不同濃度高滲鹽水治療高血壓腦出血的臨床效果研究

?

不同濃度高滲鹽水治療高血壓腦出血的臨床效果研究

作者單位:066300 河北 撫寧，河北省撫寧縣人民醫院神經外科(董玉貴，趙立斌)，CT室(謝鐵鋼)，麻醉科(孫勝)，外一科(李宏波)；河北省撫寧縣婦幼保健院麻醉科(周學偉)

董玉貴，趙立斌，周學偉，謝鐵鋼，孫勝，李宏波

[摘要]目的研究不同濃度高滲鹽水治療高血壓腦出血的臨床療效及治療安全性。方法將276例高血壓腦出血患者隨機分為3組，采用靜脈輸入方法給予患者高滲鹽水治療。A組給予總量為100 ml，濃度為7.5%的鹽水治療，輸液時間30 min；B組給予總量為50 ml，濃度為15.5%的鹽水治療，輸液時間20 min；C組給予總量為30 ml，濃度為23.5%的鹽水治療，輸液時間10 min。用藥前至用藥6 h持續監測患者顱內壓、平均動脈壓、中心靜脈壓、腦灌注壓及滲透壓；治療7 d后測試患者的神經功能缺損評分。結果治療后3組的顱內壓力均顯著降低(P<0.01)，而C組的顱內壓力降速最快，在0.5 h時便可達到最低，且可降低到1.6 kPa，顯著低于A、B兩組的2.2 kPa和1.9 kPa(P<0.01)。其降壓效果持續時間長達4 h，且治療7 d后神經功能缺損評分最低，僅為(13.97±3.41)分，顯著低于A、B兩組(P<0.01)。3組血漿滲透壓均無顯著變化，且未見其他明顯不良反應。結論給予高血壓腦出血患者30 ml、濃度為23.5%的鹽水，可有效降低其顱內壓力，作用迅速，降壓時間長，治療效果好，安全性高。

[關鍵詞]高滲鹽水； 高血壓腦出血； 顱內壓力； 安全性

高血壓腦出血屬于急性腦血管病的一種，具有高致死和致殘率，治療高血壓腦出血的關鍵措施是有效降低患者顱內高壓。使用脫水劑進行治療快速、有效，因此是常用治療方法。甘露醇是臨床上運用最廣的脫水劑，然而長期大量使用甘露醇易導致患者出現腎功能障礙[1]。高滲鹽水作為新型的脫水劑正受到人們越來越多的關注和運用，然而尚無研究對高滲鹽水的具體濃度對療效的影響進行分析[2-3]。本研究擬探討已有的數種高滲鹽水的最佳治療濃度。

1資料與方法

1.1病例資料選取2011年3月～2014年3月在我院治療的276例高血壓腦出血患者(<30 ml)，其中男性203例，女性73例，年齡(63.5±11.3)歲。根據CT檢查結果確定腦出血量，其中出血量<15 ml患者123例，出血量15~30 ml患者153例。將患者按病歷號隨機分為3組，并取得患者或家屬知情同意。3組基本資料比較無統計學差異(表1)。

表1　3組基本資料比較

1.2治療方法3組均給予調整水電解質平衡、預防應激性潰瘍和感染、控制血壓、營養支持以及對癥常規處理。在此基礎上，均給予靜脈滴注高滲氯化鈉溶液，10~30 min滴注完畢。A組給予靜脈注射7.5%氯化鈉溶液100 ml，出血量<15 ml患者1次/d，出血量15~30 ml患者2次/d；B組給予靜脈注射15.5%氯化鈉溶液50 ml，出血量<15 ml患者1次/d，出血量15~30 ml患者2次/d；C組給予靜脈注射23.5%氯化鈉溶液30 ml，出血量<15 ml患者1次/d，出血量15~30 ml患者2次/d。

1.3檢測指標于用藥前及用藥后0.5、1、2、4、6 h，分別測定患者顱內壓力(ICP)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)以及血液電解質等指標。計算腦灌注壓(CPP)，CPP=MAP-ICP。記錄ICP降至最低點所需時間及當時MAP、CVP，以及ICP回升到用藥前水平時間。采用全國第四屆腦血管病學術會議1995年頒布的腦卒中患者評分標準，評價患者治療前和治療7 d后的神經功能缺損評分。

