shí)間無明顯差異（P＞0.05）。高齡、合并癥指數(shù)的增高、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、闌尾橫徑的增加及院前延誤均是穿孔發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 應(yīng)結(jié)合患者年齡、合并癥、闌尾橫徑及院前延誤判斷病情，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，減少不良事件的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]急性闌尾炎；穿孔；手術(shù)；危險(xiǎn)因素

闌尾炎是最常見的急診腹部手術(shù)指征之一[1]，而闌尾穿孔是預(yù)后不良的主要影響因素。研究發(fā)現(xiàn)[2]41%的患者的入院時(shí)間為于在夜間11點(diǎn)至早上8點(diǎn)，但在該時(shí)間段內(nèi)行手術(shù)治療的患者僅為6%，說明二者之間不同步。如何判斷是否存在穿孔，選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議[3-4]。本研究回顧性分析了537例患者的病例資料，探討急性闌尾炎穿孔因素及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，以期減少穿孔及各種并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2015年1月537例因急性闌尾炎于我院行闌尾切除術(shù)或腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的患者，其中男291例，女246例；平均年齡（38.4±18.1）歲；入院后均立即行靜脈補(bǔ)液及抗生素治療；術(shù)后病理均證實(shí)為急性闌尾炎，伴或不伴有穿孔。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜15歲；（2）非單純的闌尾切除術(shù)，如合并部分盲腸或小腸切除術(shù)；（3）CT檢查資料。

1.2 分組及觀察指標(biāo)

根據(jù)病理結(jié)果提示有無穿孔，將537例患者分為兩組，其中穿孔組124例，未穿孔組413例。記錄兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（Body-Mass Index，BMI）、Charlson合并癥指數(shù)[5]（包括心腦血管疾病、肺部疾病、糖尿病、血液病、結(jié)締組織病、慢性腎臟疾病等）、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（術(shù)前最后一次檢查結(jié)果）、CT闌尾橫徑、院前延誤時(shí)間（發(fā)病至就診時(shí)間）、術(shù)前時(shí)間（入院至手術(shù)開始）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

本研究中穿孔率為23.1%。穿孔組平均年齡大于未穿孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在性別及BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較結(jié)果

2.2 臨床資料比較

穿孔組的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于穿孔組，而合并癥指數(shù)、CT闌尾橫徑及院前延誤時(shí)間均高于穿孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間的體溫、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者臨床資料比較

2.3 穿孔的多因素Logistic回歸分析

穿孔組多因素Logistic回歸分析顯示，高齡、合并癥指數(shù)的增高、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、闌尾橫徑的增加及院前延誤均是穿孔發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3　穿孔的多因素Logistic回歸分析

3 討論

闌尾炎的始動(dòng)因素是糞石或增生的淋巴結(jié)導(dǎo)致的管腔堵塞。管腔內(nèi)壓力的增高促進(jìn)細(xì)菌的繁殖及黏液的分泌，造成腸腔的擴(kuò)張及腸壁壓力的增高，最終引起血供及淋巴回流的障礙。這些不良事件促進(jìn)了炎癥的發(fā)展，直至出現(xiàn)壞疽、穿孔[6]。急性闌尾炎手術(shù)時(shí)間的選擇仍有爭(zhēng)議。相關(guān)研究[7]等認(rèn)為病程長短與病情輕重、并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，因此早期手術(shù)應(yīng)作為治療的金標(biāo)準(zhǔn)。而相關(guān)研究[8]等認(rèn)為病情輕重與院前延誤有關(guān)，而與院內(nèi)延誤無明顯關(guān)系，因此入院后立即手術(shù)對(duì)預(yù)后的影響小。

