Ⅰa1～Ⅰb1期子宮頸癌患者行不同方式的宮頸廣泛性切除術后安全性和生命質量

Ⅰa1～Ⅰb1期子宮頸癌患者行不同方式的宮頸廣泛性切除術后安全性和生命質量

丁曉

(山東大學齊魯醫院, 山東 青島, 266035)

關鍵詞:宮頸廣泛性切除術; 子宮頸癌; 安全性; 生命質量; 危險因素

近年來宮頸癌發病率呈上升趨勢及年輕化趨勢，對于年輕且具有生育意愿的患者，保留其生育功能對提高患者生命質量具有重要的意義[1]。傳統治療方法如子宮全切除手術及放療會導致患者喪失生育功能。隨著腹腔鏡技術的發展，保留年輕婦科腫瘤患者生育功能的手術理念逐漸被接受，且手術方式日益完善及多樣化發展[2-3]。廣泛性子宮切除術聯盆腔淋巴結切除術因其能保留具有生育意愿患者生育功能，近年逐漸被應用在Ⅰa1～Ⅰb1期子宮頸癌患者治療中，并取得一定的成效[4]。本研究探討不同方式宮頸廣泛性切除術對早期宮頸癌患者安全性及生命質量的影響，并對影響患者預后的危險因素進行分析，為日后推廣應用陰式RT+腹腔鏡盆腔淋巴結切除術治療宮頸癌提供依據，現報告如下。

1資料及方法

1.1　臨床資料

選取2010年1月—2014年12月在本院腫瘤科接受RT手術的72例Ⅰa1～Ⅰb1期子宮頸癌患者為研究對象，納入標準: ① 均具有生育意愿的年輕患者(年齡<45歲); ② 腫瘤直徑≤5 cm; ③ 為早期子宮頸癌，包括Ⅰa1、Ⅰa2、Ⅰb1期; ④ 病理類型為鱗癌、腺癌; ⑤ 經陰道經檢查排除宮頸口上方腫瘤浸潤; ⑥ 經CT或MRI檢查證實為無盆腔淋巴結或遠處轉移; ⑦ 所有患者均簽署知情同意書。排除標準: ① 自身因素所致的不孕癥; ② 腹腔膜后淋巴結轉移; ③ 宮頸深層肌浸潤; ④ 肝腎功能不全; ⑤ 患有外科禁忌證的患者。根據手術方式將患者分為腹式RT+盆腔淋巴結切除術組(RAT組)38例及陰式RT+腹腔鏡盆腔淋巴結切除術組(RVT組)34例，2組患者年齡、腫瘤直徑、臨床分期、病理類型無顯著差異(P>0.05), 具有可比性，見表1。

1.2　方法

RVT組：患者于全麻后取膀胱截石位，先在腹腔鏡下行盆腔淋巴結清掃術，切除淋巴結后快速送檢并確定是否出現淋巴結轉移，對于無淋巴結轉移者方能進行手術。患者在保留卵巢的同事行結腸旁溝卵巢移位術，游離子宮膀胱輸尿管，并分離直腸側臥至骶前，充分暴露膀胱頸后切斷膀胱宮頸韌帶，將子宮動脈下行支及輸尿管膝部充分暴露，在子宮動脈下行支處水平切斷宮頸及主韌帶。將切下的宮頸組織冷凍送至病理檢測，對于切緣陽性患者進行切除，而對于切緣提示陰性的患者則行手術縫合，術后在宮腔留置導尿管預防宮頸粘連。

表1　2組宮頸癌患者術前一般情況對比

RAT組：行腹腔常規性盆腔淋巴切除術，并將淋巴結送至病理檢測確認無淋巴轉移。游離輸尿管至隧道口，將直腸側臥分離至骶前，游離膀胱宮頸間隙至宮頸外口出，充分暴露子宮動脈，并在子宮動脈下方打通輸尿管，充分暴露膀胱頸后切除并縫扎，同時將膀胱分離至宮頸外口3 cm處，在距宮旁3 cm處切斷子宮主韌帶，在距宮頸3 cm處切斷宮骶韌帶，在宮狹部下方5 cm處切斷宮頸,并將病理組織冷凍切除，對于殘端8 mm范圍內未見腫瘤侵犯這可采用常規宮頸環扎術，并在宮腔內留置導尿管防止宮頸粘連。2組患者術畢后采用環扎補片包埋，避免將宮頸陰道兩端切斷，并將子宮復舊成形。

1.3　觀察指標

手術情況：手術時間、術中出血量、淋巴結切除數目、陰道及宮頸韌帶切除長度、術后排氣時間、并發癥發生情況、平均住院時間。術后6個月采用歐洲癌癥研究與治療組織研發的生命質量量表(EORTC2C30)[5]對宮頸癌患者術后生命質量進行評價。量表由3部分組成，分別為功能子量表(包括軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能、認知功能)，癥狀量表(包括食欲下降、氣促、失眠、惡心嘔吐、疲憊、腹瀉)及總體生命質量。功能量表、癥狀子量表均采用4級評分，分別為1～4分，總生命質量評分為功能量表與癥狀量表評分之和。