2結果

2.13組用藥前后各時段ICP、MAP、CPP、CVP變化用藥前3組ICP、MAP、CPP、CVP水平無統計學差異；用藥后3組的ICP水平均顯著性降低，其中C組ICP下降幅度最大，可降低顱內壓力2.5 kPa，且下降速度最快，在30 min時顱內壓力便可降到最低。而A、B兩組需在用藥后1 h方可降至顱內壓力最低點，且降幅僅為2.0 kPa和2.1 kPa，顯著低于C組(P<0.01)。患者的MAP變化也反映了這種治療效果差異，C組用藥后的MAP變化最為顯著，顯示其治療效果最有效和及時。而在降壓效果持續方面，B、C兩組效果優于A組，在4 h時B、C兩組顱內壓力仍顯著低于治療前。而A組僅能維持2 h。而3組患者的CPP、CVP均無顯著變化(P>0.05)。因此認為，使用23.5%的鹽水在降低患者顱內壓力方面，作用效果最強、見效時間最短、持續時間最長，因此效果最佳。見表2。

2.23組神經功能缺損改善程度比較治療7 d后，3組的神經功能缺損程度均得到顯著的緩解，證明高滲鹽水治療高血壓腦出血具有良好的治療效果。而對不同濃度高滲鹽水的效果比較發現，C組的治療效果顯著高于A、B兩組(P<0.01，表3)。

2.3不良反應3組治療第1、3、7 d時，Na+、Cl-及滲透壓輕度升高，但無統計學差異(P>0.05)。均未出現脫水癥狀，其結果見表4。

表2　3組用藥前及用藥后各時段ICP、MAP、CPP、CVP水平變化

注：與本組用藥前比較，①P<0.05，②P<0.01；與同時間C組比較，③P<0.05，④P<0.01

表3　3組神功功能缺損程度評分

注：與本組治療前比較，①P<0.01；與同時間A、B組比較，②P<0.01

表4　3組患者血漿離子濃度比較(mmol/L)

3討論

腦水腫是一種最常見的神經內科直接致死病癥，控制腦水腫的病情發展在原發病的治療中有著舉足輕重的地位[4]。因此，對腦水腫的控制是治療腦出血相關疾病的必要手段，而降低顱內壓力是治療腦水腫的重要方法之一[5]。使用脫水劑降低顱內壓是臨床上使用最為廣泛的方法。目前，臨床上主要運用的脫水劑是甘露醇，但甘露醇的大量使用會帶給患者諸如反跳現象、心功能不全以及潛在腎毒性等不良反應。作為一種無嚴重不良反應的脫水劑，高滲鹽水近年來倍受關注[6]。大量的研究表明，高滲鹽水可以顯著降低人體和實驗動物的顱內壓，增加腦灌注壓[7-8]。然而，對已有報道進行對比研究發現，報道中使用的高滲鹽水濃度具有較大差異[9-10]。因此，本研究設計了3個高滲鹽水濃度，并考察了其對顱內壓力、腦灌注壓、神經功能恢復以及不良反應等方面的差異。

研究顯示，不同濃度的高滲鹽水對顱內壓力的控制能力也存在顯著差異。對治療前后不同時段的ICP進行對比發現，使用濃度為23.5%的鹽水進行治療效果最為明顯，其見效時間最短，在30 min內便可將顱內壓力降低至1.6 kPa，而7.5%和15.5%的高滲鹽水則需要1 h才能將顱內壓力分別降至2.2、1.9 kPa。且在顱內壓力的維持方面，23.5%的高滲鹽水治療方案也顯示了其卓越的顱內壓控制能力，在用藥后4 h其顱內壓力仍顯著低于治療前，而這一持續時間遠遠高于已報道的甘露醇的維持水平和降壓幅度[11]。

本研究還發現，高滲鹽水可降低MAP但對CPP無影響，治療后與治療前3組的CPP均無顯著性變化，這一結果與Suarez等[12]的研究結果相悖，其原因可能與疾病癥狀不同有關。在對患者神經功能缺損評價中發現，使用23.5%濃度的高滲鹽水治療7 d 后，神經功能恢復最好，與另外兩組相比具有統計學差異(P<0.01)，這與之前的降低顱內壓數據相符，進一步證明了其良好的治療效果。

在本研究中，不同濃度的高滲鹽水治療均未對患者的血漿滲透壓產生影響，雖然患者體內的Na+和Cl-濃度在治療后出現了小幅波動，但均無統計學差異。因此可以認為，使用23.5%的高滲鹽水治療高血壓腦出血具有良好的治療效果，相比于7.5%和15.5%的高滲鹽水治療，其見效時間短，降壓效果更明顯，持續時間更長，對患者神經功能損傷恢復效果最好，無明顯不良反應，是一種安全有效的治療方案。

【參考文獻】

[1]Keller DL,Anderson CS,Heeley E,et al.Blood-pressure lowering in acute intracerebral hemorrhage[J].The New England Journal of Medicine,2013,369(13):1273.