本研究中穿孔率為23.1%，與文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道的17%～32%相符。由于糞便等腸內(nèi)容物的刺激，腹腔滲出液、膿液多，炎癥反應(yīng)重，穿孔患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未穿孔者。常見并發(fā)癥包括切口感染、殘余膿腫、糞瘺、粘連性腸梗阻等，延長了抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間，給預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)造成不良影響。本研究發(fā)現(xiàn)，穿孔組的院前延誤時(shí)間較未穿孔組長，而術(shù)前時(shí)間的長短對(duì)穿孔的發(fā)生無明顯影響，表明大部分穿孔發(fā)生在院外而非院內(nèi)。因此，本研究認(rèn)為合并穿孔者因早期手術(shù)，反之可延遲手術(shù)，病程長短不應(yīng)作為唯一判斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常根據(jù)CT及超聲的間接征象判斷是否穿孔，包括腔外積氣和結(jié)石、闌尾周圍膿腫、腹腔積液等[10]，但研究[11]發(fā)現(xiàn)，CT診斷穿孔的敏感性僅為62%，特異性為81%。這意味著有相當(dāng)一部分需立即手術(shù)治療的患者因CT的漏診而推遲手術(shù)，因此如何辨別出漏診的穿孔顯得尤為重要。

研究結(jié)果顯示，穿孔組的年齡及合并癥指數(shù)大于未穿孔組，這可能是由于老年人或合并多種疾病患者的機(jī)體發(fā)生退行性改變，闌尾黏膜薄、脂肪浸潤、組織纖維化、闌尾動(dòng)脈粥樣硬化，炎癥時(shí)易形成血栓、缺血，穿孔率高[12]。分析CT結(jié)果發(fā)現(xiàn)，穿孔組的闌尾橫徑高于穿孔組。闌尾腔內(nèi)壓力隨著炎癥加重而增高，因此闌尾的橫徑增粗，這是診斷闌尾炎的重要依據(jù)之一。穿孔可發(fā)生在尖端、中段或根部，腸壁壞死，糞石等腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引起闌尾周圍膿腫、蜂窩織炎、腔外積氣及結(jié)石等，這也是CT鑒別穿孔的依據(jù)。部分患者穿孔時(shí)間短、穿孔小、腹腔污染較輕，CT征象不明顯，常導(dǎo)致漏診[13]。但此時(shí)腸壁及周圍組織炎癥加劇，水腫更嚴(yán)重，橫徑較未穿孔粗，一般認(rèn)為最佳截?cái)帱c(diǎn)為8mm。

中性粒計(jì)數(shù)、分類及體溫的變化是判斷闌尾炎診斷合理性的重要指標(biāo)，但變化無疾病特異性[14]。某些發(fā)生壞疽、穿孔及周圍膿腫的闌尾炎的NC計(jì)數(shù)不會(huì)升高，甚至出現(xiàn)降低。本研究中兩組患者中性粒細(xì)胞的計(jì)數(shù)及體溫間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以文獻(xiàn)報(bào)道一致。但急性炎癥患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也會(huì)降低[15]，本研究中穿孔組的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于未穿孔組，這可能是由于細(xì)菌毒素、細(xì)胞因子及其他炎癥介質(zhì)滯留于病變腸壁，促進(jìn)腸道從外周血募集大量淋巴細(xì)胞造成的[16-17]。

多因素回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡、高合并癥指數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、橫徑增大及院前延誤時(shí)間延長均為穿孔的危險(xiǎn)因素。因此本研究建議，當(dāng)CT未提示穿孔時(shí)，若患者存在上述危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡早手術(shù)治療，以減少漏診穿孔帶來的不必要損失。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 范永省，馬洪波，李肖甫，等.急性闌尾炎的超聲診斷[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2013，40（6）：122-123.

[2] 王榮成.外科急腹癥病因構(gòu)成及臨床特點(diǎn)分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011， 20（22）：2782.

[3] Taylor M，Emil S，Nguyen N，et al.Emergent vs urgent appendectomy in children： a study of outcomes[J].Journal Pe of diatric Surgery，2005，40（12）：1912-1915.

[4] 肖慶，漆偉，康明偉，等.急性闌尾炎手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后分析[J].醫(yī)學(xué)爭(zhēng)鳴，2007，28（23）：2131.