1.4　隨訪情況

對2組患者術后隨訪12～24個月，平均隨訪時間為(18.5±2.2)個月，觀察2組患者術后妊娠率及復發率情況。

1.5　統計學方法

采用SPSS 17.0數據軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，2組均數比較采用t檢驗，計數資料以率表示, 2組計數資料比較采用χ2檢驗，影響宮頸癌患者預后的危險因素采用Cox風險模型進行分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1　2組患者手術情況及并發癥對比

RAT組陰道切除長度、宮頸旁組織切除寬度、術中出血量大于RVT組(P<0.05), 而2組手術時間、術中出血量、淋巴結切除數、術后引流時間、術后住院時間、并發癥發生率無顯著差異(P>0.05), 見表2。

表2　2組患者手術情況及并發癥對比

與RAT組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.2　2組患者術后生育情況對比

RVT組患者術后共有12例妊娠，總妊娠率為37.50%; RAT患者術后共有11例妊娠，總妊娠率為28.94%, 2組患者術后生育情況對比無顯著差異(χ2=0.332,P=0.564)。

2.3　2組患者預后情況及影響患者預后的Cox分析模型分析

RVT組患者術后死亡2例，復發5例，RAT組死亡2例，復發5例，經Cox風險模型分析，腫瘤直徑、脈管浸潤是影響宮頸癌患者預后的獨立危險因素，見表3。

3討論

宮頸廣泛性切除手術在治療早期宮頸癌的同時能有效保留患者生育功能，但由于其在中國開展時間不長，因此對其優缺點進行分析，對改善患者預后及提高患者生存質量具有重要的意義[5]。目前，宮頸廣泛性切除術分為腹式宮頸廣泛性切除手術+盆腔淋巴結切除術組(RAT組)及陰式RT腹腔鏡盆腔淋巴結切除術組(RVT組)，RVT與RAT相比，其對術者要求較高，需要術者具備良好的腹腔鏡技術及陰式手術基礎，且宮旁組織切除容易受到陰道生理解剖結構的影響，難以對扭曲、陰道狹窄及腫瘤較大的患者完成手術[6]。而RAT手術在手術步驟、解剖結構、切除范圍上能更好地切除宮旁組織。韋奇秀等[7]對15例RAT及28例RVT手術患者切除范圍進行對比，結果顯示RVT組宮旁組織寬度高于RVT切除組(P<0.05)。本研究結果也表明，RVT組對宮旁組織寬度、陰道長度均大于RVT組，從而提示RAT適應證較RVT更廣泛，更加適合直徑較大的腫瘤。此外，RVT組患者術后出血量低于RAT組，這提示RVT術能有效降低手術對宮頸組織的損傷，體現了微創手術的特點，更好地保留患者生育功能。

表3　2組患者預后情況及影響患者預后的Cox分析模型分析

目前不少文獻[8-9]表明, RT術后生育情況是令人滿意的。Yoon等[10]進行大樣本研究發現， 621例RVT患術后妊娠率為30%(186/621)，而221例RAT患者中妊娠率為14.9%(35/221)，這提示RAT術妊娠率低于RVT術。本研究中，盡管2組患者術后妊娠率無顯著差異，但RVT組妊娠率略高于RAT組。分析原因主要是RAT患者子宮切除組織大于RVT術，宮頸殘留較RVT短，因此患者術后宮頸黏液少，容易發生上行性感染導致生殖道感染，影響妊娠率。此外，RAT切除范圍廣泛，術后可能導致子宮周圍機械支持力不足，從而導致受精卵不能在子宮著床，影響妊娠率[11]。也有學者[12]認為RAT切斷子宮動脈后,可影響子宮血供，從而影響受精卵發育成胚胎，因此降低了RAT術后妊娠率。

既往研究[12]指出，腫瘤直徑≥2 cm為患者術后復發的高危因素。本研究經Cox風險模型分析顯示，腫瘤直徑、脈管浸潤是影響宮頸癌患者預后的獨立危險因素，而與患者年齡、臨床分期、手術方式、病理類型無關系，這提示對于腫瘤直徑大、脈管浸潤程度深的患者應慎重選擇宮頸廣泛性切除手術。另外，本研究中有3例復發患者除受腫瘤直徑影響外，還受社會因素及經濟因素影響，因此術后應對腫瘤患者加強隨訪，提高患者治療依從性，以降低患者復發率。

綜上所述，在嚴格掌握適應證的情況下，RT手術已經成為具有保留生育功能的早期宮頸癌患者主要治療手段之一。手術方法的選擇應充分考慮患者生育意愿、腫瘤直徑、脈管浸潤程度，從而實行個體化診療方案，提高患者治療安全性的同時提高患者生命質量。

參考文獻

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收稿日期:2015-01-16

中圖分類號:R 737.33

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)15-184-03

DOI:10.7619/jcmp.201515064