[2]Kamel H,Navi BB,Nakagawa K,et al.Hypertonic saline versus mannitol for the treatment of elevated intracranial pressure:a meta-analysis of randomized clinical trials[J].Critical Care Medicine,2011,39(3):554-559.

[3]李榮國,王劍,王小鷗,等.7.5%高滲鹽水治療重型顱腦外傷后腦水腫療效觀察[J].中南醫學科學雜志,2012,40(5):487-489.

[4]張施遠,蔣永明,榮薇.高血壓腦出血術后再出血相關危險因素分析[J].西部醫學,2012,23(12):2349-2351.

[5]陳犇,曾令春,皮英,等.高血壓腦出血的手術治療效果分析[J].西部醫學,2010,22(8):1446-1447.

[6]邵劉佳子,王保國.高滲鹽水在神經外科中的應用研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2012,33(9):634-637.

[7]Paredes-Andrade E,Solid CA,Rockswold SB,et al.Hypertonic saline reduces intracranial hypertension in the presence of high serum and cerebrospinal fluid osmolalities[J].Neurocritical Care,2012,17(2):204-210.

[8]Surani S,Lockwood G,Macias MY,et al.Hypertonic saline in elevated intracranial pressure past,present,and future[J].Journal of Intensive Care Medicine,2013,41(9):149-151.

[9]劉萬寶,劉劍,喬著意,等.高滲鹽水搶救顱腦損傷所致急性顱內高壓的臨床研究[J].中國急救醫學,2011,31(9):777-780.

[10]秦文波.7.5%高滲鹽水用于高血壓腦出血初期救治的療效觀察[J].醫藥前沿,2012,2(1):207-208.

[11]Diringer MN,Scalfani MT,Zazulia AR,et al.Effect of mannitol on cerebral blood volume in patients with head injury[J].Neurosurgery,2012,70(5):1215.

[12]Suarez JI,Qureshi AI,Bhardwaj A,et al.Treatment of refractory intracranial hypertension with 23.4% saline[J].Critical Care Medicine,1998,26(6):1118-1122.

Study on clinical effects of hypertonic saline of different concentrations on hypertensive cerebral hemorrhage

Dong Yugui1,Zhao Libin1,Zhou Xuewei5,Xie Tiegang2,Sun Sheng3,Li Hongbo41.Department of Neurosurgery,People's Hospital of Funing County,2.CT Room,People's Hospital of Funing County,3.Department of Anesthesiology,People's Hospital of Funing County,4.Section 1 of Surgical Department,People's Hospital of Funing County;5.Department of Anesthesiology,Maternity and Child Care Hospital of Funing County,Funing,Hebei,066300,China

[Abstract]ObjectiveTo study the clinical effects and safety of hypertonic saline of different concentrations on hypertensive cerebral hemorrhage.MethodsTotal 276 patients suffering from hypertensive cerebral hemorrhage were selected and divided randomly into three groups.Intravenous hypertonic saline of different concentrations was administered in all groups.Group A was administered with 100 ml(in total)of 7.5%-concentrated saline in 30 minutes;group B was administered with 45 ml of 15.5%-concentrated saline for 20 minutes;group C was administered with 30 ml of 23.5%-concentrated saline for 10 minutes.The intracranial pressure,mean arterial blood pressure,central venous pressure,cerebral perfusion pressure and osmotic pressure of the patients were continually monitored before the administration and within six hours after the administration,and neural functional impairments of the patients were measured and scored after 7-day treatment.ResultsThe intracranial pressures in all three groups were brought down significantly(P<0.01),but that in group C was brought down the fastest to the lowest level just at the time of 30 minutes after the administration,and could be brought down to 1.6 kPa,which was evidently lower than those in group A of 2.2 kPa and B of 1.9 kPa(P<0.01).Group C got the depressurization effect lasting for 4 hours and the neural functional impairment scoring was the lowest,i.e.13.97±3.41,evidently lower than group A and B(P<0.01).The plasma osmotic pressures of all three groups had no significant changes and had no other obvious adverse reactions.ConclusionFor the patients suffering from hypertensive cerebral hemorrhage,30 ml of 23.5%-concentrated saline can effectively bring down the intracranial pressure and can achieve fast results,long depressurization time,and good curative effect and high safety.

[Key words]hypertonic saline;hypertensive cerebral hemorrhage;intracranial pressure;safety

(收稿日期:2014-03-25)

文章編號1004-0188(2015)01-0012-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.005

中圖分類號R 743.34

文獻標識碼A

基金項目:河北省科委科技攻關項目(00268309D)