[5] Charlson ME，Pompei P，Ales KL，et al.A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies：development and validation[J].Journal of Chronic Diseases，1987，40（5）：373-383.

[6] 金先慶，李曉慶，周德凱，等.小兒闌尾炎早期診斷的臨床研究—30年10256例小兒闌尾炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].臨床小兒外科雜志，2013，12（4）：259-262.

[7] 柏志斌，湯文浩，陳衛(wèi)東，等.術(shù)前延遲時(shí)間對(duì)急性闌尾炎臨床經(jīng)過的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010（18）：2809-2812.

[8] 李劍，張學(xué)軍，程利民，等.延遲闌尾切除時(shí)間對(duì)急性闌尾炎病情的影響[J].臨床外科雜志，2009，17（2）：109-110.

[9] 蔡元坤，趙加應(yīng)，劉俊鈞，等.闌尾炎延遲手術(shù)與其病理分型及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系[J].中華胃腸外科雜志，2000，3（3）：166-168.

[10] 姜召福，孫國祖，蘇萬芬，等.闌尾周圍膿腫的CT表現(xiàn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2014，12（4）：398-400.

[11] Fraser JD，Aguayo P，Sharp SW，et al.Accuracy of computed tomography in predicting appendiceal perforation[J].Journal of Pediatric Surgery，2010，45（1）：231-235.

[12] 劉培祥，常立萍，汪興發(fā).急性闌尾炎合并闌尾穿孔16例分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（32）：5797-5798.

[13] 黨星波，杜工亮，管來順，等.腹腔鏡技術(shù)在腹部外科急癥診治中的應(yīng)用及進(jìn)展[J].臨床誤診誤治，2014，27（12）：112-116.

[14] Goulart RN，Silvério GS，Moreira MB，et al.Main findings in laboratory tests diagnosis of acute appendicitis：a prospective evaluation[J].Arquivos brasileiros de cirurgia digestiva：ABCD=Brazilian archives of digestive surgery，2012，25（2）：88-90.

[15] 張培培，顏偉，曾智，等.急性闌尾炎患者白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)診斷價(jià)值及驗(yàn)證[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，35 （2）：306-308.

[16] Jahangiri M，Wyllie JH.Peripheral blood lymphopenia in gangrenous appendicitis[J].Bmj，1990，301（6745）：215.

[17] 劉學(xué)軍，檀碧波，韓杰，等.免疫抑制酸性蛋白與中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值及血清C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)對(duì)急性闌尾炎診斷的意義[J].河北醫(yī)藥，2008，30（11）：1660-1661.

Factors of acute appendicitis perforation and the choice of operation time

CHEN Xingfei FANG Yong NI Shijie WANG Yunfei CHEN Renfa ZHANG Jianjun
Department of General Surgery,Changle Hospital of Fujian Province,Changle 350200,China

[Abstract]Objective To explore the factors of acute appendicitis perforation and the choice of operation time. Methods The data of 537 patients underwent appendectomy between January 2013 and January 2015 were selected and divided into perforation group and no perforation group.The age,gender,BMI,Charlson index,NC,TLC,appendiceal diameter measured by CT,out-of-hospital delay and time-to-incision in two groups,were analyzed statistically. Results Perforation rate was 23.1%.The age,Charlson index,appendiceal diameter and out-of-hospital delay of perforation group were higher or longer than unperforation group(P＜0.05),and TLC of perforation was lower than that of unperforation group(P＜0.05).There are no difference in gender,BMI,temperature,NC and time-to-incision between tow groups.Advanced age,high Charlson index score,lower TLC,increased diameter and out-of-hospital delay were risk factors of appendiceal perforation. Conclusion Age,comorbidity,appendiceal diameter and out-of-hospital delay should be considerated for choose the optimal time to appendectomy.

[Key words]Acute appendicitis;Perforation;Operation;Risk factors

收稿日期：（2015-07-31）

[中圖分類號(hào)]R656.8

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2015）20-139-03